口服托拉塞米与呋塞米在心力衰竭维持治疗中疗效的比较.pdf

基金项目:潍坊市卫生健康委员会科研项目(.)作者简介:高林男硕士主管药师研究方向:临床药学:.通信作者:陈付成男硕士主管医师研究方向:冠心病介入:.口服托拉塞米与呋塞米在心力衰竭维持治疗中疗效的比较高林王美蓉陈付成(.高密市人民医院药学部山东 高密.高密市人民医院产科山东 高密.高密市人民医院心内一科山东 高密)摘要:目的 比较口服托拉塞米与呋塞米在心力衰竭维持治疗中的疗效 方法 名成年心力衰竭患者随机分为呋塞米组合(例)和托拉塞米组(例)两组患者均接受心衰标准治疗方案分别以呋塞米 、托拉塞米 维持治疗随访 年 观察 组患者因心衰再住院率、再住院时间、住院天数、药物不良反应、躯体和情绪状况评分 结果 呋塞米组 名患者完成随访托拉塞米组 名患者完成随访 与呋塞米组相比托拉塞米组患者因心衰再住院率低且住院天数少(.)生存分析显示托拉塞米组患者再住院的风险低于呋塞米组患者(.)回归分析发现托拉塞米组患者再住院风险降低(.)两组患者不良反应发生率无明显差异 出院后 个月、个月、个月托拉塞米组患者躯体状况评分改善较呋塞米组明显(.)两组患者情绪状况评分改善无统计学差异 结论在心力衰竭维持治疗中托拉塞米疗效好于呋塞米能降低患者再住院风险降低住院天数改善心衰患者躯体状况评分但需要更多临床研究数据来验证关键词:托拉塞米心力衰竭维持治疗再住院中图分类号:.文献标志码:文章编号:():./.(.):.()().(.).(.).(.).药学研究 .:心力衰竭()是多种心脏疾病的严重和终末阶段 年发布的中国心力衰竭的流行病学概况提示心衰在我国有着较高的发病率和患病率并呈不断增长的趋势 中国住院心衰患者流行性病学调查发现心衰患者出院近 年内因心衰再住院比例为.多种诱因可导致心力衰竭急性失代偿进而引起水钠潴留是心衰患者反复入院的主要原因 利尿剂能消除水钠潴留缓解心衰患者呼吸困难和水肿等症状是心衰药物治疗的基石呋塞米和托拉塞米是心衰治疗中广泛使用的两种襻利尿 国内研究大多为两种利尿剂在心衰急性期疗效的比较尚不明确哪种利尿剂在心衰维持治疗期具有更好的疗效 本研究立足心衰的维持治疗观察比较长期口服两种利尿剂的心衰患者再住院和生活质量情况以期为心衰患者维持治疗期利尿剂的选择提供参考 资料与方法.一般资料 选取 年 月 年 月在我院诊断为心力衰竭成年患者 例 纳入标准:符合 年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐心力衰竭诊断标准且左心室射血分数()小于 排除标准:有襻利尿剂不良反应病史、心动过缓、严重低血压、肾功能不全或仅有左心室舒张功能不全患者 研究方案经本院伦理委员会审批通过所有患者入组时进行充分告知并签署知情同意书.研究方法将入组患者采用随机数字表法分为呋塞米组和托拉塞米组两组患者住院时均给予心衰标准治疗方案(利尿剂/受体阻滞剂)出院时每组患者均给予最低剂量利尿剂维持治疗(为达到相同利尿效果呋塞米(江苏亚邦爱普森药业有限公司国药准字 规格:/片)剂量为 托拉塞米(南京正科医药股份 有 限 公 司 国 药 准 字 规 格:/片)剂量为 其余两类药物以病情稳定出院时剂量维持治疗 由临床药师采用追踪随访研究方法获取患者相关资料并分别于出院后 个月、出院后 个月、出院后 个月、出院后 个月对患者生活质量进行问卷评估 随访时间截至出院后一年或患者死亡、因其他原因退出研究.