基于数据挖掘探讨名老中医治疗耳鸣的辨证及用药规律的研究进展.pdf

90综述2023,13(8)医师在线 第 13 卷 第 8 期基于数据挖掘探讨名老中医治疗耳鸣的辨证及用药规律的研究进展窦晶晶，范小利*（上海市松江区中心医院中医科，上海 201699）【摘要】近年来，中医药数据挖掘发展迅速，尤其关于名老中医传承、名医经验规律方面的成果显著。本文以数据挖掘方法为切入点，综述古今名老中医治疗耳鸣的辨证及用药规律的研究进展。耳鸣是耳鼻喉科的一种常见病症，利用现代计算机技术和统计学相结合的数据挖掘方法来探索中医方药的宝库，总结古今名老中医治疗耳鸣辨证论治及用药的规律，可为现代临床中医药治疗耳鸣提供一定的参考。【关键词】耳鸣；数据挖掘；名老中医；辨证及用药规律；综述 Advances in the dialectical diagnosis and medication rules of renowned TCM herbalist doctors in treating tinnitus based on data miningDOU Jing-jing,FAN Xiao-li.Department of Traditional Chinese Medicine,Shanghai Songjiang District Central Hospital,Shanghai 201699,China.【Abstract】In recent years,there has been rapid development in researches related to traditional Chinese medicine(TCM)data mining,especially in the rich medical knowledge and clinical experience inherited from renowned TCM herbalist doctors.The present paper,based on the method of data mining,reviews the advances in the dialectical diagnosis and medication rules of renowned TCM herbalist doctors in treating tinnitus,which is a common syndrome of otolaryngology.A combination of modern computer technology and statistics is applied to excavate the treasures of TCM prescriptions and discover the rules of dialectical treatment and medication of renowned TCM herbalist doctors.This is expected to provide reference for clinical TCM treatment of tinnitus.【Key Words】Tinnitus;Data mining;Renowned TCM herbalist doctors;Dialectical diagnosis and medication rules;Review近年来，随着计算机技术的迅速发展和统计学的统计需求，数据挖掘方法应运而生。它是基于大量数据，从中搜寻、分析归纳出未知的、有价值的模式或规律等知识碎片，并将之提取、呈现出来的一种复杂过程。数据挖掘方法结合了应用数据库的数据管理技术，通过计算机数据的读取以及统计学的数据分析，可以有效解决数据分析中的一些研究难题1。近年来数据挖掘方法在医学领域也被广泛应用。中医药有着几千年的发展史，积累了丰富的临床经验，收集古今中医丰富的临床资料，并运用数据挖掘手段分门别类进行分析整理，有利于提取病症所隐含的证候特征和诊治规律。一直以来，医学数据都具有多元化、时间性、不完整性、海量性、冗余性、隐私性等特征2。而中医的数据，尤其是证候信息的表达更具有不确定性、模糊性、复杂性等特点3，为数据的整理增加了难度。