李济仁运用“寒热疗法”辨治痹证学术思想.pdf

23江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF CM 2023 Vol.35 No.4临床经验李济仁运用“寒热疗法”辨治痹证学术思想 熊滔1 孔文晔1 李艳2（1.皖南医学院 安徽 芜湖 241002；2.皖南医学院弋矶山医院新安医学研究中心/李艳全国名老中医药专家传承工作室 安徽 芜湖 241004）摘要介绍李济仁运用“寒热疗法”辨治痹证临床经验与学术思想。根据寒热致痹病机，李济仁主张从寒、热辨证，以主法、主方贯穿始终，辨证审因，分阶段综合运用“寒热三期新疗法”，随证治之，同时重视药效与归经，善用痹证经验药，择时施治，临床每获良效，并附验案 1 则。关键词痹证；李济仁；李艳；寒热；学术思想；临床经验中图分类号：R256.42 文献标志码：ALI Ji-rens Academic Thought of Using Cold and Heat Therapy to Treat Bi SyndromeXIONG Tao1,KONG Wen-ye1,LI Yan21.Wannan Medical College,Wuhu 241002,China;2.Xinan Medical Research Center,Yijishan Hospital Affiliated to Wannan Medical College/Studio of National Medical Master LI Yan,Wuhu 241002,China.Abstract This paper introduces LI Ji-rens clinical experience and academic thought in treating Bi syndrome with cold and heat therapy.According to Bi pathogenesis,Li claims from cold heat syndrome differentiation,with the main method and the main parties throughout the trial for syndrome differentiation and disease by stages,the integrated use of three periods of fever new therapy,follow the rule,attaches great importance to the effectiveness and return the at the same time,make the best use of experience medicine,choose treats when treating Bi syndrome,the clinical each obtain good effect,and 1 proven cases were presented.Key words Bi Syndrome;LI Ji-ren;LI Yan;Cold and Heat;Academic Thought;Clinical Experience基金项目：全国名老中医药专家（李艳）传承工作室建设项目（国中医药人教函202275 号）；安徽省中医药传承创新科研项目（2020zcyb02）。通信作者：李艳，主任中医师，博士生导师。E-mail:。中医学所谓的痹证，涵盖了现代医学所认为的风湿性疾病。痹证是指机体营卫功能失调、风寒湿热侵袭，以致经络气血为邪闭阻而引起肌肉、关节、筋骨发生酸楚重着、肿痛麻木、屈伸不利，或关节灼热肿大、僵硬，肌肉萎缩等，严重者可影响脏腑的临床病症1-2，中、后期痹证常反复发作，缠绵难愈，其转归、预后较差。