观察指标 统计两组患者因心衰再住院率再住院次数、再住院时间(研究期间第一次入院)、住院天数统计两组患者利尿剂相关不良反应发生情况生活质量评分:采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表()中问题、组成躯体状况评分表问题、组成情绪状况评分表来评估患者生活质量 其中每个问题回答按照 分记分 代表不受影响 代表受到很少的影响 代表受到很大的影响.统计分析 使用 .统计软件进行数据分析计量资料组间比较采用 检验以 表示计数资料组间比较采用卡方检验以例()表示采用 方法绘制再住院时间曲线并使用对数秩检验测试曲线之间的显著性 采用 回归分析探索性别、年龄、心功能分级和不同利尿剂对患者因心衰再住院率的影响 以.为差异有统计学意义 结果.一般临床资料 呋塞米组共有 名患者完成随访其中男 例女 例平均年龄(.)岁 名患者因死亡退出随访 托拉塞米组共有 名患者完成随访其中男 例女 例平均年龄(.)岁 名患者因死亡退出随访 两组患者年龄、性别组成、基础心脏疾病、心功能分级、出院时血压、心率、血尿酸、血肌酐、血钾方面比较差异无统计学意义(见表)呋塞米组随访率完成率 托拉塞米组随访完成率 差异无统计学意义(.).患者再住院率和住院天数与服用呋塞米患者相比服用托拉塞米患者因心衰再住院的可能性较低住院天数也较少差异具有统计学意义(见表)生存分析显示托拉塞米组患者因心衰累积再住院风险较低差异具有统计学意义(.见图)以年龄、性别、心功能分级和不同利尿剂分别作为自变量心衰再住院时间为因变量采用进入法进行多因素 回归分析结果显示托拉塞米组因心衰再住院风险降低 (.:.见表)药学研究 .表 患者一般资料和辅助检查结果比较项目呋塞米组()托拉塞米组()/值年龄(岁).女性例()(.)().心功能分级例()(.)(.)(.)(.)()(.).().冠心病例()(.)(.).高血压例()(.)(.).陈旧性心肌梗死例()(.)(.).型糖尿病例()(.)(.).收缩压().舒张压().心率(次/分).血尿酸().血肌酐().血钾().注:收缩压和舒张压为出院时采集合并高血压患者记录的血压为药物治疗后的血压表 患者再住院率和天数比较项目呋塞米组()托拉塞米组()/值再住院率例()(.)().再住院总人次数人次.再住院天数天.注:同一患者住院 次人次数记为 表 患者再住院多因素 回归分析因素偏回归系数统计量 值相对危险度()不同利尿剂.年龄.性别.分级.注:呋塞米组托拉塞米组图 两组患者因心衰累积再住院风险比较.患者用药不良反应 随访期间呋塞米组共报告低血钾症 例、腿抽筋 例总不良反应发生率.托拉塞米组共报告低钾血症 例、乏力 例、口渴 例、头晕 例总不良反应发生率.两组患者各种不良反应发生率、总不良反应发生率无统计学意义(见表)表 患者用药不良反应发生率比较项目呋塞米组()托拉塞米组()值不良反应发生率例()(.)(.).乏力例()()(.).腿抽筋例()(.)().口渴例()()(.).头晕例()()(.).低钾血症例()(.)(.).注:呋塞米组 名患者同时报告 例不良反应托拉塞米组 名患者同时报告 例不良反应.患者生活质量评分 出院前两组患者躯体、情绪状况评分比较无统计学差异出院后随访过程中两组患者躯体、情绪评分都有所降低其中出院后 个月、个月、个月随访时托拉塞米组躯体评分降低较呋塞米组明显差异有统计学意义但两组患者情绪状况评分的变化无统计学差异(见表)表 患者躯体状况评分和情绪状况评分变化比较项目呋塞米组()托拉塞米组()值躯体状况基础评分分.出院后 个月评分变化.出院后 个月评分变化.出院后 个月评分变化.出院后 个月评分变化.情绪状况基础评分分.出院后 个月评分变化.出院后 个月评分变化.出院后 个月评分变化.出院后 个月评分变化.