随着中医药数据挖掘类研究的兴起，各种中医药数据挖掘平台与软件随之出现，并日趋稳定、完善，成为中医药数据挖掘研究过程中的一大利器。专业的中医药数据挖掘软件，输入的数据往往为中医药研究者所熟悉的病历数据、处方数据，并对结果展示也进行了相应的注释，便于研究者理解和掌握应用。现有的主流中医药数据挖掘软件有“中医传承辅助平台”与“古今医案云平台”，以及文本挖掘平台与软件，如 ROST CM 系统4、Weka 软件5等。在文献中最常出现的 3 种数据挖掘工具是 SPSS、中医传承辅助平台、古今医案云平台6。在中医药数据挖掘的相关众多研究方向中，以名老中医传承、名医经验规律方面的成果尤为显著。在中医医者的行医过程中，辨证论治是一个主观决策的过程，不同医者对证候的认识不同，即使同一病证，其注重的关键证候也不同，诊治的方法亦将不同，疗效各异。名老中医经验探索的关键在于能够挖掘出名老中医辨证论治过程中独特的专注点7。运用数据挖掘方法将名老中医的海量医案及其观点等进行归纳分析，可以找到能反映疾病本质与辨证施治之间的关键联系，以及各个信息元之间的内在隐含关系，提取并分析归纳出中医药中的隐性知识8。同时，数据挖掘为名老中医行医的经验及基金项目：上海市卫生和计划生育委员会中医药科研基金 （2014LP024A）*通信作者：范小利，Email：91综述2023,13(8)医师在线 第 13 卷 第 8 期成果内隐含知识的挖掘、规律的总结及问题的发现等提供了技术和方法学上的支持9，在一定程度上亦为临床诊疗提供了参考性依据。耳鸣是指在无外界声源刺激的情况下，患者主观感觉耳内有响声，伴或不伴听力下降，常伴有心烦、恼怒、焦虑或抑郁、注意力不集中、睡眠障碍等症状10。近年来，耳鸣的发病率逐年升高11，严重影响人们的生活。耳鸣仅为患者的主观感受，至今没有客观的检测仪器进行检查，在临床上亦无有效的治疗方法或手段。因此，耳鸣目前仍为耳鼻喉科的三大难题之一。祖国医学对耳鸣有着长远的认识，最早记载于内经“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”12。在古籍中，耳鸣还有蝉鸣、苦鸣、耳数鸣、耳虚鸣、重听13等不同名称。而现代临床研究14-15证实，中医药对耳鸣的疗效可靠。本文基于数据挖掘方法将名老中医叶天士、干祖望、刘大新、王士贞治疗耳鸣的辨证及用药规律进行整理研究，为耳鸣的临床辨证论治提供更多的思路，为临床治疗用药和随证加减等方面提供参考。1 叶天士健脾益胃分开治，“镇摄”之法治耳鸣叶天士，清代著名医家，温病学派的奠基人之一，他不单擅长治疗时疫，亦精通各科。治疗耳鸣时，他秉承内经“肾气通于耳”，以肾开窍于耳、心寄窍于耳、胆脉络于耳为基础，继承并弘扬李东垣的“脾胃论”，首次明确提出将健脾与养胃阴分开论治，并善于运用重镇药物，创立“镇摄”之法16。鲁文敬等17通过古今医案云平台用数据挖掘的方法检索并整理叶天士治疗耳鸣的医案，分析叶天士治疗耳鸣的组方用药规律。根据所得的中药频次结果、药物聚类分析、关联规则及复杂网络分析，总结出叶天士诊疗耳鸣的经验及独到之处：基于“心寄窍于耳、胆脉络于耳”，治疗实热性耳鸣，从清心泻肝胆上论治，数据分析亦表明叶天士擅用轻宣之品如连翘、夏枯草、生地等去心火，清泄肝胆之热；传承“脾胃论”，在耳鸣治疗上根据脾胃的不同的生理及病理特点，明确提出将健脾与养胃阴分开论治，同时进行。健脾为养胃之基，脾健则运化得益，胃阴可养；益胃为健脾之助，胃阴得复则通降而已矣。数据分析可显示叶天士善用甘平或甘寒之品如麦冬、天冬等养胃阴，使脾胃升降之气和顺，耳鸣则安；叶天士认为肾精不足阳气动，阳气动则气盛，气盛上越则耳鸣。根据此病机，叶天士创立“镇摄”之法治耳鸣。数据挖掘分析亦可显示叶天士善用磁石、熟地、茯神等药镇逆加补益来镇摄其气，治疗耳鸣。通过数据挖掘对叶天士治疗耳鸣的医案进行分析，为耳鸣辨证提供了总体思路，并分析出叶天士治疗耳鸣辨证论治的核心方药组成，对耳鸣临床诊疗具有一定的借鉴作用。2 干祖望以脾为主辨证治耳鸣干祖望教授为现代名老中医，是中国现代耳鼻喉科的奠基人之一。他行医六十余载，形成了独具特色的辨证论治体系。在耳鸣诊治方面，他亦有独到见解，认为耳鸣多由脾虚因，清阳不升占多数，治疗上培土为主，兼顾他法。