马云骨伤科疾病治疗经验 (1).pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61242者的病症。4验案举隅患者，女，62岁。2021年3月10日初诊。半年前无明显诱因双下肢出现散在红斑、丘疹、丘疱疹，自觉瘙痒，搔抓后可见糜烂、渗液、抓痕和血痂，自诉皮损遇热加重。自行外用激素软膏后皮损可好转，但仍反复发作。5天前因外受风邪，加之饮食不慎，上述皮损反复加重，遂来就诊。患者自诉稍怕冷，汗出较多，口干，无口苦口臭，纳食欠佳，时有脘腹胀满，大便日行12次，便粘，眠差。无恶寒发热，小便可，舌稍红，苔淡黄腻，脉滑小数。皮肤科查体：双大小腿可见泛发的粟粒至黄豆大小的红斑、丘疹、丘疱疹，部分融合成片，部分可见糜烂、渗液、抓痕和血痂。西医诊断为急性湿疹。中医诊断为湿疮（湿重于热，湿滞互结，外感风邪证）。治法为利湿清热，行气导滞，祛风止痒。方用萆薢渗湿汤加减。药用萆薢15g，薏苡仁30g，黄柏12g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻15g，滑石15g（包煎），陈皮10g，厚朴15g，苍术10g，防风10g，白鲜皮15g，莱菔子15g，生地10g，甘草5g。水煎，共10剂，分3次服。另用马齿苋30g，黄芩15g，甘草10g，煎煮取汁行局部湿敷，每日1剂，分2次外用，每次20min。二诊，瘙痒较前减轻，皮损处红斑稍变淡，渗出减少，部分皮损处见稍干燥和结痂，仍口干，稍怕冷，汗出，大便不成形，脘腹胀满和纳食稍改善，舌质淡红，苔白腻，脉小濡滑。治以健脾除湿、和营祛风，方以除湿胃苓汤加减：苍术10g，陈皮10g，厚朴15g，猪苓10g，茯苓15g，泽泻15g，白术12g，桂枝5g，防风10g，怀牛膝15g，薏仁20g，白鲜皮15g，黄柏10g，生地10g，甘草5g。水煎，共10剂，分3次服。外用青鹏软膏，每日2次。三诊，皮损进一步好转，口干、汗出减轻，腹胀便溏改善，时疲倦，舌质淡红苔薄腻，脉濡滑。继续予以健脾除湿，以参苓白术散加减治疗，服用1个月症状改善，皮损消退，随访半年皮损稳定无反复。按：患者病程较长，反复发作，此次因感受风邪，加之饮食不节诱发加重，结合皮损为红斑、丘疱疹、糜烂、渗出伴瘙痒，伴腹胀、便粘、纳食欠佳，舌稍红、苔淡黄腻，脉滑小数，辨证为湿重于热，湿滞互结，外感风邪证，予以萆薢渗湿汤清热除湿，临床常用本方治疗湿重于热的疾患，方中萆薢、茯苓、泽泻、薏苡仁、滑石健脾渗湿泄热，陈皮、苍术、厚朴燥湿运脾、行气和胃，防风祛风胜湿，黄柏、白鲜皮清热燥湿、祛风止痒，牡丹皮、生地清热凉血养阴，防利湿伤阴，莱菔子消食行气，甘草清热解毒、调和诸药。本方运用宣上、畅中、利下的治法给湿邪以出路，并注重阴液的固护。结合马齿苋、黄芩、甘草煎煮的湿敷剂，予以局部清热燥湿、解毒止痒，共奏良效。二诊皮损明显改善，但患者仍稍怕冷、汗出、口干、舌质淡红苔白腻，脉小濡滑，予以五苓散、薏仁利水渗湿，温阳化气，健运脾胃以调节体内水液输布，平胃散燥湿运脾、行气和胃，白鲜皮、黄柏清热燥湿止痒，牛膝引药下行，生地固护阴液，甘草调和诸药。服药后患者诸症改善。三诊，因患者湿疹反复数月，且平素腹胀便溏伴疲倦，考虑脾胃虚弱、运化失常所致，继续予以参苓白术散加减补益脾胃、运化水湿，防止疾病复发。参考文献1 赵辨.中国临床皮肤病学m.南京：江苏科学技术出版社，2010：725-731.2 路雪艳，李邻峰，尤艳明.丽水市社区人群皮肤病流行病学调查及风险因素分析J.中国麻风皮肤杂志，2008，24（9）：692-694.3 郭一峰，李萍，汤建萍，等.