李济仁教授为我国首届国医大师，新安医学“张一贴内科”第十四代传人，研医临证 60 余载，对内、妇、儿等诸多疑难杂病的临床治疗上积验颇丰，尤擅痹证、痿证等顽疾的治疗。恩师李艳教授，安徽省名中医，国医大师李济仁学术传承人，也是“张一贴内科”第十五代传人，李师总结李老关于痹证相关论述与治疗经验提出“寒热三期新疗法”，对于指导痹证的治疗有着较高的实用价值3。现笔者研读新安医籍和临证医案，浅析李老运用“寒热疗法”辨治痹证的临床经验与学术思想，掇菁撷华，以飨读者。1 病机概述1.1 寒邪致痹 机体感受寒邪，或内生寒邪，寒凝络脉，气血痹阻，络脉瘀滞，经络“不通”“不荣”发为寒痹。寒痹之名首见于灵枢寿夭刚柔：“寒痹之为病也，留而不去，时痛而皮不仁。”寒邪有外寒、内寒之分，与痰瘀密切相关。概因饮食起居不慎，寒热不适，或劳倦内伤，生活失调，腠理不固，卫外不足，易致风、寒、湿乘虚而入，闭阻经脉，气血运行不畅，久则筋脉失养，发为痹证。寒痹亦可由内寒而致，先天禀赋不足，精气亏虚，营卫虚弱，阴寒内生，气血津液凝滞，经脉闭阻而发病，正如诸病源候论云：“阳气虚者，腠理易开，而为风湿所折，使阳气不得发泄，而与风湿相搏于分肉之间相击，故疼痛也。”寒邪易与痰瘀相互搏结共同致痹，寒邪易伤阳气，痹证日久，脏腑功能失调，痰瘀内生，痰瘀互结而滞留经络，气血运行不畅，筋肉经24江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期临床经验脉失养，正气不足，又易复感寒邪4。1.2 热邪致痹 机体感受暑热之邪，或兼风湿等邪侵袭，或素体阳盛或阴虚，热邪内生，或感邪化热，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为热痹。热痹最早提出于素问四时刺逆从论：“厥阴有余病阴痹；不足病生热痹。”热邪有内热、外热之别，易兼痰瘀。热痹可由外热致痹，久居炎热潮湿之地，或长期在高温下劳作，或素体虚弱，风、湿等邪乘虚而入，侵犯肌表经络，阻滞气机，气血不畅，不通则痛。又有内热致痹，叶天士在临证指南医案中提出风、寒、湿化热或湿热者占有比例最大，认为“经热则痹，络热则痿”。阳热体质，复感风、寒、湿邪，邪郁而化热，或从阳化热而致痹，或阴虚体质，病久伤阴，经脉失养而成痹证。热邪易与痰瘀互结，若平素嗜食肥甘厚腻，脾失健运，湿热痰浊内生，或热伤津液，血停为瘀，痰瘀互结，阻滞经脉而成痹证5。1.3 寒热错杂寒湿热化，湿热寒化均可出现寒热错杂证。寒湿是痹病的常见病因，可以单独致病，也可相携致病，临床常用温热药，若用之太过，或邪气郁久，则邪易热化，类证治裁痛风云：“寒湿风郁阴分，久则化热攻痛。”尤在泾金匮翼云：“脏腑经络，先有蓄热，而复于风寒湿客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痹熻然而闷也。”加之痰瘀等病理产物，病情进一步发展化热伤阴，表现为寒热错杂、痰瘀交结证。湿热之邪侵袭人体关节、筋骨、肌肉所致的热痹，常用寒凉药清热祛湿，若用之太过，邪易寒化，出现寒热错杂，变为虚实夹杂证。由于寒热错杂，病机各异，临床出现寒热轻重的不同或寒热并重，辨证应分清。寒、热、风、湿等相互夹杂，往往同时并存于痹病的整个病程中，病久则气血更弱，肝肾亏损，热毒、痰、瘀之邪潜伏于中，经络痹阻，形成寒热错杂、正虚邪恋证。1.4 寒热致痹基础研究2007 年，我国学者李梢教授在国际上首先报道了中医寒证、热证生物分子网络6。采用这种“疾病/证候表型-生物分子网络”的思路，李梢课题组较早从生物分子网络的角度，针对痹证证候的生物学基础展开研究，形成了适用于阐释“病-证-方”系统内涵的“表型网络-生物分子网络-药物网络”研究构架，并提出了“证候生物分子网络标志”的构想。