李文林等18通过模糊聚类等数据挖掘方法，从公开资料中选取干祖望教授治疗耳鸣耳聋的病案处方共 101例，挖掘并分析其治疗耳鸣耳聋的不同基本方结构及核心药物群。张菁19运用数据挖掘技术，通过模糊聚类和关联规则，挖掘并分析干祖望教授在耳鼻喉疾病医案诊治经验中理法方药的关系。侯晓菲等20基于数据挖掘技术探究干祖望教授治疗耳鸣的学术特色及用药规律。由上述数据挖掘及分析可知：干老认为耳鸣的发病多责之于脾虚，脾虚则清阳不升而致耳鸣；脾主运化水湿精微，脾虚则运化乏力，水湿聚化浊而成痰，痰浊蒙蔽清窍可致耳鸣。脾为后天之本，主运化水谷精微，脾虚则后天运化无力，气血生化乏源，营血精微亏虚不能濡养而致耳鸣；精血同源，营血亏虚，补益无力，肾精不足，心阴亏虚，不能涵养心阳，心阳不能潜藏而化火上炎，可致耳鸣。脾胃在中焦，脾升胃降则气机通畅，脾虚则气机不利，气虚则血虚，气滞则血瘀，瘀血阻于耳窍亦可致耳聋。针对以上病机，干老辨证治疗耳鸣多以调理脾胃，健脾升清，补益气血，虚实并治为主，重视健脾培土法治疗耳鸣；肾开窍于耳，虚则六味；心寄窍于耳，心肾不交，治以“泻离填坎”。经数据挖掘及分析可见，干老用党参、黄芪、茯苓、白术、当归、石菖蒲、山药等药物频率最高，以补中益气汤、四君子汤、八珍汤为基础的组方结构在所有处方中所占比例最大。根据不同病机，干老灵活应用药对，使证型复杂、治疗困难的耳鸣也取得了不凡的疗效。根据数据挖掘相关参数，我们得到了以下药对与耳鸣病机的关联：清阳不升-柴胡、葛根、白术/石菖蒲、升麻、路路通；痰蒙清窍-半夏/天竺黄；营血亏虚-当归尾、白芍/川芎；心肾不交-生地/竹叶、白茅根、熟地黄；瘀血阻窍-桃仁、益母草。其中，石菖蒲在清阳不升、瘀血阻窍、痰浊蒙窍时均有关联应用，说明干老将石菖蒲作为开窍要药在上述证型时配伍应用；天竺黄在耳鸣痰蒙清窍证中常配伍应用，为干老治疗耳鸣中的特色用药。此数据挖掘分析结果能更好地指导医师掌握名医的诊疗经验，进行临床工作。3 刘大新重视精神心理，健脾疏肝治耳鸣刘大新教授为全国名老中医，在耳鼻喉学科学术地92综述2023,13(8)医师在线 第 13 卷 第 8 期位颇高。他在中医药治疗耳鸣方面重视精神心理，肝脾同治，临床经验丰富，疗效显著。魏然等21运用数据挖掘技术分析就诊于北京中医药大学东方医院耳鼻喉科刘大新教授门诊的特发性耳鸣患者，探究刘大新教授治疗耳鸣的辨证要点及用药规律。刘大新教授在治疗耳鸣时主张肝脾同治，调节脾胃功能同时，还重视精神心理，疏理肝气；他还认为调整睡眠在治疗耳鸣上同样重要，故在疏肝理气、活血通窍的基础上，往往辅以重镇安神药物，此亦为刘教授治疗耳鸣的独特之处22。用药上，刘大新教授多选甘平、甘温之药，中药归经占比以肝、脾、肺为主，善用理气药、活血药、祛湿药、补益药、安神药，配伍高频药物组合为疏肝理气健脾的白术+白芍+茯苓柴胡、远志+白芍+柴胡茯苓、甘草+茯苓柴胡；组方上，多选用四君子汤、逍遥散、通气散、二至丸等随证加减。4 王士贞疏肝健脾，养血通窍治耳鸣王士贞教授系全国名老中医，从事中医耳鼻咽喉科医疗、教学、科研工作五十余载。在长期的耳鼻喉科医疗工作中，王教授积累了大量的临床经验，擅长辨证论治各种耳鼻喉科疑难疾病，疗效显著。何伟平23采用数据挖掘技术探讨王士贞教授从肝脾方面论治耳鸣的用药规律，收集了经王士贞教授诊断为耳鸣病并治疗有效的初诊患者 200 例进行数据挖掘分析，得出王士贞教授治疗耳鸣的辨证论治特点：用药上，重视健脾养血柔肝、疏肝理气通窍，用药药性以温、平为主；在处方单药分类上，使用频次最多的依次为补虚药、解表药、理气药、安神药；常用白芍、香附、柴胡、甘草、川芎、党参、石菖蒲、益智仁、葛根。统计显示，处方的核心药群多由柴胡疏肝散为基础化裁，其余处方组方有归脾汤、苓桂术甘汤、小柴胡汤等。数据挖掘技术的分析结果可以客观反映王士贞教授从肝脾论治耳鸣的学术思想，揭示其疏肝健脾、养血通窍为核心治则的用药规律。5 小结与展望数据挖掘技术可以系统、全面地挖掘名老中医诊治疾病时的辨证思路及用药特点，从而客观、详实地总结出名老中医的学术思想。它作为一种工具，为名老中医经验的传承提供了切实有效的帮助。因此，数据挖掘技术为中医学术思想、有效经验的传承、中医学的进步和发展、中医人才学术水平的提高、中医药现代化的全面推进起到了重要作用24。