急性胰腺炎伴包裹性坏死行全覆膜支架留置患者的护理.pdf

急性胰腺炎伴包裹性坏死行全覆膜支架留置患者的护理王倩刘明东朱浩曹燕平田娟(南京大学医学院附属鼓楼医院内科办公室消化内科,江苏 南京 )摘要目的 总结例急性胰腺炎伴包裹性坏死(WON)形成的患者经腹壁全覆膜自膨式金属支架(S EM S)置入联合经皮清创治疗的护理经验.方法 年月 年月我院消化内科共收治例行经腹壁S EM S治疗的急性胰腺炎伴WON患者.护理要点包括:体位引流联合脉冲式冲洗引流管进行充分有效的引流;严格无菌操作,进行技术革新,用一次性造口袋保护引流口,防止二次感染;结合疾病特点采取个体化镇痛措施;提供肠内营养支持治疗及全程个性化心理支持.结果 患者拔管出院,出院个月后复查C T坏死性包裹完全消失,体温正常,体重增加k g,体表创口愈合,胰腺炎WON治愈.结论 在急性胰腺炎伴WON形成的患者经腹壁S EM S置入联合经皮清创治疗患者的护理过程中,通过分阶段多形式的引流及脉冲式冲管,有效地清除附着在脓腔壁和引流管壁的坏死物;使用一次性造口袋,能有效预防刺激性皮炎,精准收集了引流量,为医疗诊治提供依据;个性化采取减轻疼痛的护理措施,提供心理支持,对疾病康复起到至关的重要作用.关键词胰腺炎;急性坏死;全覆膜自膨式金属支架置入术;经皮清创;护理K e y w o r d s p a n c r e a t i t i s;a c u t en e c r o t i z i n g;f u l l y l a m i n a t e ds e l f e x p a n d i n gm e t a l s t e n tp l a c e m e n t;p e r c u t a n e o u sn e c r o s e c t o m i e s;n u r s i n g中图分类号:R ,R 文献标识码:BD O I:/j c n k i h s j x 急性胰腺炎伴包裹性坏死(w a l l e d o f fn e c r o s i s,WON)是指急性胰腺炎起病周后,胰腺和(或)胰周坏死组织形成的成熟的包裹性积聚.通常采取外科引流、经皮引流和超声内镜引导下经胃或十二指肠壁穿刺引流等治疗方法.当坏死物较多或有较多固体物质时,传统的经皮置管引流效果差,且无法清创,感染控制效果不佳.有文献表明,全覆膜自膨式金属支 架(f u l l y c o v e r e d,s e l f e x p a n d a b l e m e t a ls t e n t,S EM S)是一种可提供个持续性大孔道的引流途径,能有效的引流固体成分,促进坏死组织尽早清除,已大量应用于在超声内镜引导下经胃壁置入治疗WON.当存在急性胰腺炎伴WON且远离胃壁时,需联合经皮清创(p e r c u t a n e o u sn e c r o s e c t o m i e s,P E N)治疗,既可经孔径对坏死物进行清创,还能有效控制感染,临床效果显著.目前,国际上关于S EM S置入联合P E N治疗急性胰腺炎伴WON的报道较少,国内尚未见报道.我科于 年月 年月收治胰腺炎行经腹壁S EM S治疗患者例,由于置入的S EM S缺乏合适的引流装置,而保持管道固定在位及维持有效的引流是保证良好治疗效果的重要保障,检索国内外文献后也未见可借鉴的护理措施相关报道,因此,笔者根据术后引流的需要及患者的疾病状况,采用分阶段多形式的引流,并通过对一次性造口袋的技术革新收集引流液、加强皮肤护理以预防刺激性皮炎、采取个体化的疼痛管理及心理支持等护理措施 ,保证了患者术后的康复,例患者均好转出院.现将护理体会报告如下.临床资料 一般资料例患者均确诊为急性胰腺炎伴WON,其中男例,女例;年龄 岁,平均年龄()岁;其中急性胰腺炎例,内镜下逆行胰胆管造影术(e n d o s c o p i cr e t r o g r a d ec h o l a n g i o o a n c r e a t o g r a p h y,E R C P)术后胰腺炎和慢性胰腺炎急性发作 各例;例 为 胰 腺 假 性 囊 肿,例 为 胰 腺脓肿.