辽宁省区域创伤救治体系建设专家共识.pdf

摇 通讯作者:梅晰凡:meixifan jzmu郾 edu郾 cn;范仲凯:flanzz163郾 com;于德水:deshuiyu126郾 com辽宁省区域创伤救治体系建设专家共识辽宁省医学会创伤分会摇 摇 随着我国城市化进程的加快,我省每年因创伤就医高达 90 120 万人次,每年因创伤致死人数达1 1郾 3 万人。严重创伤致死、致残率高,青壮年居多,社会危害极大。严重创伤多数为多器官、多系统的多发性损伤,对于此类创伤的救治,常常需多个学科进行科学规范的联合治疗。针对我省拥有3 大区域医疗中心资源,但县域资源发展不平衡的特点,多学科救治有待进一步提高1。我省本专业技术水平与北京、上海等发达省市的差距具体表现在院前急救时间长;现场救治人员总体缺乏最新的规范化培训;院前与医院之间缺乏充分的信息交换;有些综合医院分科过细,救治现场与救治医院缺乏衔接紧密的救治流程2-3。虽然我省本专业关键诊疗技术均已经达到国内领先水平,但分布不均,县域差距大,迫切需要培训同质化。为深入推进我省区域创伤救治体系的建立,基于我省实际情况,建设一个具有辽宁特色的创伤救治模式,并从各方面提高我省的创伤救治技术水平,辽宁省医学会创伤分会汇集省内创伤急救领域的众多专家,根据现阶段调查结果同时结合我省的具体实践,集体制定该专家共识,希望可以为本省早日建立区域创伤救治体系提供一定的参考,为辽宁百姓健康服务。1摇 全球创伤救治体系概述西方发达国家的创伤急救系统建设开始于 20世纪 60 年代,时至今日已经相对完善。目前国际上主要有两大急救体系:英美模式和德法模式。英美模式是“把患者送往医院冶,突出在创伤现场紧救后快速将病人转送到就近医院再进一步治疗;德法模式是“首先把医院送到创伤患者事发地冶,关键在于及时的将创伤救治团队送往创伤现场对患者进行初期救治,再把患者安全运送到就近医院进行下一步救治。德国现已成功建立 900 余个创伤急救车工作站,工作站的外科医生必须经过规范化的普通外科技能培训及创伤外科专业培训。院内急救方面,德国综合性医院一般都有创伤外科或创伤救治中心,根据创伤救治协调中心提供的信息与院前救治队伍保持信息畅通4-5。美国现有的一级创伤中心通过行业认证的有 211 所,创伤救治系统基本涵盖全国人口总数的 92郾 06%。目前,美国基本形成了全国范围内完整的创伤急救网络系统和救治体系,在立法、技能培训、国家资金投入保障到创伤分级诊疗等方面都形成了比较完备的实用体系6。国内方面,由姜保国院士团队联合第三军医大学、浙江大学、北京市急救中心、解放军总医院等多中心经过 10 多年不懈努力,建立了我国严重创伤救治的规范,适应我国基本国情的救治流程和信息预警联动系统,使得创伤院前、院内救治实现有机联动,救治时间明显降低;通过对创伤救治队伍的规范化培训,初步建立早期评估技术体系,专科救治流程和制度越来越规范,我国创伤整体救治能力有了较大提高,严重创伤患者死亡率大大降低。基于现阶段我国城市发展及医疗资源分布,符合我国基本国情的创新性救治体系 “以综合医院为核心的闭环式区域性创伤救治体系冶 和“综合医院组建严重创伤救治团队冶 已经基本确立7。2摇 我省创伤救治体系摸底情况辽宁省总面积 14郾 86 万平方千米,辖 14 个地级市。截止到 2023 年 1 月,全省辖 59 个市辖区、16 个县级市、17 个县、8 个自治县,合计 100 个县级区划。全省辖 513 个街道、640 个镇、147 个乡、54 个民族乡,合计 1354 个乡级区划。我省严重创伤救治中存在以下问题:部分地区院前急救时间过长;现场救治人员水平良莠不齐,总体上缺乏规范化培训;院前与医院之间实时信息交换沟通不及时;某些综合医院分科过细,没有组建创伤专科化救治团队;较多基层医院救治现场与救治医院缺乏规范、科学的救治流程。