中国12城市07岁儿童皮肤病患病率调查J.中华皮肤科杂志，2017，50（11）：790-794.4 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组.中西医结合系统药物治疗湿疹皮炎类皮肤病专家共识（2015版）J.中华皮肤科杂志，2015，48（3）：151-153.5 中成药治疗优势病种临床应用指南标准化项目组.中成药治疗湿疹临床应用指南（2020 年）J.中国中西医结合杂志，2021，41（2）：133-1426 杨志波，李斌，李元文，等.中医皮肤性病学m.上海：上海科技出版社，2020：8.收稿日期2022-12-08马云主任医师为蒙古族世医特呼尔氏（何氏）骨科第六代传人，全国第7批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第4届四川省十大名中医，国家非物质文化遗产“何天佐传统中医药正骨疗法”代表性传承人，四川天佐何氏骨科技术研究中心主任，四川何氏骨科流派传承工作室主任。马云在40余年的中医骨伤科临床治疗中积累了丰富的经验，现就其临床治疗思路与用药规律简介如下。马云骨伤科疾病治疗经验羊东，马云（指导）（八一骨科医院，四川 成都 610017）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1242-02实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.612431重视整体观与阴阳平衡马云自幼跟师，将何氏“整体合一”“阴阳平衡”的观念深植于骨伤科治疗理论中，强调人体一切正常机能活动的根本在于阴阳双方的协调统一。认为只有宏观到微观、有形到无形的脏腑、气血、经络、骨肉处于相对平衡状态，人体才能健康，机能才能如常。正如素问生气通天论所言：“凡阴阳之要.阴平阳秘，精神乃治。”病变的过程，即是阴阳失调。宏观、局部到微观的平衡状态，三者间可相互作用，互为因果，影响和推动疾病的发生、发展、演变等过程。其中，阴阳失衡既可能是发病的前提条件，也是损伤带来的必然结果，临症当认清整体与局部、局部与微观的阴阳失衡状态，抓住本源，精准施治。比如疲劳性骨折的治疗，损伤虽在局部筋骨，但根源在肝肾，切不可“抓标弃本”，手法复位后，当“重用补肾填精之物”，如鹿角胶、熟地、淫羊藿等，“阳气壮骨”“精气养骨”，从宏观上“复脏腑、气血阴阳之平衡”以治本，配合外用化瘀理气、温阳散寒之品，调和局部阴阳失衡以治标，最终通过恢复整体到局部、局部到微观的平衡状态达到治愈效果。对难愈性骨折等一类疾病的治疗上，马云更注重微观的变化对局部和整体产生的影响，认为“病久入络，化热伤络，络脉阻滞，气血不达，治疗非化瘀之品所能及”，其外用药在整体温阳通络药物的基础上，常常酌情加入清虚热之品秦艽等，解“瘀久化热、热伤络脉”之患，通过调整微环境平衡，改善微循环状态，修复局部机能，使整体疗效达到事倍功半的效果。2重有形之血更重无形之气马云在骨伤科临床诊疗中，十分看重“有形之血”与“无形之气”，认为气血失调既是骨伤科疾患的基本病机现象、关键环节，也是导致各种症状的内在基础。其中，“无形之气”尤为重要。气是人体生命活动的根本动力，具有运动、推动、温煦、防御、固表、生化等生理特点，气为血之帅、气行则血行，气的诸多功能，决定了其在骨伤科病症发病、演变、康复中发挥着主导作用。马云正骨治疗思想的核心即以气为先、行气为主、益气为要。无形之气贯穿于骨伤科病机全过程，并随着病症的演变而变化，包括气滞、气逆、气虚、气陷。