护士进修杂志 年月第 卷第 期专利产品:实用新型专利(专利号:)作者简介:王倩,女,江苏南京,本科,主任护师,内科科护士长,从事护理管理及消化临床护理工作通信作者:刘明东,E m a i l:n i g l y y c o m 方法例患者均在全麻下行经腹壁S EM S置入联合P E N治疗术,术后禁食,予静脉补充电解质、抑酸抑酶、镇痛及百普力肠内营养等支持治疗.手术当日引流量达 m L,引流液自支架流出,导致支架周围皮肤潮湿、红肿和局部疼痛,予增加换药频次,加强皮肤护理;手术当日患者主诉剧烈疼痛,疼痛数字评定量表(n u m e r i c a lr a t i n gs c a l e,N R S)疼痛评分为分,分别给予盐酸曲马多 m g和盐酸哌替丁 m g肌肉注射,次/d,进行镇痛治疗;同时常规行肠内营养和心理支持治疗.结果例患者支架留置时间 d,平均()d;住院时间 d,平均()d;支架引流有效,均未出现返流、堵塞,感染和脱管等并发症;在医护人员的精心治疗及护理下,所有患者均好转出院,出院个月后复查C T,坏死性包裹完全消失,体温正常,体重增加k g,体表创口愈合,胰腺炎WON治愈.护理 分阶段多形式的有效引流经皮置入腹腔脓肿S EM S是为了确保胰腺坏死组织及渗液尽早排出,从而降低并发症风险,改善预后.支架外形为呈哑铃状,直径 c m,长度 c m,覆膜支架植入体内后,外露约 c m于皮肤表面,扩张的“蘑菇头”外口径约c m,大孔径的管腔能有效地将坏死组织引出.行经皮腹腔脓肿S EM S置入术后,需经过个阶段的引流,第阶段是置入金属支架期间的引流,第阶段是拔除支架改成引流管引流,不同时期维持有效引流的护理措施也不同.具体如下.第阶段置入金属支架期间,患者脓腔引流量多且黏稠,采取体位引流和腹部挤压可促进脓液及坏死组织排出.在置入支架术后,单日引流量 m L时,嘱患者取半卧位,脓腔液面高于引流腔口,通过重力作用,脓液可经支架口自然流出;当单日引流量 m L时,脓腔液面低于引流口,脓液不能自行流出,需指导患者取患侧卧位,进行体位引流,促进脓液排出;当单日引流液 m L时,体位引流无效,可通过外力作用协助患者行腹部挤压,具体方法:以支架口为中心约c m的半径距离在腹部做环形挤压,挤压力度以N R S疼痛评分分为宜,从而将残存的脓液挤压出体外,达到引流效果最大化.本组患者在置入支架后d引流量最多,其中例患者单日最高引流量为 m L,通过自然引流,d后单日引流量逐渐降至 m L,采用体位引流和挤压引流;其余例患者单日引流量 m L,均采用体位引流和挤压引流.内镜医生根据引流情况及C T检查结果,分次循支架内插入内镜行胰腺脓肿清创术,当单日引流量 m L时,脓腔明显缩小,支架留置 d,拔除金属支架改用引流管引流.第阶段拔除支架后,脓腔内仍会残留一些坏死物质,需放置普通的硅胶引流管进行体外引流.由于一些细小的坏死物可附着在脓腔壁或引流管壁上,极易造成堵管或降低引流效果,通常需予生理盐水进行冲管.冲管方法采用旋转引流管联合脉冲式冲管,具体步骤:先用 m L注射器抽尽引流管内所有的液体,再用 m L生理盐水连接引流管进行冲管;采用脉冲式冲管,以增加冲管的冲击力,缩短冲击的距离,使生理盐水形成漩涡,而漩涡力可在短时间内将附着在脓腔壁和引流管壁的坏死物清除干净,同时轻微旋转并挤压引流管,促使附着在管壁的坏死物脱落和流出;冲管后观察有无液体及脱落的坏死组织流出,并判断引流液的量和性质.严格无菌操作,防止刺激性皮炎经皮置入腹腔脓肿S EM S后,由于大量的黏稠脓液和坏死组织经支架口流出,易刺激到引流口周围皮肤,导致伤口周围皮肤潮红和糜烂,甚至有形成溃疡的风险;大量脓液流出体外,导致无法记录引流量;引流液污染床单和病员服,需频繁更换伤口周围的敷料、床单元及病员服,影响患者休息,也增加护理工作量;开放的引流通道,极易造成二次污染.为此自行设计了一款“经腹壁S EM S引流专用引流装置”,经腹壁S EM S引流专用引流装置使用示意图,见图,扫二维码获取.使用新的引流装置后,本组患者伤口周围皮肤完好,无刺激性皮炎发生,医生根据患者每日引流量关注其体温变化,动态调整治疗方案,缩短了引流管留置时间.