老年骨性关节炎全膝关节置换术后深静脉血栓形成预测模型的构建及验证.pdf

.():.():.():.:.():.():.:.():.:.:.():.():.():.:.():.温志鲁 郝继恒 林凯 等.蛋白在前循环大血管闭塞患者血管内治疗的预测价值.医学信息 ():.王晋雁 焦丽萍 郝丽莎 等.血清、在急性脑梗死中的表达及其联合检测对预后的评估价值.中国医师杂志 ():.刘萍.急性期脑梗死患者血清 和 水平及其与病情和神经功能缺损程度的相关性研究.实用医院临床杂志():.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:彭 羽)老老年年骨骨性性关关节节炎炎全全膝膝关关节节置置换换术术后后深深静静脉脉血血栓栓形形成成预预测测模模型型的的构构建建及及验验证证曹 兴李建福雷 涛郑明成邓 淼(重庆全域肿瘤医院骨科重庆 武警重庆市总队医院骨科重庆 重庆两江区第一人民医院骨科重庆)【摘要】目的 探讨老年骨性关节炎()全膝关节置换术()后深静脉血栓形成()预测模型的构建及验证方法 选取 年 月至 年 月在重庆全域肿瘤医院行 治疗的 患者 例 根据术后 天影像检查结果 例归入 组 例归入 组 分析 患者 后 的危险因素并构建列线图预测模型及验证采用 软件将模型分层探讨其应用价值 结果 组和 组年龄、糖尿病史、二聚体、卧床时间、手术时间、术中出血量、比较差异有统计学意义()年龄 岁、/、糖尿病史、/、/、二聚体 /是术后发生 的影响因素()训练集和验证集的 分别为 、分别为、两集的校正曲线均与理想曲线拟合反映良好低风险组患者的 发生率明显低于中、高风险组()结论 预测模型能较好地预测 老年患者 后下肢 的发生风险为早期预防提供较为准确的决策依据【关键词】骨性关节炎全膝关节置换术深静脉血栓形成预测模型【中图分类号】【文献标志码】【文章编号】()(.)【】【】()()().实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期 .()()()./().().【】【基金项目】重庆市 年科卫联合医学科研项目(编号:)【通讯作者】邓 淼 骨性关节炎()是较常见的骨科疾病年龄越大病情也越严重影响老年人的健康及生活 世界卫生组织估计大约 的 患者有活动受限 无法进行日常生活活动全膝关节置换术()是治疗 患者的有效手段之一然而该手术最常见的并发 症 之 一 是 深 静 脉 血 栓 形 成()因此预防 的发生和及时治疗变得尤为重要 尽管推荐 患者在 后应接受常规血栓形成预防但出血和深部炎症的不良并发症也不容忽视 本研究主要论述构建并验证 老年患者 术后 的预测模型以及进行相关的数据研究为临床 的防治提供证据支持 资料与方法.一般资料 年 月至 年 月重庆全域肿瘤医院收治的 例因终末期 而接受 治疗的患者 纳入标准:患者符合 的诊断标准并在我院接受了首次 年龄周岁不分性别术前彩色多普勒超声显示检查时双下肢无 患者的病历完整可用于数据分析 排除标准:计划的双边 或其他明确的免疫系统疾病如强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮或患者存在凝血功能障碍(先天或获得性)术前均需采用抗凝性预防治疗血液流变性疾病如骨髓瘤、血友病、瓦尔登斯特伦病、真性红细胞增多症手术前下肢固定 天以上全关节置换术前 个月内曾对受累腿部进行过手术 根据术后第 天双下肢深静脉影像学检查将患者分为 组和 组.方法.收集信息及血液采样 测量患者的体重、身高数据求得体重指数()根据自我报告收集临床信息包括潜在危险因素和病史主要包括年龄、高血压、性别、恶性肿瘤、心血管事件、糖尿病、吸烟、手术史 所有信息均由同一位医生记录 入院一天后在禁食过夜()后从前臂静脉常规采集每位未经治疗的患者的静脉血 每个血液样本立即送到我院临床实验室进行评估 其中使用 自动凝血分析仪(.)