医疗资源的分配不均衡,导致我省目前的严重创伤救治水平差别很大。如何发挥我省 3 大区域医疗中心的优势,利用智慧5锦州医科大学学报J Jinzhou Medical University2023 Aug.44(4)医疗平台,建立符合我省具体情况的基于县域二级综合性医院的医疗创伤救治体系构建迫在眉睫,意义深远8。3摇 建立以县域区划为核心的区域性创伤救治体系3郾 1摇 建立创伤三级救治信息系统虽然 我 国 急 救 网 络 和 急 救 医 疗 服 务 体 系(EMSS)构建等方面已与发达国家相接轨,但是应根据本省区域特点构建创伤三级救治信息系统9。首要任务是建立本省创伤中心分级认证制度:(1)依托于目前省内创伤救治项目进展比较好的 3 大区域医疗中心,成立一级创伤中心,在本省的创伤急救中起主导作用,具备 24 h 在位的院内创伤队伍,该队伍有对创伤患者进行完全复苏的能力,对于突发公共卫生事件,能够批量的处理各类型创伤患者,并且为其提供确定性的专业外科处理措施;(2)依托于开展部分创伤救治工作的县级医院,成立二级创伤中心,该中心的任务是可以完成损害控制性手术等创伤救治,同时可以将创伤患者安全的转运到一级创伤中心救治;(3)依托拥有一定临床治疗资源的乡镇卫生院,成立三级创伤中心,该中心具备快速评估患者病情严重程度和高级生命支持的能力,并且能够紧急将患者安全的运送到上级创伤中心10。我省在建立三级创伤救治中心时,应当考虑省内各地区医疗资源、地理位置和交通情况等 3 方面的因素,并对各级创伤救治中心的软件和硬件设施进行统一、规范的建设。目前我们开展工作可以先以这两个方面进行:(1)对急救行业制定统一的规范,进行统一的管理,如救治观念、人员管理、技术设备、服务收费等方面的统一,从而建立标准化的急救网络体系;(2)合理调配资源,在急救网络体系建设中,应根据各地域的地理交通和医疗资源科学合理的调配,从而降低建设和运行成本。以县域为中心搭建创伤信息系统急救云平台,并根据创伤救治中心等级设置相应的使用权限,确保在救护车接诊患者进行创伤救治时,将患者的基本信息、病情信息上传到该系统中。院内通过创伤信息系统急救云平台同步传送患者病情信息、检查结果、位置信息,实现全程救治信息共享11。院内急救成员接到院前急救预警后,根据患者伤情程度及伤员数量,通知相应专科创伤团队成员到急诊科待命,并提前准备好抢救设备和急救药品。患者到达医院后,创伤救治团队立即展开一体化诊治,节约抢救时间,提高救治成功率12,见图 1。3郾 2摇 规范建立县域创伤救治中心根据辽宁省急诊质控中心的要求,在每个县域二级创伤救治中心,建立创伤救治单元13,配置见表 1。要求各级创伤救治中心均至少配置 1 个规范的创伤救治单元14-15。3郾 3摇 成立严重创伤救治团队目前,我国创伤急救发展的主要问题多表现在急救专业化队伍的建设方面,在目前的创伤三级救治体系中,县域二级创伤救治中心作为核心环节,想要大力发展创伤急救事业,建设 1 支阶梯式专业技术人才队伍是必不可少的。现阶段我省多数县级医院对创伤患者的救治是由急诊科医生接诊,根据损伤部位再请各专科医生来会诊,此救治模式下会导致创伤患者抢救时间的延迟,从而影响救治效果,甚至危及患者生命16-18。针对上述情况,为保证严重创伤患者能够得到及时有效的治疗,我们应在县级医院组建多学科联合创伤救治团队,该团队是以急诊科医生为主导多学科联合开展治疗。在医院层面组建多学科联合创伤救治团队,按照中国创伤救治培训基础版的内容,对基层医务人员进行规范化培训,轮流将年轻骨干医生送到 3 大区域医疗中心进修学习,学习新技术和新治疗手段,可使得院内医疗专业技术人员的整体业务水平得到提高,使其能为患者提供更好的医疗服务19-22,见图 2。