老年非小细胞肺癌患者新辅助治疗后的并发症护理1例.pdf

加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202387老年非小细胞肺癌患者新辅助治疗后的 并发症护理 1 例 徐美，周晓，黄小玲（浙江大学医学院附属第一医院 普胸外科，浙江 杭州 310009）摘要 总结 1 例老年非小细胞肺癌新辅助化疗联合免疫治疗后肺部感染并发心力衰竭及高渗高血糖综合征患者的护理经验。护理要点：组建多学科协作团队；医护合作积极寻找肺部感染病原菌，严格落实医院感染防控措施；心力衰竭早期预警护理；纠正高渗高血糖及电解质混乱，维持内环境稳定；早期营养支持、康复指导及心理护理；经过积极治疗和个体化护理，患者住院55 d，病情好转出院。关键词 老年；非小细胞肺癌；新辅助治疗；肺部感染；心力衰竭；高渗高血糖综合征；护理 中图分类号：R473.73 文献标志码：A 文章编号：2096-5907（2023）02-0087-05Nursing care of complications after neoadjuvant therapy for an elderly patient with non-small cell lung cancerXu Mei,Zhou Xiao,Huang Xiaoling（Department of Thoracic Surgery,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,Zhejiang,China）Abstract The nursing experience of an elderly non-small cell lung cancer patient with pulmonary infection,heart failure and hypertonic hyperglycemic syndrome after neoadjuvant chemotherapy combined with immunotherapy was summarized.Nursing points:establish a multidisciplinary cooperation team;medical cooperation to actively seek pathogenic bacteria for pulmonary infection,strictly implement hospital infection prevention and control measures;early warning care of heart failure;correct hypertonic hyperglycemia and electrolyte disorder,maintain the internal environment stability,early nutrition support,rehabilitation guidance,and psychological care;after aggressive treatment and individualized care,the patient was hospitalized for 55 d and discharged.Key words Elderly；Non-small cell lung cancer；Neoadjuvant therapy；Pulmonary infection；Heart failure；Hyperosmolar hyperglycemia syndrome；Nursing病例报告通信作者：黄小玲，肺癌是目前世界上致死率最高的恶性肿瘤，根据肿瘤细胞的形态学特征，可分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其中 NSCLC占原发性肺癌的 80%85%1-2。新辅助化疗联合免疫治疗作为 NSCLC 围手术期治疗的重要辅助手段之一，可以缩小肿瘤、降低分期，提高手术可切除性3。但化疗在杀伤肿瘤细胞的同时也会损伤人体骨髓造血系统，造成骨髓抑制、免疫功能下降，增加各类感染性疾病的易感性和发生率4。肺是最常见的感染靶器官，肺部感染导致病情加重、死亡风险增加5。高龄是 NSCLC 患者化疗期间发生肺部感染的独立预测因素之一6，老年患者也是心力衰竭发生的主要人群7，两者同时发生进一步加重死亡风险。肿瘤本身的代谢紊乱，治疗过程中涉及到的化疗药物、糖皮质激素和免疫检查点抑制剂等，均有可能导致高血糖。