测试血液中的纤维蛋白原()、凝血酶原时间()、活化部分凝血活酶时间()和凝血酶时间()通过全生化自动分析仪()检测低密度脂蛋白胆固醇()、血小板计数、高密度脂蛋白胆固醇()、甘油三酯()、总胆固醇()、载脂蛋白 和载脂蛋白 的血清水平.手术方法 所有手术均在全身麻醉下进行 所有 均由髁突型和后交叉韧带组成通过膝关节中线皮肤切口和深内侧髌骨旁入路替代骨水泥关节置换术 所有患者在手术后 给予相同的低分子量肝素()预防 鼓励患者立即收缩腓肠肌和腘绳肌 早期主动活动在手术后 内开始 常规监测急性 的临床症状和体征如肢体疼痛和压痛、大腿或小腿肿胀和红斑 指示患者在确定良好的水泥固定或 射线压合后 内移除引流管后立即站立并开始行走.深静脉血栓形成诊断和治疗所有患者行全膝关节置换术术后 进行超声影像检查进行 筛查 的诊断标准是根据 和 于 年制定的 患者术后均采用 治疗每 天对双下肢进行超声复查观察血栓形成的变化和结局 近端 患者被限制下床当血栓形成改善(如血栓大小减小和血管再通)时所有 患者均出院 出院后根据指南 患者仍需要抗凝治疗至少 个月.统计学方法选用 软件处理分析数据 符合正态分布的计量资料以均数标准差表示组间比较采用两独立样本 检验计数资料以例()表示组间比较采用 检验运用 软 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期件采用向前逐步法及似然比检验筛选最优模型多变量二元逻辑回归建立预测模型应用.软件 程序包将预测模型绘制列线图模型 采用 法对模型进行验证设置重复抽样 次根据所采集研究患者工作特征()曲线和校准曲线从而借助模型分析研究的准确性 检验水准 结果.两组临床资料比较两组年龄、糖尿病史、二聚体、卧床时间、手术时间数据、术中出血量等比较差异均有统计学意义()见表 表 两组临床资料比较项目 组()组()统计量性别()男()()女()()年龄(岁)(/)吸烟史()()()糖尿病史()()()高血压史()()()恶性肿瘤史()()()心血管疾病史()()()手术史()()()(/)(/)(/)(/)(/)()()()血小板计数(/)二聚体(/)载脂蛋白 载脂蛋白 卧床时间()手术时间()术中出血量().深静脉血栓形成的影响因素分析年龄(岁)、有糖尿病史、(/)、(/)、(/)、二聚体(/)等为 危险影响因素()构建多变量二元逻辑回归建立老年 患者 后发生 的预测模型 (年龄)()(糖尿病史)()()(二聚体)见表 表 深静脉血栓形成的影响因素分析因素标准误差 年龄 糖尿病史 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期因素标准误差 二聚体 卧床时间 手术时间 术中出血量 .预测模型的建立根据筛选出的 个独立影响因素建立预测 老年患者 后 的列线图预测模型 结果显示年龄 岁为 分、/为 分、有糖尿病史为 分、/为 分、/为 分、二聚体 /为 分 项独立影响因素总分为 分 老年患者 后 风险的预测值为 即预测概率为 见图.预测模型的评价.列线图预测模型校准度的评价及验证针对集训集进行内/外部验证训练集 数据为:(:)验证集 数据为:(:)训练集与验证集和理想曲线拟合均有良好反映 见图 图 预测 老年患者 后 风险的列线图模型图 模型校准曲线验证图:训练集:验证集.列线图预测模型区分度的评价及验证区分度评价结果显示:训练集 曲线下面积为(:)验证集曲线下面 积 为 (:)区分度较好 见图.