以痹证“寒、热”基本辨证纲领为范例，该课题组建立了基于神经内分泌-免疫系统的寒、热证生物分子网络，发现寒证生物分子网络以激素的功能模块为主，热证的生物分子网络以细胞因子的功能模块为主，神经递质功能模块共同分布于 2 个网络；发现寒热证生物分子网络具有无标度性质，即网络的功能实现主要依赖于一些关键节点，这些关键节点有望成为寒证、热证的生物分子网络标志；还发现该网络能较好地表现寒性中药组方清络饮、温热中药组方温络饮“同病异治”的不同生物效应6。2 首辨寒热由于痹证形成非单一因素，故其临床症状表现也是多个因素、多个部位的综合，因而准确把握辨证尤显关键。虽然痹证成因及部位是多因素、多位点的，但总有其偏重之处。因此，李老结合寒热致痹病机，临床抓住主症，参考辅症，主张先分寒热，以明其纲要，再究条目，尔后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型，热痹偏风型、偏湿型，以及中、后期寒热错杂型7。2.1 从寒辨痹寒痹的主症为关节、肌肤冰冷，疼痛部位较深，喜按、打、叩击，关节活动障碍，体位变换不能缓解，畏寒、关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌质淡白，苔薄白，脉沉弦缓。偏风者恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不定，舌质淡白，苔薄白而干，脉缓；偏湿者关节肌肤酸胀重着，疼痛部位以肌肉为主，舌质淡，苔薄白而腻，脉濡缓。2.2 从热辨痹热痹的主症为关节肌肉红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按均不可耐，关节活动不利，得冷则舒，口渴，舌质红，苔黄厚干，脉数。偏风者，骨节间似风走窜，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者，关节肿大较多见，按之痛剧，下肢为甚，活动不利，口渴而不多饮，口黏口淡，便溏，舌质嫩红，苔黄厚腻，脉弦滑。2.3 从寒热辨痹痹证迁延不愈，易致寒热错杂，见关节肌肉红肿热痛，局部畏寒怕冷，得暖则舒；或自觉关节肌肉冷痛，但触之灼热；全身可见身热不扬或发热畏寒；口干不欲引，或喜热饮，或自汗身凉；日久见筋脉拘急，肢体关节屈伸不利，甚至僵硬强直，舌红，苔白腻或黄腻或黄白相间，脉弦紧或滑数。3 治则治法3.1 主法、主方贯穿始终 李老认为痹证治疗难度大、周期长，难以短时25熊滔等：李济仁运用“寒热疗法”辨治痹证学术思想临床经验间治愈，故治疗过程中应守治疗大法基本不变，以主方贯穿疗程，辅药随证增减，诊疗思路呈现变中不变、不变中有变之规律，切忌大法、主方任意变动。李老善于经验总结，对于各型痹证，均确定了大法、主方8。治疗上除针对性的治法外，多兼以化瘀、通络、化痰、扶正等治法。常用的治痹药物中，化瘀之品包括独活、羌活、秦艽、寻骨风等；通络之品包括鸡血藤、活血藤、落石藤、全蝎、蜈蚣等；化痰之品包括威灵仙、白僵蚕等；扶正之品包括黄芪、党参、刺五加、狗脊、怀牛膝、胡桃肉等9。3.2 辨证审因，病分阶段，随证治之结合寒热致痹病机，恩师李艳总结李老关于痹证相关论述与治疗经验，系统提出了治疗早、中、后期类风湿的“寒热三期新疗法”，即对于类风湿早期、活动期的寒性疗法（清热解毒、活血通络）；类风湿早期、缓解期的热性疗法（补益肝肾、温阳益气）；类风湿中、后期，病情复杂、病势迁延的寒热并用疗法（脏腑、气血、寒热并治）3。3.2.1类风湿早期、活动期的寒性疗法（清热解毒、活血通络）医津一筏记载：“有热痹者，痛则其处火热，又或行走无常，今人谓之历节风，盖风转生热，湿亦转生热也。”李老通过长期临床实践，发现风湿痹证早期、活动期，患者多有关节肿痛，局部皮肤温度高、皮色红，或伴有灼热感、发热、口渴等，此主要病机为外感湿热、热毒之邪，或素体阴虚，感受风、寒、湿邪，郁而化热，侵袭关节、肌肉、筋骨，气血闭阻，发为痹证。