老年冠心病患者经皮冠状动脉介入术后运动恐惧的研究进展.pdf

358综述老年冠心病患者经皮冠状动脉介人术后运动恐惧的研究进展一陈岩钅钟美容韦丽华程树锦!1广西中医药大学，南宁市530200;2广西中医药大学附属瑞康医院，南宁市530 0 11【提要】冠心病患者行经皮冠状动脉介入（PCI)术可极大程度地改善心肌血流灌注量，但患者PCI术后的动脉粥样硬化进程不会停止，血管再狭窄率仍高达30%。冠心病患者PCI术后心脏康复训练可在很大程度上延缓动脉粥样硬化的进程，减少猝死和心肌梗死再发生的风险，但PCI术后存在运动恐惧的患者占比高。本文就运动恐惧的概念和老年冠心病患者PCI术后发生运动恐惧的现状、影响因素、干预措施进行综述，旨在为老年冠心病患者PCI术后的运动康复训练提供理论依据和参考。【关键词】冠心病；经皮冠状动脉介入；运动恐惧；老年人；综述【中图分类号】R541.4D0I:10.16121/45-1347/r.2023.04.12随着人口老龄化加剧，我国冠心病的发病率持续上升，冠心病若不得到及时和有效的治疗可发展成严重的心肌梗死。经皮冠状动脉介人（percutaneouscoronary intervention,PCI）术是临床治疗冠心病的常用方法 ,可极大程度地改善冠心病患者的心肌血流灌注量。但冠心病患者PCI术后的动脉粥样硬化进程不会停止，血管再狭窄率仍高达30%2 。心脏康复训练是以运动为核心的心血管疾病二级预防医疗管理模式,冠心病患者PCI术后尽早开展心脏康复训练可在很大程度上延缓其动脉粥样硬化的进程，减少猝死和心肌梗死再发生的风险3。研究表明，心脏康复能降低心血管疾病患者2 0%47%的病死率和18%的再住院率,提高其康复效果和生活质量4-5。在国内外相关指南中，心脏运动康复被认为是心血管疾病患者运动锻炼的IA 级推荐6-7 。但 PCI 术后存在运动恐惧的冠心病患者占比高达45.4%8 ，患者因缺乏有效的康复训练导致康复效果和生活质量严重下降。本文就老年冠心病患者PCI术后运动恐惧的现状、影响因素和针对性的护理干预措施展开综述,以期为改善老年冠心病患者PCI术后的运动恐惧现状，提高运动依从性提供参考依据。1运动恐惧的相关概念运动恐惧又称恐动症,最早来源于Lethem等9 于19 8 3年提出的“恐惧-回避”模型：其核心是患者面对疼痛时会产生“对抗”和“回避”两种行为反应；由基金项目：广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题(Z20201491)通信作者：钟美容Internal Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4吴国凤【文献标识码】A【文章编号】16 7 3-7 7 6 8(2 0 2 3)0 4-0 358-0 5于患者认为疼痛会威胁自身健康，疼痛信息被放大，使患者对疼痛产生恐惧心理，继而影响运动行为并产生恐惧回避行为。后来Kori 等10 在19 9 0 年将这种因疼痛而畏惧运动的行为命名为运动恐惧，并定义为“患者因疼痛性伤害致疼痛敏感性增强，从而对日常活动或运动形成一种过度的、非理性的恐惧”。此概念由胡文 在2 0 12 年引人我国并译为恐动症，而雷梦杰等12 选择用“运动恐惧 来描述此概念。2老年冠心病患者运动恐惧的国内外现状近年来，针对老年冠心病患者运动恐惧的发生情况,国内外学者已展开多项研究调查。国外相关研究开展时间较早。