讨论心力衰竭是心血管疾病进展的终末期也是疾病防治的最后环节病死率、再住院率高患者生活自理能力差给家庭、社会和公共卫生带来沉重的负担 近年来循证医学证据证实通过长期标准化药物治疗和多学科随访管理能改善患者生活质量、延缓疾病进展、降低再住院率自 年版心衰指南到 年版心衰指南心衰标准药物治疗观点发生了较大的改变但利尿剂(尤其是襻利尿剂)一直都是心衰症状管理和消除水钠潴留的基石是心衰标准治疗中必不可少的治疗药物 但鉴于有限的数据目前国内外指南都未明确利尿剂对心衰发病率和病死率的影响也未对襻利尿剂的选择提供具体推荐意见在国外尽管呋塞米和托拉塞米治疗成本相当但大约 的心衰患者使用的襻利尿剂是呋塞米这可能是因为呋塞米上市时间较早有大量的临床治药学研究 .疗经验 尽管如此目前国外研究数据表明托拉塞米可能是心衰维持治疗首选的口服襻利尿剂国外一项开放标签研究发现相较于接受呋塞米治疗的患者接受托拉塞米维持治疗心衰患者再住院风险降低 减少心衰住院时间 研究发现与接受呋塞米或其他利尿剂的心衰患者相比接受托拉塞米的心衰患者的心功能得到明显改善和血钾水平异常的发生率也较低 等发现与呋塞米相比托拉塞米不仅能改善 级心衰患者心功能还能通过降低患者排尿次数和排尿紧迫度改善心衰患者的生活质量 本研究比较了托拉塞米和呋塞米在心衰维持治疗中的疗效结果显示:疗效方面托拉塞米组患者再住院风险降低 且再住院次数、住院天数明显减少不良反应发生率与呋塞米组无显著性差异 生活质量方面托拉塞米组患者躯体状况评分改善较呋塞米组有显著性差异 本研究的结果提示托拉塞米更适合心衰患者的维持治疗这与国外研究结果基本一致根据目前研究推测托拉塞米疗效优于呋塞米的可能原因有药动学优势:托拉塞米的利尿作用是呋塞米的 倍体内半衰期和作用持续时间更长其生物度为 且不受食物摄入量的影响 而呋塞米口服吸收不稳定生物利用度为临床前和小规模临床研究已经证实托拉塞米能够通过抑制醛固酮释放和类似于醛固酮拮抗剂样的受体阻断作用来下调肾素血管紧张素醛固酮系统的活性进而延缓心衰的进展研究表明托拉塞米抑制型前胶原蛋白羧基末端蛋白酶()降低心衰患者型胶原合成能力减少心肌纤维化逆转心肌重构本研究患者再住院率高于 年流行病学调查数据分析原因可能是患者尚未掌握利尿剂的剂量调整导致病情变化时利尿剂剂量相对不足难以消除体内水钠潴留 作为医师或药师一定要做好患者教育工作包括正确识别心衰加重的症状和体征做好体重或出入量监测能根据症状或体重变化调整利尿剂剂量并正确识别利尿剂不良反应以便改善患者生活方式降低患者再住院率综上本研究发现在心衰维持治疗中托拉塞米疗效好于呋塞米能降低患者再住院风险降低住院天数改善心衰患者躯体状况评分 但限于研究随访人群数量偏小随访时间短结果可能存在一定局限性尚需多中心随机双盲试验来证实参考文献:周京敏崔晓通葛均波.中国心力衰竭的流行病学概况.中华心血管病杂志():.王华李莹莹柴坷等.中国住院心力衰竭患者流行病学及治疗现状.中华心血管病杂志():.黄莹姚汉玲黄祎.托拉塞米治疗 患者心力衰竭的临床疗效及安全性分析.中国医院药学杂志():.宁国庆刘厂辉杨军等.托拉塞米对扩张性心肌病合并心力衰竭患者心功能及生活质量的影响观察.中国药师():.高艳红.托拉塞米治疗慢性心力衰竭急性期的临床疗效.中国合理用药探索():.中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志():.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南.中华心血管病杂志():.():.:?.():.():.:.():.():.():.():.():.(收稿日期:)药学研究 .