临床工作中，常见患者即使初期为风、寒、湿痹，几日内亦可速化为热（火），正如刘河间所谓“六气皆从火化”是也。因此，李老常在此期临证施以清热解毒、活血通络的寒性疗法，治疗以自拟清络饮为基础方，其组成为苦参、青风藤、黄柏、萆薢等，现代药物研究结果初步阐明了清络饮治疗痹证的药理机制（清络饮能够降低血清 IL-6、VEGF 含量、COX-2、PI3K、AKT 数值，升高血清 IL-10 含量，改善类风湿关节炎滑膜血管翳和滑膜组织增生）10-12。偏热者加石膏、滑石、土茯苓、丹皮等；偏风者加徐长卿、白蒺藜、豨莶草、全蝎、地龙等；偏寒者可加制附子、制川乌、制草乌、仙茅、仙灵脾、威灵仙、补骨脂等；偏湿者加黄柏、木瓜、薏苡仁、苍术、汉防己等。3.2.2 类风湿早期、缓解期的热性疗法（补益肝肾、温阳益气）济生方历节论治有云：“夫历节病者，世有体虚之人，将有失宜，受风寒湿毒之气，使筋脉凝滞，蕴于骨节之间，或在四肢。”景岳全书云：“治痹之法，只宜峻补真阴，温通脉络，使气血得以流行，不得过用风燥等药，以再伤阴气，亦见道之言也。”痹证多是气血亏虚，营卫失调，腠理疏豁而外邪侵袭，留置筋骨、关节，闭阻气血而发病；或气血亏虚，经脉失养，脉道不利而发为虚痹；或外邪已祛，气血耗伤，正气亏虚，经脉失养，痹阻不畅。此期病机以内伤正虚为主，李老临证多以补益肝肾、温阳益气的热性治法为主，常投以益气活血通络方等，用大剂量黄芪、党参、黄精、炒薏苡仁、生白术等益气健脾；黑顺片、菟丝子、刺五加、仙茅、仙灵脾等温肾补阳；制黄精、龟板、鳖甲、熟地、怀牛膝、枸杞等滋补肝肾。3.2.3 类风湿中、后期的寒热并用疗法（脏腑、气血、寒热并治）临证指南医案云：“血虚络涩及营虚而为痹者，以养营养血为主。肝阴虚，疟邪入络而为痹者，以苦寒滋阴，兼以通逐缓攻。寒湿入络而为痹者，以微通其阳，兼以通补为主。”风寒、湿热等外邪入侵，留滞经络，气血痹阻；或脾胃衰弱，脾土不运，湿浊不化，湿聚成痰，日久痰能碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，久病外邪胶着，可致病程缠绵，出现皮下瘀斑，局部关节结节、刺痛、关节活动受限等临床症状。对于痹证中、后期，病势迁延的患者，李老采用寒热并治疗法，临证常运用如鸡血藤、活血藤、川芎、当归、海桐皮、青风藤、姜黄、萆薢、乳香、没药等祛邪通络活血药，对于脾胃虚弱、中气不足为重者，常配合大剂量参、术、芪等补中益气之品；对于气机阻滞，经络痹阻较重者，常配合柴胡、佛手、梅花、木香等疏肝行气活血之品；阴虚者，常选用桑寄生、天花粉、石斛、墨旱莲等；阳虚者，常加制附片、仙茅、仙灵脾、菟丝子、补骨脂、鹿角胶等。4 证治特色4.1 重视药效与归经张氏医通云：“臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验。”在痹证临床治疗中，李老善于运用引经药。如上肢疼痛，常用葛根、桑枝、威灵仙等；下肢疼痛，常用萆薢、木防己、川牛膝、木通等；腰背疼痛用菟丝子、松节、续断、狗脊等；肌肉疼痛加制川乌、制草乌、延胡索、雷公藤等；筋骨疼痛加寻骨风、地龙、山甲等。4.2 善用痹证经验药李老认为在痹证用药组方中附子、制川乌、制草乌是不可缺的。附子辛温大热，有毒，走而不守，性烈力雄，有祛寒逐湿、通络止痛之功，善治一切沉寒痼冷之证，为治疗痹证要药。本草汇言云：26江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期临床经验“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。”此外，附子还有“坚肌壮骨”的美誉。李老尤善附子的临床运用，痹证尤其寒湿偏胜者，附子用量必须要大，量小则疗效不显，用量一般 15g 以上，同时与甘草、干姜合理配伍可有效降低其毒性。