3郾 4摇 制订标准化的救治流程并进行规范化培训根据本省医院的具体情况,由县域二级创伤救治中心为主导,同时借鉴国内外先进的救治理念、规范和技术,召集创伤救治领域的专家,制订一套标准化检查流程和救治流程23,见图 3。6锦州医科大学学报摇 2023 年 8 月,44(4)图 1摇 创伤救治体系组织构架表 1摇 创伤救治单元的具体配置分类具体配置内容生命体征监测设备准抢救床、监护设备、心电图机、体温计、血压计气道管理和呼吸支持设备标球囊面罩、气管插管设备、喉镜、气管切开器械包、呼吸机、胸腔闭式引流装置、氧气袋、便携式氧气瓶循环和出血控制设备自动心肺复苏仪、除颤仪及导电糊、输液泵塔、止血带、绷带、止血辅料、深静脉置管穿刺用物、外周静脉输液用物、快速输液加温装置其他辅助治疗设备胃肠减压器、清创缝合包、导尿包、动脉血气分析仪、快速血糖仪急救药品气道管理及麻醉相关药物镇静镇痛和预防感染相关药物抗休克、复苏液体,血管活性相关药物止血与抗凝相关药物7辽宁省医学会创伤分会:辽宁省区域创伤救治体系建设专家共识图 2摇“全程型冶 创伤救治模式图 3摇 创伤急救流程图8锦州医科大学学报摇 2023 年 8 月,44(4)摇 摇 近些年国内各级医院对创伤救治的关注愈来愈多,将更多的精力与重心放到创伤的专业化救治上,为了提高医务人员的创伤救治水平,已经进行了多种形式的创伤规范化培训,并对基层医务人员进行定期的培训与考核。根据本省县医院的具体情况,以县医院为主导举办面向县级医院、乡镇卫生院等基层医院的中国创伤救治培训基础版,从创伤早期评估及处理、休克患者的复苏、多发伤的诊断及创伤重症患者管理等多个方面提升基层医务人员的创伤救治能力,建设可以处置各类创伤患者的创伤救治团队24-26。中国创伤救治培训基础版主要面对院前和院内参与创伤救治的医护人员,该培训旨在建立团队成员间的信任,加强团队成员间的协作,强调救治中责任到人。与传统的单一理论培训相比,该培训增加并延长了技能培训时间,将理论知识与实际操作相结合,对创伤相关的基本操作技术和容易开展的核心技术进行现场的操作培训。在培训后,对学员进行理论知识和技能操作的考核,进而对培训效果进行评估,并收集学员对本次培训的反馈,对培训过程中的不足加以改进,提高今后的培训质量27。要求对县级及乡镇卫生院医师进行中国创伤救治培训基层版的培训,在通过考核后发放相关证明,使多数基层医务人员得到规范化的创伤救治培训,减小各区域创伤救治水平的差距,从而提升基层医务人员的整体创伤救治水平28-29。3郾 5摇 建立创伤质量管理体系创伤救治中心内涵建设不仅要求创伤救治质量的提高,而且应以县级为单位形成一套质量管理体系。目前逐渐完善的信息化建设也提升了医疗质控数据客观并真实上报的可能性,在已经建设的急诊质控数据平台上已将创伤质控指标(重症患者到达医院后至开始进行抢救的时间、从就诊到完成各项检查时间、需输血患者从提出申请到执行输血的时间、抢救室滞留时间中位数、严重创伤患者住院期间手术次数、严重创伤患者重症监护病房住院天数、年收治创伤患者人数、严重创伤患者(ISS逸16 者)抢救成功率、接受外院转诊患者比例、创伤患者年平均住院日、创伤患者平均每次住院费用等)纳入到质控指标中。将进一步完善辽宁省创伤救治中心的质控指标并时时上报,便于卫生行政部门对创伤救治质量现状的把控,以便实施行政干预和决策7212-215。