高渗高血糖综合征（hyperosmolar 加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202388hyperglycemia syndrome，HHS）是糖尿病急性并发症之一，死亡率达 40%70%8-9。2022 年 1月6日浙江大学医学院附属第一医院普胸外科收治 1 例老年肺癌患者，新辅助治疗 3 个周期后出现级骨髓抑制伴肺部感染并发心力衰竭及高渗高血糖综合征，罕见发生，病情危急复杂，死亡风险高，治疗和护理难度大，多学科团队协作下，患者 2 次入住重症监护室，普胸外科共治疗 55 d，2022 年 3 月 15 日病情好转出院。现报道如下。1 临床资料 患者男，71岁，确诊左肺鳞癌3 个月余，2021年10 月 18 日起于浙江大学医学院附属第一医院以帕博利珠单抗+紫杉醇(克艾力）白蛋白结合型+卡铂针（伯尔定）方案接受新辅助治疗 3 次。2022 年1 月 2 日患者因“体温升高伴咳痰、血压降低 1 d”，以“脓毒血症、感染性休克、肺炎”收住浙江大学医学院附属第一医院内科重症监护室。入院时意识淡漠，最高体温 39，血压 60/40 mmHg，降钙素原 21.42 ng/ml，超敏 C 反应蛋白 283.20 mg/L，血小板 17109/L，肺部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫示两肺炎症新增，治疗 4 d 病情稳定后予 1 月 6 日转入普胸外科。入科 5 d 胸部CT 示两肺炎症有所吸收、左肺上叶空洞形成，血常规：白细胞 2.20109/L，中性粒细胞 1.39109/L，血红蛋白 53 g/L，血小板 19109/L。1 月 17 日胸部CT 示两肺炎症进展、双侧胸腔积液，左肺上叶空洞较前减小，B-型脑钠肽 6453 pg/ml，考虑心力衰竭、感染加重可能。1 月 24 日患者胸闷气促加重，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺湿啰音明显，体温 38.5，心率 130 次/min，呼吸 28 次/min，外周毛细血管血氧饱和度 89%，诊断急性肺水肿。1 月 25 日至 2 月3 日再次收住重症监护室，气管插管治疗 10 d，生命体征稳定、拔管后予 2 月 7 日再次转回普胸外科。再次入科时患者消瘦明显，2 月 18 日出现嗜睡，血钾 6.49 mmol/L，血钠 162 mmol/L，空腹血糖 28.55 mmol/L，肌酐 219 mol/L，考虑 HHS。2 护理2.1 成立多学科协作团队 针对本例老年肺癌患者新辅助治疗后级骨髓抑制伴肺部感染、心力衰竭、HHS、营养状况差以及长期卧床出现的肌肉废用性萎缩等问题，成立多学科协作团队共同制定治疗方案对患者的预后意义重大。多学科协作团队由普胸外科、感染科、呼吸与危重症医学科、内科重症监护室、放射科、内分泌科、营养科、康复科医生及护士组成。其中正高级医学专家 2 名、副高级医学专家 5 名、副主任护理专家 1 名、专科护士 1 名、主管护师 2 名。团队以普胸外科和呼吸危重症科为主导，医护共同制定诊疗及护理方案。护理专家分阶段指导优化护理方案；专科护士查阅最新指南文献指导疑难复杂护理问题；主管护师全程参与临床护理工作，并及时、定期汇报患者病情；感染科制定调整抗感染方案；呼吸与危重症医学科协助寻找病原学依据；内科重症监护室组织危急并发症抢救与收治；营养科、康复科分别负责早期营养支持及康复功能锻炼。2.2 肺部感染护理2.2.1 医护合作积极寻找病原菌 患者肺部感染病原菌诊断不明，根据肺部 CT 及多学科团队讨论予经验性使用美罗培南、万古霉素及伏立康唑抗感染治疗同时尽快明确病原学诊断。痰标本留取：责任护士宣教留取痰标本的目的、意义及重要性；留取标本前清洁患者口腔，避免食物残渣等污染；指导有效咳嗽方法，留取清晨及深部痰液；标本留取后 2 h 内送检。气管镜下病原菌采集：术前医护共同评估病情，告知家属患者肺部感染合并心力衰竭情况下行气管镜检查的必要性及危险性，与气管镜室做好病情交接；术日医护陪同平车转运至气管镜室同时携带转运急救物品：转运监护仪、急救箱及氧气钢瓶；术后严密监测生命体征及病情观察，整个检查过程顺利。医护合作通过有创及无创病原菌检测方法，快速明确了肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌 3 种肺部致病菌，为精准实施抗感染治疗提供依据。2 月 18 日患者超敏 C 反应蛋白、降钙素原正常，胸部 CT 提示炎症较前吸收，予抗生素降级；2 月 27 日胸部 CT 提示炎症渗出减少，痰真菌培养阴性，停用抗生素。