制川乌、制草乌现代临床药理表明，两者具有明显止痛和局麻作用13-14。临床上以疼痛为主的痹证，李老认为不论其属寒、属热，可加入以上三药，止痛效果明显。同时，藤类药具有疏经、通络、除湿、止痛的功效，在组方时需灵活运用。此外，雷公藤被公认为治疗痹证的特效药，现代研究表明此药具有解毒、止痛、活血之效15-16。另外，对于久痹、顽痹或伴有关节挛缩变形者，除辨证灵活用药，李老常加全蝎、蜈蚣或乌梢蛇 1 条，疗效显著。4.3 择时施治增疗效“择时施治”是李老治疗痹证的又一重要特色。根据痹证发展的时间生物学日节律17-18，患者关节疼痛症状以早晨、夜间为甚，李老认为内服中药时间最好在早晨与夜睡前各服 1 次，以期在病发前及早截治，减轻患者痛苦，同时注意生活环境变化，避风寒、畅情志，积极坚持长期功能锻炼，加快关节功能的恢复。5 病案分析患者徐某，女，41 岁，2020 年 4 月 8 日初诊。主诉：反复多关节肿胀不适2年余，加重2月。病史：患者 2 年来反复出现双膝、双肘关节疼痛、肿胀不适，双手部分关节变形，屈伸不利，期间规律用药，症状反复发作。2 个月前患者自行停用来氟米特，关节疼痛加重，2020 年 4 月 8 日本院查 RF、CRP、ESR 示：RF466.9IU/mL，CRP19.96mg/L，ESR25mm/h。刻下：双手近端掌指关节变形、疼痛，趾关节、肩关节受累，饮食可，入睡困难，大便成形，12 日一行，舌质红，苔薄黄微腻，脉弦滑。用药如下：苦参 9g，青风藤 9g，萆解 10g，生黄柏 9g，当归 15g，鸡血藤 15g，活血藤 15g，生地 25g，蒲公英 25g，雷公藤 10g，白花蛇舌草 30g，制草乌8g，制川乌 8g，豨莶草 25g，蜈蚣 2 条，乌蛇 10g。14 剂，水煎服。2020 年 5 月 26 日二诊：服药后各关节肿胀稍减轻，睡眠好转，双手近端掌指关节变形、肿痛，局部有灼热感，趾关节、双肩关节受累，饮食可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。上方加制玄胡 25g、葛根 25g、忍冬藤 25g，14 剂，水煎服。2020 年 6 月 26 日三诊：服药以后关节肿痛好转，有晨僵，双手关节局部有热感，二便调，舌质红，苔薄黄，脉细弦。守上方再进 14 剂，水煎服。2020 年 8 月 25 日四诊：服上药后周身关节疼痛不显，乏力，双手近端掌指关节变形，局部偶有热感，身体畏寒，饮食可，二便调，月经前腰酸胀，颜色暗量少，舌淡红，苔薄，脉细。2020 年 4 月 8 日初诊方加黄芪 35g、益母草 15g、忍冬藤 20g。14 剂，水煎服。2020 年 12 月 17 日五诊：目前周身关节疼痛不甚，乏力，双手近端掌指关节变形，但较前好转，局部时有热感，自觉畏寒，口干欲饮，饮食尚可，寐安，二便调。舌质红，苔薄白，脉细弦。2020 年12 月 14 日外院复查 RF：118.6IU/mL 较前明显降低，ESR：12mm/h 恢复正常。用药如下：苦参 9g，萆解 10g，生黄柏 9g，青风藤 9g，当归 15g，鸡血藤 15g，活血藤 15g，生地 25g，蒲公英 25g，雷公藤 10g，白花蛇舌草 30g，制草乌 8g，制川乌 8g，豨莶草 25g，蜈蚣 2 条，乌蛇 10g，黄芪 35g，忍冬藤 20g，仙茅 15g，仙灵脾 15g。14 剂，水煎服。2021 年 1 月 5 日六诊，患者诉上述疼痛症状明显缓解，关节晨僵现象基本消失。上方随证加减，随访正常工作生活，病情稳定。按：本案系痹证，系因痹证日久，耗气伤血，脏腑亏虚，湿热之邪乘虚侵袭，气机不行，经络闭阻，流注骨节而成诸症。初诊，李老辨证此期为湿热痹阻证，以寒性疗法（清热利湿通络、益气活血止痛）立法。本案以自拟清络饮为基础方，清热祛湿、通经活络。