Knapik等13 对平均年龄为7 1岁的135例冠心病患者的运动情况调查发现，存在高度的运动恐惧者占比超过7 6%;Dabek等14 对2 17 例平均年龄超过6 0 岁的冠心病住院患者进行问卷调查，结果显示超过7 0%的患者表现出高度的运动恐惧；Keessen等8 报告,152 例冠心病患者PCI术后在进行心脏康复训练时有45.4%的患者存在较为严重的运动恐惧;Farris 等15 通过调查收集医生和患者对于运动恐惧的看法，发现运动恐惧在参加心脏康复训练的患者中很普遍。以上研究均表明,运动恐惧在老年冠心病患者中较为常见。目前国内对冠心病患者运动恐惧的研究仍处在探索阶段。尽管运动可以给冠心病患者带来诸多好处，但老年冠心病患者的运动依从性较差，原因可能包括老年患者片面的恐动心理、缺少运动知识的学习机会、医护人员对运动的不重视等16 。郑栋莲等17 对10 2 例中老年冠状动脉旁路移植术后患者进行运内科2023 年8 月第18 卷第4期动恐惧现状调查,结果显示6 5.6 9%的患者在术后早期运动前存在运动恐惧，且发生率略高于其他慢性疼痛疾病患者。刘婷阳等18 在对2 7 5 例冠心病PCI 术后患者进行问卷调查,发现冠心病PCI术后患者的运动恐惧水平普遍较高。3冠心病患者运动恐惧的影响因素3.1人口社会学因素年龄、性别、文化水平、职业、婚姻现状、病程、经济条件等均为影响冠心病患者运动恐惧的主要人口社会学因素。3.1.1年龄年龄增长与运动恐惧水平呈正相关关系12-13。刘婷阳等18 的调查结果显示,年龄越高，运动恐惧水平越高，超过6 0 岁的老年人运动恐惧得分达（50.57 18.17)分。但在Nagarwala等19 的研究中，年龄对运动恐惧没有显著影响，这可能与地域差异和调查人群的偏倚有关。3.1.2性别目前关于性别对运动恐惧的影响仍未有确切定论。崔贵璞等2 0 的研究表明,女性运动恐惧水平高于男性,这与Back等2 1 的研究结果一致，部分原因是女性受更年期和雌激素等因素的影响更容易产生焦虑和抑郁等负性情绪，而运动恐惧与焦虑之间存在正相关关系2 2 。但在汤莉娅2 3 的研究中，性别与运动恐惧水平无关，这可能是由不同研究之间患者的人口学特征差异引起的。3.1.3文化水平Knapik等13 研究发现，受教育程度高的人群的运动恐惧水平较低。但陈思杏等2 4 对389例中青年冠心病患者的调查结果显示，学历为大专/本科及以上者、高中/中专者、初中及以下者运动恐惧发生率依次降低,这可能是因为文化水平高的患者对生活质量的要求较高，进而需要更长的时间接受疾病带来的负面影响。3.2精神心理因素负性情绪如焦虑、抑郁等会影响运动恐惧水平2 5。焦虑是导致患者产生运动恐惧的主要情感成分,其次是抑郁。一项前瞻性观察研究共招募12 7 例慢性心力衰竭患者,其中7 2 例患者（56.7%）存在持续焦虑，6 0 例（47.2%）患者存在持续抑郁,这表明慢性心力衰竭患者普遍存在心理问题2 6 。患者的焦虑水平与运动恐惧之间有显著正相关关系，即焦虑程度越高，运动恐惧水平就越高18.2 。抑郁也是影响心脏康复训练的独立危险因素。欧洲一项多中心横断面调查结果显示,抑郁评分在正常范围内的患者与存在严重抑郁症状的患者相比有更积极的锻炼习惯（36.7%比2 0.2%）2 7 。不断积累的负性情绪会逐渐削弱患者的运动积极性，使359患者产生抗拒乃至恐惧心理。3.3多种慢性病共存冠心病患者往往会合并其他慢性病（如肥胖症、贫血、高血压、脑卒中、糖尿病等）,而这些慢性病带来的负面影响可能增加患者的运动恐惧。一项随机对照试验显示，合并症数量越多,对患者运动康复产生的负性影响越大,其中患有肥胖症的冠心病患者每月的运动量平均减少将近3.5 h28。崔贵璞等2 0 在对350 例冠心病患者进行问卷调查后发现，合并高血压或脑卒中的冠心病患者的运动恐惧水平高于单纯冠心病患者,其原因可能是合并慢性病可能会增加冠心病患者的心理压力,使之产生更多负性情绪，包括运动恐惧。