4摇 辐射功能4郾 1摇 提高创伤救治的社会救援能力当前我国的创伤救治工作较之西方发达国家还有一定差距,近期对全国多家大型综合医院严重创伤救治现状调研结果显示,从接到救助电话到医护到达现场的时间平均为 24 min,最长约 150 min,院前转院时间达到45 min,急诊救援开展治疗的时间平均为 6郾 3 min,主要损伤涉及的专科医生到急诊室诊治患者的呼叫会诊时间约为17 min。迅速响应是创伤救治能否成功的关键点,很多严重创伤的救治可能因为时间问题而延误,导致大量人力、财力的浪费。与全国形势类似,我省县域社会急救体系也是急救医疗服务体系中最薄弱的一环,急需加快建设30。创伤“救治冶 预防先行,县域二级创伤救治中心的医务人员应该成为社会急救培训的主力军,医护人员可以通过网络或者社区定期向社会大众科普创伤急救相关知识,从而在受到创伤时社会大众可以及时有效的进行自救与互救,形成省内人人学急救,急救为人人的社会急救环境。重温我省“最美大学生冶 丁慧同学跪地救人错过乘车的感人事迹,用身边的正能量来营造出“敬佑生命、救死扶伤、勇于担当冶 的良好社会氛围。积极开展公共培训课程,培训内容为创伤急救知识和技能:创伤救治基础知识、心肺复苏、创伤后的包扎止血、四肢骨折临时固定等6,16735-742,673-683。培训主要面向重点人群如对交警、驾校、景区、消防员、教师、保安、企业事业单位工作人员等,制定适应于基层干部群众学习掌握的培训流程,注重理论教学与实际操作结合,注重创伤相关基本操作技术和容易掌握的核心技术的现场培训和操作。培训过程中充分利用各区域医疗中心的实践培训平台,利用标准化病人和模拟真实案例,使学员乐于接受,容易掌握。培训完成后,为通过考核者发放证书,在创伤急救技能培训和理论考试结束后,对培训效果进行评价。这样,培训机构会更熟悉学员在培训过程中的疑难问题,了解学员对技能培训的需求,以便在今后的培训过程中不断完善,逐年提升培训质量31。4郾 2摇 建立县域统一的院前急救网络院前急救在创伤危重症患者救治的过程中极为重要,我们应当建立起实时、高效的急救体系,只有这样才能够减少每个患者从受伤到获得救治的时间,从而大大改善其预后。每个县域二级创伤救治中心都应加大支持力度,合理改善医疗资源分配。为了建立县域指挥型急救中心,我们应以各个县级医院为主体、乡镇卫生院及社区卫生院为网点,根9辽宁省医学会创伤分会:辽宁省区域创伤救治体系建设专家共识据面积、地形、交通等特点设立数个分网点,从而建立起实时、高效的院前急救网络。增加救护车数量和急救团队的投入,根据各地特点优化救护车网点的设置和分布,提高创伤急救医护、司机、担架员等的收入水平,从而缩短患者转运时间。针对创伤急危重症救治的时间紧迫性特点,建立县域创伤指挥急救中心,与当地交警、广播电台等合作,从而让县级医院与乡镇卫生院之间的急救网络建立的目标得以实现,采取距患者最近的急救网点出车以提高患者转运速度。利用现代信息化技术,搭建我省的远程信息传输平台,救护车接诊患者的同时将患者生命体征及病情变化实时上传到院前院内信息平台,进而实现信息互通,院内的医务人员可以根据救护车上急救人员提供的信息,提前展开救治指 导,可 以 极 大 的 提 高 创 伤 患 者 的 救 治率3,171145-1158,232-239。对于救护车院前救治人员开展国际创伤生命支持培训和国家级中国创伤救治培训基层版培训,可以通过到上级急救中心进修、与区域医疗中心医生线上线下学习交流、救护车跟车学习等各类方法,提高县域及乡镇卫生院医护人员的创伤急救水平,工作中注重病史、查体、诊断、治疗等方面相结合,掌握多发创伤事故分拣伤员的技能,实现 5 min 内可以除颤,并进行呼吸循环支持的水平32。