青风藤“治风湿流注，历节鹤膝，麻痹瘙痒”（本草纲目），此为祛风除湿清络之要药；苦参“养肝胆气，安五脏，定志益精”（名医别录），肝主筋，苦参养肝胆之气，安五脏，与青风藤相配，一主祛邪清络，一主养气舒筋，二者相得益彰，共为君药；黄柏味苦性寒，清热解毒，善泻下焦湿热；萆薢味苦，性平，长于益肾除湿、泄浊通痹、善利筋骨；臣以黄柏、萆薢二药一清一补，使祛邪而不伤正，以固脾肾之本；佐以豨莶草、雷公藤、川草乌祛风舒经，止痛力强；鸡血藤、活血藤两药相合既能补血又通络活血；当归、生地滋阴补血，以防辛散之品耗气伤阴；蒲公英、白花蛇舌草清热毒，消肿散结；再以搜剔动药之蜈蚣、乌梢蛇搜风剔络，解毒通经止痛之力强，尤善治久痹顽痹，诸药相合，共奏清热除湿、通络开痹之功。药后，复诊关节肿痛症状减轻，但仍有局部灼热感，故在上方基础上加入制玄胡、葛根、忍冬藤加强疏经止痛、清热解毒之功。至三诊、四诊时，患者关节疼痛症状明显缓解，然伴有畏寒、乏力、舌淡、苔薄、脉细，提示此期以正气内伤，气血亏虚为主，李教授认为外邪渐去，然气血暗耗、正气亏虚，辨证治疗以热性疗27熊滔等：李济仁运用“寒热疗法”辨治痹证学术思想临床经验法为治则，故在上方基础之上重用黄芪，味甘能生血，气温能补阳，以补无形之气、有形之血，气为血之帅，气足则引血滋润骨节；益母草、忍冬藤两药合用既养血活血，又可解毒通络；至五诊时，关节疼痛诸症缓解，然痹病日久，肝肾亏虚，再投以仙茅、仙灵脾温补肝肾，温阳通络，诸药合用，共收祛邪通络除痹、扶正温阳之效，充分体现了李老寒热并治的治痹疗法。6 结语李老临证 60 余载，诊治痹证经验丰赡，其学术造诣颇深，“寒热疗法”学术经验不仅为痹证诊疗提供理论创新，更为临床创造重要实用价值。根据寒热致痹病机，李老主张从寒、热辨证，以主法、主方贯穿始终，辨证审因，分阶段综合运用“寒热三期新疗法”，随证治之，同时重视药效与归经，善用痹证经验药，择时施治，临证取效甚佳，值得同道借鉴学习。参考文献1李艳.李济仁痹症研究传承集 M.北京:科学出版社,2014:211.2李济仁.李济仁新安医学考证 M.北京:科学出版社,2016.3李艳.国医大师李济仁辨治痹与痿学术思想与经验 J.中国中医基础医学杂志,2012,18(12):1309-1310.4梁裕琪,袁立霞.臧堃堂治疗痹症思路及药对运用经验 J.中国中医基础医学杂志,2018,24(5):682-683.5李满意,娄玉钤.热痹的源流及相关历史文献复习 J.风湿病与关节炎,2014,3(4):42-48,65.6LiS,ZhangZQ,WuLJ,etal.UnderstandingZHENGintraditionalChinesemedicineinthecontextofneuro-endocrine-immunenetworkJ.IETSystBiol,2007,1(1):51-60.7李艳.李济仁医论医验选集 M.北京:科学出版社,2011:181-182.8李济仁.济仁医录 M.合肥:安徽科学技术出版社,1996:258.9李济仁,仝小林.痺证痿病通论 M.北京:中国医药科技出版社,2014:80-110.10ZuoJ,WangX,LiuY,etal.Integratingnetworkpharmacologyandmetabolomicsstudyonanti-rheumaticmechanismsandantagonisticeffectsagainstmethotrexate-inducedtoxicityofqing-Luo-YinJ.FrontPharmacol,2018,9:1472.11殷丽茹.李艳教授清络饮治疗活动期类风湿性关节炎(湿热痹阻证)的临床观察及代谢组学研究 D.芜湖:皖南医学院,2018.12范为民,李艳.清络饮对佐剂关节炎大鼠血管新生 COX-2、PI3K、AKT 的影响 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