2.2.2 严格落实感染防控措施 患者 71 岁、化疗后级骨髓抑制、营养风险筛查 2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评分 4 6 分是院内感染发生高危人群。遵医嘱予床边保护性隔离、固定加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202389陪护、限制探视，病室早晚通风，等离子空气消毒仪 1 h/次、3 次/d，消毒湿巾擦拭床单位及周围物品 2 次/d；每日观察口腔黏膜，碱性漱口水 2 次/d 清洁口腔；每周更换输液港蝶形穿刺针，采用氯己定棉签消毒皮肤 3 遍，待干后无菌透明敷料固定，输液前予酒精棉球充分包裹肝素帽，消毒 15 s；胸腔置管引流胸腔积液使用抗感染引流袋，并保持引流袋低于伤口至少 60 cm，每日评估穿刺置管处皮肤，保持敷料清洁干燥；评估导尿管首次留置时间、及时留取尿常规，每日观察尿量、颜色，保持会阴部清洁、2 次/d 会阴护理，使用抗反流导尿袋。2.3 心力衰竭早期预警护理 通过多学科团队讨论，本例老年肺部感染患者是心力衰竭高危人群，因此护理中需严密监测识别。病情观察：持续心电血氧饱和度监护，密切观察体温、心率、呼吸频率以及血氧饱和度变化；2 4 L/min 双鼻导管吸氧，观察患者呼吸困难程度及发生时间，痰液颜色、量及性状，听诊肺部啰音；每日观察患者双下肢水肿程度并做好记录；遵医嘱准确记录 24 h 出入量、动态监测 B-型脑钠肽及血电解质。容量管理：感染吸收阶段，小剂量呋塞米及螺内酯口服利尿，保持 24 h出入平衡；感染进展、双侧胸腔积液阶段，控制出入量约 500 ml/d 负平衡维持，引流胸腔积液时为预防复张性肺水肿的发生严格控制引流量及引流速度，每次引流量 1500 ml。急性肺水肿急救：立即予端坐卧位休息，双下肢下垂，10 15 L/min 氧袋面罩吸氧，甲泼尼龙抗炎、去乙酰毛花苷注射液强心、呋塞米治疗后症状略有好转，心率 113 次/min，呼吸 28 次/min，血压 139/100 mmHg，外周毛细血管血氧饱和度：100%，急救小组 5 min 快速转运至内科重症监护室进一步救治。2.4 高渗高血糖综合征护理 患者 2月18日出现嗜睡，血生化：空腹血糖 28.55 mmol/L，血钾 6.49 mmol/L，血钠 162 mmol/L，结合激素用药史及既往疾病史，考虑 HHS。积极补液，纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因是 HHS 的主要治疗方法10。2.4.1 降钾限钠补液扩容治疗 立即停止一切含钾治疗，予托呋塞米利尿；血糖高于16.7 mmol/L 以 0.9%生理盐水静脉滴注为主，血糖下降至 16.7 mmol/L 以下时输入 5%葡萄糖溶液，并以大约 4 g 葡萄糖：1 IU 胰岛素的比例加入胰岛素；患者因存在心功能不全，严格控制补液总量及速度，以 40 50 滴/min，静脉补液总量 1000 1500 ml/d，并以 100 ml/h 速度鼻饲温开水，保持出入平衡，复测血钾 4.93 mmol/L，血钠 155 mmol/L。2.4.2 降糖处理 停止激素治疗，0.9%生理盐水50 ml+正规胰岛素 50 IU，4 ml/h 静脉泵注，每小时监测血糖 1 次，使血糖以每小时 2.8 4.8 mmol/L 缓慢下降，目标血糖 9 10 mmol/L；红色高危警示标识贴于胰岛素注射器，操作前双人核对、每班交接；4 h 后患者血糖下降至 14.0 mmol/L，暂停胰岛素泵注，改为每 2 小时监测血糖 1 次；本例患者在停用胰岛素后出现手抖等低血糖反应，血糖在 2.6 2.8 mmol/L，立即予 10%葡萄糖 500 ml 静滴以及 50%葡萄糖100 ml、10 ml/h 持续鼻饲泵注，15 min 复测血糖升至 3.9 mmol/L 以上后逐渐停止葡萄糖治疗，予我院营养科配制肠内低脂+乳清蛋白+益生菌营养液和肠内营养乳剂（TPF-D）各 500 ml/d 泵注。经过12 h 血糖调整患者血糖维持在 11.1 14.4 mmol/L，给予稳定速率肠内营养治疗基础上，改地特胰岛素12 IU/次、每日皮下注射，每 4 小时监测血糖 1 次，患者血糖控制在 5.7 11.8 mmol/L。2.5 早期营养支持 患者首次转入普胸外科时NRS 2002 评分 4 分，重度贫血、蛋白质-能量营养不良。