3.4自我感受负担和自我效能指患者在生病过程中经常认为自已是他人的累赘、负担。陈胜男等2 9 的研究发现，老年冠心病患者在冠状动脉搭桥术后普遍会出现轻中度的自我感受负担，而自我感受负担高的老年冠心病患者的运动恐惧水平升高。自我效能是一种正向的认知调节机制,能促进患者将运动的想法和意愿转变成具体的活动行为30 。李玉等31 的研究发现,运动恐惧与自我效能呈显著负相关关系。郑宇娟等32 的研究表明,冠心病患者PCI术后运动恐惧的主要影响因素包括运动自我效能低和自我感受负担重。4老年冠心病患者PCI术后运动恐惧的干预策略4.1早期识别诱发运动恐惧的危险因素长期抑郁和焦虑是心血管疾病的危险因素,也是冠心病患者运动恐惧的影响因素，非精神专科的医护人员，有必要尽早筛查识别患者并存的精神心理问题，必要时可请会诊或转诊。周琦等33 的研究发现,女性患者抑郁症的发生率比男性患者高。护士在健康宣教时应注意科普适合女性患者的运动形式和强度，利用恐惧-回避信念相关理论对患者进行指导，以降低患者运动恐惧的发生率。针对运动训练认识不充分、知识储备不足的患者，需根据实际情况给予个体化干预，例如根据心功能分级,指导患者开展阶段性的运动康复训练，做好理论讲解与技能培训，提高患者运动依从性，改善患者回避运动的情况。4.2运动干预4.2.1常规运动心血管病患者常见的运动训练方式包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练，以及平衡训练等。常见的有氧运动有快走、踩单车、广场舞等。自我感受负担是360规律的有氧训练能够提高患者运动耐力,增加最大耗氧量，延缓无氧代谢，从而提高患者的运动能力，且不会出现高强度运动带来的不适感34。高强度间歇有氧运动作为有氧运动的一种特殊形式,其特点是运动强度高、持续时间短、间歇性休息，可避免身体出现不适感和负性情绪。张晓松等35 的研究表明，高强度间歇有氧运动能改善老年冠心病患者PCI术后心脏康复训练分级低危患者的心功能和运动耐量。王惠等36 发现,有氧联合抗阻运动组患者的心肌血流灌注量的提升较单一运动组更为显著,患者预后情况和生活质量更好。另外，应针对不同患病群体实行不同的锻炼计划，即女性患者进行普拉提或瑜伽等伸展运动，身体状况良好的男性患者进行奥塔戈运动训练，训练个体肌力和平衡能力，培养康复锻炼的积极性，提高实践水平，降低运动恐惧的发生率。4.2.2传统运动传统运动疗法如太极拳、八段锦、五禽戏等,具有动作柔和流畅的特点，在锻炼时形体优美，注重呼吸吐纳，符合中医独特的“形神一体观”理念，还能提高患者锻炼的主动性，更有利于患者的心理健康37 。太极拳和八段锦都属中小强度的有氧运动，危险系数低，简单易学，没有空间、器械和环境要求,符合老年冠心病患者的运动需求,能够有效地改善冠心病患者的焦虑、抑郁状态38 。另外，太极拳在情感职能维度和心理健康层面影响较大且持续时间相对较长，比常规运动更有优势39 。周文静40 发现,将八段锦运用于老年冠心病患者PCI术后的三期心脏康复可有效地降低患者心绞痛的再发次数,并缓解其焦虑症状。4.2.3分级暴露分级暴露是运动恐惧患者运动或活动时常用的一种干预手段,其主要内容是根据强度对运动项目进行分级。首先选择引起最少恐惧的、强度较低的锻炼或活动，随后在患者恐惧减轻后，再让其逐渐接受更高强度的锻炼或活动。分级暴露通过让患者逐渐接触特定的恐惧行为，使其正视运动的重要性，从而降低恐惧水平41。Back等2 2 的研究表明,让患者在恐惧环境中坚持一定水平的运动有利于降低其恐惧水平,参与以运动为核心的心脏康复治疗可降低发生高度运动恐惧的概率。