加强个体化疼痛管理经皮S EM S置入术的不良反应包括疼痛、支架脱位的风险和精神创伤等 .疼痛作为第大生命体征在一定程度上影响着患者的健康与康复,疼痛管理不善会导致并发症的发生和康复时间延长,导致患者生活质量下降.有研究显示,适当的疼痛缓解可缩短住院时间、降低住院费用并提高患者满意度.本研究患者由于S EM S是经腹壁穿刺置入,支架穿过腹壁膨胀呈“哑铃状”,使局部组织扩张形成腔道,腔道周围皮肤牵拉产生剧烈疼痛.提示护理过程中应重视患者疼痛感受,及时给予积极镇痛措施:()责任护士在患者手术前后进行充护士进修杂志 年月第 卷第 期分的沟通,解释手术的目的和意义,介绍手术的经过,取得患者的理解与配合.()术后指导患者采取屈膝半卧位,以降低腹壁张力和缓解疼痛.()用透明塑料盒(大小约c mc mc m)罩住覆膜支架,以支撑棉被降低局部负重,且避免衣物棉被牵拉支架引起剧烈疼痛,同时还能缓解视觉冲击造成的焦虑感.()指导患者翻身时用手保护支架,防止移位.()若N R S疼痛评估量表评分分,遵医嘱予曲马多 m g或盐酸哌替丁 m g肌肉注射,以保证患者充足的睡眠.根据本研究患者不同的疼痛程度,予以个体化的镇痛护理措施,其中例患者N R S疼痛评估量表评分高达分,肌注止痛剂后降至分,后和其余名N R S疼痛评估量表评分分的患者通过采取体位改变和局部保护等措施,术后周内,疼痛感逐渐减弱,N R S疼痛评估量表评分降至分.肠内营养支持重症胰腺炎是一种全身消耗性疾病,由于该疾病引起的高代谢和炎症的蛋白消耗,加之禁食影响,患者极易出现营养不足;当患者出现营养不足时,会严重降低其机体免疫力,使机体功能下降,增加并发症发生率.治疗过程中,肠内营养支持治疗是促进患者预后的一个重要手段.一方面是由于肠道黏膜屏障功能下降,为抑制菌群移位并减少炎性因子的释放,降低肠道感染的发生率;另一方面是因机体处于高分解和高代谢状态,需补充大量营养成分以满足机体需求.虽然合理的肠内营养不能改善自然病程,但能增加患者的抗病能力,为其治疗提供必要的保证,从而促进康复.本组患者入院时均有不同程度的白蛋白降低(g/L),营养风险筛查N R S 评分分,营养不良风险较大,提示需进行营养支持治疗.因此,患者入院后均置入鼻肠管,进行肠内营养支持治疗.由于本组患者均存在胃排空延迟及不同程度的胃肠功能损伤,因此采用改善患者耐受的肠内营养配方是合理的喂养方案,由于短肽类营养制剂短肽型肠内营养制剂中富含深度水解优质乳清蛋白,同时具有低脂及不含膳食纤维等优势,更适用于胃排空缓慢、消化不良及存在胃肠道功能障碍的患者,对于胰腺炎的优势就是因肠道屏障减少,不需肠道吸收,减轻肠道负担的优势,因此临床给予百普力营养泵输注,起始速度 m L/h,并逐步加量,以患者无进行性腹痛腹胀加重为宜;同时在营养师的指导下,参照 年美国肠外和肠内营养学会(A S P E N)指南推荐的目标喂养量 k J/(k gd),以患者的实际体重计算出患者每日所需热量为 k J,相当于瓶百普力.在营养过程中,关注患者的耐受性,能有效提高患者的免疫功能,减轻其炎症反应.提供全程心理支持良好的心理护理对改善患者的心理健康状态和行为方式、提高各项治疗疗效及加快患者康复有积极的促进作用.本组患者住院期间,由于新冠疫情防控要求,监护室限制家属探视,而其中例患者为文盲,且不会使用智能手机,不能与家人见面,出现了严重的焦虑和恐惧情绪,表现为时而哭泣、时而沉默及不愿与人交流.为提高患者舒适度,减少负面情绪,监护室为患者开通了网上视频探视服务,根据患者和家属的需求,个性化设置探视时间和时长,让家属与患者充分沟通交流,为患者提供情感支持,减轻其孤独感和恐惧感,该患者在住院期间,情绪由最初的哭泣和沉默逐渐转变为跟医护人员表达感受和诉求,并能积极地配合治疗.其余例患者均能用智能手机与家属交流沟通,责任护士也会主动和家属进行交流沟通,告知其患者的病情,提升患者和家属的安全感和信任度.健康教育健康教育对于目前的临床护理仍是不可或缺的环节,护理人员加强对患者及家属的健康教育,有助于患者及家属正确认识疾病的发生发展过程、临床症状、用药常识及疾病相关日常注意事项等,从而积极配合医生完成治疗,减少或消除危险因素,提高患者的康复率和生活质量.