全面落实“优选+多选+加选”均衡饮食的组合方案，优选蛋、奶、肉、鱼等优质蛋白类食物改善低蛋白血症，富含铁的鸭血、猪血、动物肝脏改善贫血；多选细软易消化的水煮蛋、肉末菜泥、鱼圆、馄饨等半流质食物；三餐期间加选高蛋白全营养粉3勺/次、3次/d，乳清蛋白1包/次、3次/d，予温水冲泡口服。患者 2 月 7 日再次入普胸外科时消瘦明显，NRS 2002 评分 6 分，血红蛋白 54 g/L、白蛋白 24.3 g/L，肠外+肠内营养同时治疗，保证夜间 5 6 h 肠道休息；为减少误吸的发生采用鼻空肠管泵注，观察有无腹胀、恶心呕吐及腹泻；拔除胃管后鼓励患者经口进食，进食时抬高床头 30 45、速度缓慢、以稠状物为主；进食过程中关注有无呛咳等症状。患者出院时 NRS 2002 评分 4 分，血红蛋白保持稳定、白蛋白升至 33 g/L。2.6 运动康复指导 患者 2月7日再次入普胸外科时因长期卧床肌肉萎缩明显，出现活动受限、四肢肌力加速康复外科杂志 2023 年 5 月 第 6 卷 第 2 期 Vol.6 No.2,May,202390 级、翻身困难。根据病情分阶段循序渐进指导肢体康复功能锻炼。阶段一：以四肢关节小幅度被动运动为主，每个关节活动重复至少 5 次，上午下午至少各 1 次。阶段二：关节全范围主动活动，床上踩脚踏车 20 30 min/次，2 次/d。阶段三：每日床上坐位，20 min/次，3 次/d。阶段四：每日床边坐位，协助转移至座椅，20 min/d。出院时患者四肢肌力正常，并能独立坐轮椅。2.7 心理护理 患者病情危重复杂、住院周期长，2 月 7 日再次入普胸外科后出现少言寡语、被动接触，情绪低落时主诉腹胀明显，进食量减少，反之腹胀好转。我院精神卫生科会诊后考虑抑郁状态，予草酸艾司西酞普兰片睡前口服；认真倾听患者诉求，在情感上给予理解与支持；科室因新型冠状病毒感染疫情以及患者级骨髓抑制状态严格控制陪护，责任护士通过微信视频使患者与家属保持沟通、疏导不良情绪；每日 19:00 播放其喜欢的新闻联播以及保持半小时户外活动，如晒太阳、散步等。患者出院时面带笑容、挥手告别。3 讨论 新辅助化疗联合免疫治疗是 NSCLC 术前新辅助治疗模式之一，周世杰等3研究发现新辅助化疗联合免疫治疗近期效果显著优于单免疫和双免疫治疗。福泉等11研究显示，老年肺癌化疗后肺部感染发生率高达 43.59%。肺部感染的病原体种类繁多，诊断困难。痰培养是临床常用的肺部感染病原学诊断方法12，操作简单快速，但在敏感性及时效性等方面存在局限性，而气管镜下肺泡灌洗液宏基因组二代测序能提高危重症患者肺部病原菌诊断率13。结合本例患者，通过正确规范留取痰标本以及并发心力衰竭时做好气管镜围手术期护理，最终快速精准地明确了病原菌，为正确实施抗感染指明方向。彭登付等14研究发现静脉化疗、营养风险、度骨髓抑制均是肺癌患者发生医院感染的独立危险因素。本例患者属于院内感染高危人群，因此采取集束化感染防控措施是预防肺部感染加重的有力措施。老年肺部感染合并心力衰竭，两者临床症状相似、互为因果，早期准确判断至关重要7。容量管理是心力衰竭管理的重要组成部分，也是预防心力衰竭加重的关键环节15。本例患者肺部感染合并心力衰竭，病情隐匿、高死亡风险，预警护理理念下早期监测识别心力衰竭，分阶段精准实施容量管理以及团队紧密配合高效完成急性肺水肿急救及转运，为患者进一步救治奠定基础。HHS 是糖尿病严重急性并发症之一，临床可表现为高血糖、高渗脱水、无明显酮症酸中毒，其中约 10%的患者伴有不同程度的意识障碍或昏迷。相关研究指出该疾病发生率较低，约为 3/100016。本例患者既往无糖尿病病史，但在新辅助治疗过程中，相关药物、疾病等均能导致肿瘤相关性高血糖，护理团队通过及时降糖、补液扩容、纠正电解质紊乱，同时监测低血糖反应；在稳定肠内营养速率基础上，动态调整胰岛素剂量，使患者血糖得到有效控制、内环境保持稳定。综上所述，本例老年 NSCLC 患者，新辅助治疗3 个周期后出现级骨髓抑制伴肺部多种病原菌感染并发心力衰竭及 HHS，病情复杂危重。多学科协作团队助力下，通过个体化精心护理，促使患者身心全面康复。本例为个案护理，旨在总结临床护理经验，存在以下不足：因科室条件有限，未能做到单间隔离并使用层流设施；也未能早期进行心脏有创监测及血糖监测，但是对于老年肺癌这一特殊群体，医护人员在进行新辅助化疗联合免疫治疗时需高度重视相关不良反应，以免延误手术、错失手术时机甚至死亡。【参考文献】1 邓仁芳,曾月,潘越,等.驱动基因阳性非小细胞肺癌免疫治疗进展 J.中国肺癌杂志,2022,25(3):201-206.2 SIEGEL RL,MILLER KD,FUCHS HE,et al.Cancer 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