4.3认知行为疗法认知行为疗法（cognitivebehavioraltherapy，CBT）干预运动恐惧患者的目的是识别和重塑患者对日常活动和功能锻炼的认知和行为意识，从而降低患者的恐惧水平，提高其生活质量(12 。有学者分析 CBT对心血管疾病患者可产生具Internal Medicine,Aug.2023,Vol.18,No.4有积极影响的心理干预,可有效地干预冠心病患者的负性情绪43。医护工作者需向患者及其家属进行科普教育，出院后也应保持联系,进行健康知识传播，为患者及其家属解疑答惑，纠正其不良认知。基于CBT的一系列心理干预疗法包括正念减压疗法和接纳承诺疗法等。王晓信等4 的研究发现,正念减压疗法可通过减轻患者精神痛苦，改善抑郁情绪，间接缓解躯体疼痛。接纳承诺疗法可缓解患者焦虑情绪,降低经验回避水平，减轻患者运动中存在的认知僵化和情感痛苦，具有较好的长期干预效果。4.4多学科协作干预多学科协作干预首先要建立专门团队（团队成员包括康复师、主治医师、心理医师、专科护士等），而后结合患者情况制定个性化锻炼方案,并为患者提供心理咨询,提高患者对疼痛的认知和接纳程度,缓解抑郁、焦虑等负性情绪,促进运动功能的恢复，克服运动恐惧心理，降低运动恐惧水平。宣沁等45 对慢性腰痛患者进行多学科协作下的认知行为干预,降低了患者的运动恐惧程度，提高了其运动训练依从性。多学科协作干预提供了多维度的医疗、护理服务,可以在老年冠心病患者PCI术后的康复训练中推广应用。4.5现代科学技术可穿戴设备可监测身体运动信息，如关节和肌肉运动状况。实时健康监测有助于为患者提供活动信息的反馈，减少运动恐惧的发生并确保患者形成规律的运动习惯。Maddison等46 发现，可穿戴式相机具备实时监测功能，可捕捉健康相关行为和慢性病风险因子，使医护人员能更好地观察慢性病患者自我管理的细节,并为其提供精细化、个性化指导。智能康复机器人的用于物理辅助可促进肢体障碍者的康复47 。Roca 等48 构建的面向慢性病患者的微服务聊天机器人，可应用于老年慢性病共存患者的自我心理管理领域,鼓励患者树立与疾病对抗的信心，战胜运动恐惧。5小结运动恐惧可降低老年冠心病患者PCI术后心脏康复训练的参与度，减少体力活动或功能锻炼。基于此,临床护理人员需了解老年冠心病患者PCI术后发生运动恐惧的影响因素及其负面影响；有必要时应评估老年首发冠心病患者PCI术后的运动恐惧水平,并采取科学有效的干预措施；同时应加强心脏病运动知识健康宣教，使患者正确理解运动康复在心脏康复中的重要性，认识到日常体力活动和运动锻炼对恢复心内科2023 年8 月第18 卷第4期功能的重要意义，从而减少患者的运动恐惧,增加患者心脏康复运动训练参与度，改善其生活质量。参考文献1 Kramer C,Meisinger C,Kirchberger I,et al.Epidemio-logical trends in mortality,event rates and case fatality ofacute myocardial infarction from 2004 to 2015:resultsfrom the KORAMI registryJ.Ann Med,2021,53(1):2142-2152.2 Byrne RA,Joner M,Kastrati A.Stent thrombosis andrestenosis:what have we learned and where are wegoing?The Andreas Grintzig Lecture ESC 2014 J.Eur Heart 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