本组患者均由责任护士收集患者资料,对其社会背景、职业、文化水平、心理特征和临床表现进行评估,并给予健康教育.()引流阶段:向患者解释不同阶段引流的目的和注意事项.()肠内营养及进食:讲解肠内营养目的及注意事项,以加强营养并促进肠道功能恢复,过渡到经口进食后进行饮食指导,饮食应从流质食物过渡到半流质及普食,禁食高脂高蛋白及辛辣刺激食物.()个体化教育:评估患者对其疾病的了解和需求,分发健康手册以提高其对疾病的认知,确保其正确认识疾病,并对出院患者开展延续性健康指导.小结目前,关于S EM S置入联合P E N治疗急性胰腺炎伴WON的报道较为罕见,本研究旨在为此类患者提供临床护理经验,以供参考.在患者的护理过程中,根据引流量的变化,通过分阶段多形式的引流及脉冲式冲管,有效地清除附着在脓腔壁和引流管壁的坏死物,提高引流效果;术后使用一次性造口袋,既有效预防刺激性皮炎及二次污染的发生,又精准收集了(下转第 页)护士进修杂志 年月第 卷第 期杨燕 F L S模式延续护理在骨质疏松性椎体压缩性骨折术后患者应用研究D昆明:云南中医药大学,黄师菊,钟美浓,蔡有弟,等临床营养专科护士核心能力评价指标的构建J中华护理杂志,():郑彩霞基于循证构建肝移植围手术期护理质量敏感性指标D杭州:浙江大学,胡梦晶提升护理本科生评估能力的研究 基于国际标准化护理语言奥马哈系统的应用D杭州:杭州师范大学,邓敏奥马哈系统在医养中心老年慢性患者中的应用D重庆:重庆医科大学,徐萍萍基于奥马哈系统的延续性护理对桡骨远端骨折患者的应用效果研究J中外医学研究,():包利,冯飞,陈浩,等 O S T A指数与跌倒风险评估工具在绝经后女性人群中的联合应用J临床和实验医学杂志,():吕遐,扶琼原发性骨质疏松症的研究进展与最新指南解读J临床内科杂志,():L IF,E C K S T R OM E,HA RME RP,e ta l E x e r c i s ea n df a l lp r e v e n t i o n:N a r r o w i n gt h er e s e a r c h t o p r a c t i c eg a pa n de n h a n c i n g i n t e g r a t i o no fc l i n i c a la n dc o mm u n i t yp r a c t i c eJ JAmG e r i a t rS o c,():李翠查昆明市养老机构老年人跌倒相关因素及运动干预研究D昆明:云南师范大学,姜宜君老年人多次跌倒危险因素及体验D上海:上海交通大学,郑鑫虎高龄轻度认知障碍老年人体力活动水平、下肢肌力、步态特征 与 跌 倒 风 险 的 关 系 研 究 D上 海:上 海 体 育 学院,陆翘楚,付辰晨,李沁芳,等中国中老年人跌倒现状及其影响因素分析J广东医学,():李芳伟中国老年人跌倒影响因素分析D郑州:郑州大学,C OMP S T ONJ,C O O P E R A,C O O P E RC,e ta l UKc l i n i c a lg u i d e l i n e f o r t h ep r e v e n t i o na n d t r e a t m e n t o f o s t e o p o r o s i sJA r c hO s t e o p o r o s,():S I MA SV,H I N G W,P O P ER,e ta l E f f e c t so fw a t e r b a s e de x e r c i s eo nb o n eh e a l t ho fm i d d l e a g e da n do l d e ra d u l t s:As y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a a n a l y s i sJ O p e nA c c e s s JS p o r t sM e d,:邓介超,唐海,刘建泉,等 O t a g o运动训练对老年骨质疏松症患者平衡能力和跌倒风险的影响J中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,():(本文编辑:陈幸陈瑶)(修回日期:)(上接第 页)引流量数据,为医疗诊治提供依据,同时还减轻了护理工作量;此外,结合患者手术特点,个性化采取减轻疼痛的护理措施,提供心理支持,对疾病康复起到至关的重要作用.