构建风险分层系统采用列线图获取对应的危险评分数值并采用 软件将该模型根据 风险得分分为高(分)风险三个水平 发生率分别为 、和 高风险组 发生率明显高于中风险组和低风险组()见图 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期图 模型的 曲线验证图:训练集:验证集图 软件风险分层列线图预测模型:列线图风险得分数据集热图:截断值分割对应组数量分布直方图 讨论下肢深静脉异常凝血引起静脉回流障碍从而引发深静脉血栓影响血管不同程度的阻塞 它是 之后的常见并发症也是此类患者围手术期意外死亡的重要原因引起了临床医务工作者的广泛关注 因此本研究主要论述构建并验证老年 患者 后 的预测模型以及进行相关的数据研究为临床 的防治提供证据支持在本研究中年龄、糖尿病史、/、/、二聚体 /均为患者 的独立危险因素 临床上有必要对这些 危险因素进行早期预防和干预以减少 的发生 患者年龄越大血管老化越严重老年患者易患糖尿病等原发性疾病增加 的发病率 本研究结果与以前的研究结果一致 是导致术后发生 的变量许多研究已经证实了这一点 研究将 /设定为深静脉血栓形成的危险变量结果显示 /是导致深静脉血栓形成的危险变量 因此对于 /的患者应提前预防 许多研究报告报道糖尿病是 的危险因素 患者在手术中高度紧张若患者血糖值变化幅度过大时会释放出大量细胞因子这样会激活凝血系统患者患有静脉血栓的概率会明显提升 二聚体/是 的影响变量在血栓形成时 二聚体血浆浓度逐渐升高在 的诊断时有较高的敏感度常用于 的检查中 借助列线图风险预测模型可以推测出如下结果:值(、)校正曲线和理想曲线有良好的拟合结果 曲线下面积(、)安全可靠实用性强 模型建立的实用价值:由于老年 患者 后发生 具有高死亡率、发病率和经济负担严重威胁老年人群的生命健康 风险预测模型旨在根据可用的患者数据提供预后信息它可以提高患者预后预测的客观性指导围术期临床决策为接受 手术的患者提供更好的知情权以及治疗优化改善预后 列线图对于老年 患者 后发生 的个性化预测是一项有价值的创新可以评估手术风险、指导术前决策、促进合理预期 它的使用将改善临床医生和患者的临床决策从而获得 实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期更大的净收益 对术后发生 可能性大的患者应接受预防性干预相反应避免对术后发生 可能性低的患者进行过度干预 本研究使用了列线图和 软件成功地将模型根据 风险得分分为高、中、低三个风险水平 研究发现在这三个风险水平中高风险组的 发生率显著高于中风险组和低风险组这表明预测模型的性能良好高风险组患应该更加关注 的预防和处理从而减少并症的发生 同时研究采用多种工具对数据进行分析从而提高了对结果的可靠性和准确性 的防治有助于改善患者的整体预后效果有助于提升患者生活质量 术前应做好科学评估工作加强对 患者的检查 在手术过程中医生应熟悉解剖学和手术技术并减少手术和麻醉时间 避免手术中伤及患者血管若伤及患者血管内膜会增加静脉血栓患病风险 术后患肢应抬高至一定体位并尽早进行功能性运动增加静脉回血 此外患者应保持良好心态饮食以清淡为主避免便秘以减少因强迫排便和腹腔压力过大而引起静脉阻塞本研究必须注意若干局限性 首先本研究选择的样本量较小直接影响到研究数据的准确性考虑到研究的局限性今后还需进一步深入分析并加大样本总量 其次患者风险分层是确保更好地管理接受 的患者并预测谁可以从药物预防策略中受益的有效初始方法在本研究中没有在手术前进行个体血栓栓塞风险评估 此外其他因素包括感染、药物、癌症、创伤和吸烟等在术后并发症的总量中起着重要作用受数据限制本研究没有调查这些因素需要更多关于这些因素与术后 关联的研究 未来具有更大样本和多中心的研究需要进一步探索 患者 的危险因素为预防深静脉血栓提供临床研究数据作为必要支撑综上所述对于接受 治疗的 老年患者年龄、糖尿病史、二聚体指数明显与术后 相关 本研究提出的预测模型有助于个体化预测老年 患者 后 的发生可指导术前决策、促进合理预期帮助临床医师采取个性化治疗措施 从而提高 的疗效改善患者的生活质量【参考文献】.:.():.:.()():.():.():.():.黄铭汝 陈俊 陈世益 等.膝关节骨性关节炎运动疗法研究进展.中国运动医学杂志 ():.:.():.():.():.():.:.():.():.()():.:.():.().():.(收稿日期:修回日期:)(本文编辑:林 赟)实用医院临床杂志 年 月第 卷第 期