就单纯治标的角度来看，疾病初期，气滞是这一阶段的基本特征，“气”功能失职，则瘀血内滞、痰湿阻络、风寒湿入侵。临症关键在解决病机中的“气滞”，重点行气活血，缓解病机，恢复“气”的生理功能。用药可选行气之品枳壳、香附、延胡索等，配合行血中之气之川芎，活血化瘀当归、桃仁、红花等以及助阳药物杜仲、续断等药物外敷；对病程缠绵的患者，寒热虚实相互交错，多数患者体质亏虚的先天因素与病症间相互影响，病机中“气”的表现形式从宏观到微观更加复杂多变，气滞、气虚既可同时存在，又可相互转化，互为因果。临症当治本与治标并举，补益与通络同施，用药轻重，随症加减，内服可选择补骨脂、菟丝子、杜仲、续断补肾气、散寒邪，重在治本；当归、川芎、延胡索、红花等理气血、通经络辅佐治标；外用制川乌、制草乌、小茴香、桃仁、血竭、青皮、没药增强局部温阳散寒、行气化瘀之功效。同时，辅以手法与适度运动锻炼，“动则生阳”，减轻肌肉萎缩，舒缓筋脉，恢复和调整气机，发挥“气”的运动、推动、温煦等机能，增强药物的治疗效果，促进患者病症的康复。无形之气常常是虚中有实，实中有虚，辨证要从多维的角度加以分析和判断，治疗用药需把握好侧重与平衡，切不可顾此失彼。3强调“肉主骨从”治疗思路马云在临床实践中，注重“肉主骨从”的治疗思想，将“肉”的概念泛化涵盖经络、气血、肌肉及筋。“骨”与“肉”既是构成人体的两个独立的生理功能体系，又是一个完整的组织功能系统。二者组织结构紧密，功能互相高度依存，相互为用，正如灵枢经脉所言“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”即骨为主干，经脉养骨，筋经束骨，肌肉护骨。“肉主骨从”并非单纯治肉，它只是有别于传统的“见骨治骨”治法，在骨伤病整个病程过程中，将治疗的重点聚焦在“肉”，发挥“肉”的“养”“束”“护”作用，使损伤的骨干逐步得到康复。马云认为“肉”即是骨病外在反映的载体，也是骨病康复的重要桥梁。实际运用中，马云对此总结出一整套的诊治经验，其中望诊，观察肌肉的肿胀程度、色泽、强弱等；触诊，了解患者局部的皮肤肌肉的温度、感觉、张力、肌肉收缩力度、收缩后有无其他部位反应等；点穴诊，通过按压局部穴位了解患者不同穴位按压后反应及周围皮肤肌肉情况等。其中，皮肤肌肉色暗红，肿胀明显，多为气滞血瘀明显，经络阻滞显著，当理气化瘀，酌加温阳散寒之品，如香附、延胡索、川芎、当归、续断等外敷；肌肉收缩无力、萎缩，皮肤干燥无泽，多为肝肾不足，气血亏虚，当补益肝肾、益气养血为要，配合理气活血、温阳散寒之品，如补骨脂、熟地、枸杞、菟丝子、杜仲、当归等内服，外敷小茴香、川芎、青皮、红花等；肌肉张力明显或收缩后有其他部位牵扯性疼痛，多考虑肝血不足，肝气失调，筋脉失养，当在活血理气药物的基础上，加白芍柔肝舒经，调和肝气；皮肤肌肉温度偏低，局部穴位按压后反应迟钝，多为寒邪闭阻经络，当以温阳为主，加用理气活血制品如制川乌、制草乌、小茴香、当归、桃仁、青皮等外敷；穴位按压后周围肌肉酸痛，多为风寒湿外袭，当以桂枝、防风、羌活、独活、千年健等外敷。马云治疗骨伤病最忌头痛治头，脚痛医脚，提出治疗骨伤病症，作为医者，无论是诊断或治疗，其视野一定要有宽度与长度。宽度在于你能够从整体现象中去思考疾病的发生，从中梳理出个体化患者的病机特点，为确定施治方案提供依据；长度即是不能仅仅关注疾病本身，要“以患者为中心”“以促进人体机能康复为中心”，建立全周期治疗策略，只有这样，才能够对可能出现的问题、病机的变化，做到心中有数，对应有策，有的放矢。收稿日期2022-11-08