参考文献付强,陈华,孙备经皮穿刺置管引流在治疗急性坏死性胰腺炎中的应用价值J中华胰腺病杂志,():B RU E NN L E R T,L AN G GA R T N E RJ,L AN GS,e ta l O u t c o m eo fp a t i e n t sw i t ha c u t e,n e c r o t i z i n gp a n c r e a t i t i sr e q u i r i n gd r a i n a g e d o e sd r a i n a g es i z em a t t e rJ W o r l dJ o u r n a lo fG a s t r o e n t e r o l o g y,():S HAHRJ,S HAHJN,WA XMANI,e t a l S a f e t ya n de f f i c a c yo fe n d o s c o p i cu l t r a s o u n d g u i d e dd r a i n a g eo fp a n c r e a t i cf l u i dc o l l e c t i o n sw i t hl u m e n a p p o s i n gc o v e r e ds e l f e x p a n d i n g m e t a ls t e n t sJ C l i nG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,():严广斌 N R S疼痛数字评价量表J中华关节外科杂志(电子版),():黎贵湘,王定玺,程桂兰,等胰周感染合并浸渍性皮炎患者应用康乐宝造口护肤粉联合 M液体敷料的效果观察J护理学报,():AN D R E A ST,AN D E R SMB,S R D ANN,e t a l E n d o s c o p i c n e c r o s e c t o m yt h r o u g hp e r c u t a n e o u ss e l f e x p a n d i n gm e t a ls t e n t sm a yb e ap r o m i s i n ga d d i t i v e i nt r e a t m e n t o f n e c r o t i z i n gp a n c r e a t i t i sJ D i g e s t i v eD i s e a s e sa n dS c i e n c e s,():段霄杰,张振鑫分析S EM S置入术治疗急性结肠癌性梗阻的安全性J世界最新医学信息文摘,():K EHL E TH,J E N S E NTS,WO O L FCJ P e r s i s t e n tp o s t s u r g i c a lp a i n:R i s kf a c t o r sa n dp r e v e n t i o nJ L a n c e t,():时芳,陆晓燕,韦瑶早期适时肠内营养干预对重症胰腺炎患者机体营养状况及免疫功能的影响J护理实践与研究,():都庆国肠内外营养支持治疗重症急性胰腺炎的临床研究D重庆:重庆医科大学,史艳萍护理人员疼痛知识培训效果评价D河南:郑州大学,米元元,沈月,郝彬,等 I C U患者肠内营养支持并发腹泻的循证护理实践J中华护理杂志,():周伟丽情感支持联合心理护理对急诊留观患者负性情绪及睡眠质量的影响J临床研究,():(本文编辑:陈幸陈瑶)(修回日期:)护士进修杂志 年月第 卷第 期