院前急救转运遵循“安全、快速、平稳、就近冶 的原则,加强院前急救网络和信息平台的搭建,充分发挥创伤三级救治体系的作用,重点提升县域二级创伤救治中心医务人员的技术水平,加强对患者病情的评估能力,对有需要的患者进行安全、高效的转诊,完善分级诊疗创伤救治体系,为本省老百姓提供安全、高效、便利的基本医疗卫生服务,不断提高居民健康水平。综上所述,首要任务是加速对我省创伤救治体系的基础性建设(院前急救网络和信息传输平台),其次还需要对创伤急救人员进行统一的创伤急救规范化培训,培训包含基础理论知识和创伤急救操作两部分,对培训完成的急救人员进行严格考核,对考核通过后的医护人员颁发证书,确保有效提高创伤急救人员的治疗能力和水平。近期,辽宁省医学会创伤分会将在前期工作基础上成立辽宁省创伤救治专科联盟,发布“辽宁省创伤急救地图冶首批定点医院名单,尽量缩短创伤患者救治时间,以全方位提高我省创伤救治水平,造福我省人民。参考文献:1 摇 CHEN D K,LIN W C,ZHANG P,et al.First aid system fortrauma:development and status J.Beijing Da Xue Xue BaoYi Xue Ban,2017,49(2):368-371.2 摇WANG Y,LIU H X,WANG Y H,et al.Establishment oftrauma treatment teams within a regional severe trauma treatmentsystem in China:study protocol for a national cluster-random鄄ised trial J.BMJ Open,2018,8(12):e023347.3 摇 ZHOU M,WANG H,ZENG X,et al.Mortality,morbidity,and risk factors in China and its provinces,1990-2017:a sys鄄tematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017J.Lancet,2019,394(10204):1145-1158.4 摇 SPAHN D R,BOUILLON B,CERNY V,et al.The 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讨论和撰写的专家名单(按姓氏笔画为序):于德水(锦州医科大学)、马翔宇(北部战区总医院)、王岩松(锦州医科大学附属第一医院)、王鸿飞(大连医科大学附属第二医院)、王毅(锦州市中心医院)、方昕(本溪市中心医院)、尹剑(大连医科大学附属第二医院)、包义君(中国医科大学附属第四医院)、冯天达(中国医科大学附属盛京医院)、任长乐(大连市中心医院)、刘兆润(鞍钢集团公司总医院)、刘谟震(大连医科大学附属第一医院)、孙树(中国医科大学附属第一医院)、孙洪波(丹东市中心医院)、苏云(大连大学附属中山医院)、李良满(中国医科大学附属第一医院)、李林(铁岭市中心医院)、李建军(中国医科大学附属盛京医院)、位振清(大连医科大学附属第一医院)、宋明智(大连医科大学附属第三医院)、范仲凯(锦州医科大学)、孟庆峰(抚顺市中心医院)、赵文志(大连医科大学附属第二医院)、赵恒伍(锦州医科大学附属第三医院)、顾春杨(葫芦岛市中心医院)、顾海伦(中国医科大学附属盛京医院)、高允海(辽宁中医药大学附属医院)、梅晰凡(锦州医科大学附属第三医院)、曹阳(锦州医科大学附属第一医院)、崇巍(中国医科大学附属第一医院)、董旭(辽宁省健康产业集团铁煤总医院)、谭跃龙(鞍钢集团公司总医院)。收稿日期:2023-04-0111辽宁省医学会创伤分会:辽宁省区域创伤救治体系建设专家共识