耳鸣是耳鼻喉科常见的一种症状，其病因复杂，治疗方法多样，但临床的治疗效果不尽人意。中医学有几千年历史，是一座巨大的宝库，利用现代计算机技术和统计学相结合的数据挖掘方法探寻中医方药的宝藏，可以发现名医辨证论治及用药的规律，为我们临床使用中医药治疗耳鸣提供思路和借鉴。近年来，关于耳鸣的中医名医名家辨证用药的规律和研究取得了一定的成果，但仍存在不足之处：古代名家医家流传下来的医案中蕴藏着古代名家辨证遣方用药的智慧，借助数据挖掘技术研究名医医案，可以总结出古人辨证思维与用药的关系以及组方用药的规律，但在耳鸣方面，针对古籍文献的研究及数据挖掘仍较少；在数据挖掘的研究内容上，大多数研究都集中在对高频用药、药对、药组等局部信息的揭示上，而从理、法、方、药等中医整体思路上探讨组方用药规律方面的研究还很少。因此，如何有效利用数据挖掘方法深入研究探讨古今名老中医治疗耳鸣的辨证思维精髓及遣方用药规律，是传承发扬先贤思想、开拓发展现代中医药治疗耳鸣急需面对的问题。参考文献1陈封能,斯坦巴赫,库玛儿.数据挖掘导论M.2版.北京:人民邮电出版社,2017:2-305.2 刘 彦 培,刘 恩 顺.医 学 数 据 挖 掘 综 述 J.光 明 中 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310015）【摘要】随着新医改的不断深化，国家加大了对医疗卫生服务点和重大疾病研究的投入，主观上会带动医疗行业需求增加，有利于医疗机构、器械等行业发展。但客观上一些非政府公办的、具有私人性质的医疗机构并未看到实质性的红利，对未来发展方向感到了迷茫。作为国家医疗卫生事业的重要补充力量，民营医疗机构在缓解医疗资源紧张，让全民享有便捷、优惠的医疗服务方面做出了一定的贡献。本文结合实际，通过对民营医疗机构现状的分析，对未来发展思路进行了有针对性的探索，希望可以为民营医疗机构的良性发展提供一定的指导。【关键词】新医改；民营医疗；现状；发展思路；研究1 新医改概述1.1 新医改形式新医改是指 2009 年 4 月 6 日中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解看病难、看病贵”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标1。1.2 医疗保障制度根据2019 年我国卫生健康事业发展统计公报2，2019 年全国卫生总费用占国内生产总值（GDP）的 6.58%，还有很大发展空间。加之当下老龄化带来的刚需，医疗资源是目前的蓝海。我国的医保已是社会面覆盖，逐步由过去扩面为主的任务转型为保险自主自劳。今后医保将面临老龄化所导致的需求侧问题及地区发展不均衡问题。整体的趋势也开始由以医疗为中心转向以预防为中心。1.3 按病种付费（DRG）/按病种点数付费（DIP）新型的支付模式始于 2019 年，通过 30 个试点城市进行模拟运行，在 2020 年 12 月 2021 年 12 月，符合条件的试点城市正式启动 DRG。DRG 和 DIP 两种付费方式都是通过给疾病打包确定一个支付标准，结余费用成为医院的收益，超额费用自付，促使医院医生主动节约成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目；两者都可用于定价、支付、预算分配及绩效考核。1.4 国家医保谈判当下国家医保谈判有以下三个特点：一是重点倾向仿制药、儿童用药、罕见病药物；二是续约规则公开化、透明化；三是非独家品种的竞价规则，即设定谈判基准价格，报价高于基准价格的企业出局，报价低于基准价格的企业则以最低价进入，按照各自报价确定医保支付比例。2012:80.14米丽古努尔.中药在耳鸣耳聋综合治疗中疗效的临床回顾性研究D.乌鲁木齐:新疆医科大学,2013.15于海峰,谭智敏.老年性耳鸣耳聋的中医药研究进展J.世界中西医结合杂志,2017,12(9):1329-1332.16姚鹏宇,郭少武.叶天士耳鸣治法解析J.中医药学报,2019,57(5):103.17鲁文敬,卢标清.基于古今医案云平台分析叶天士治疗耳鸣的用药规律J.广东药科大学学报,2021,37(5):145-149.18李文林,陈涤平,曾莉,等.基于模糊聚类方法分析干祖望教授诊治耳鸣耳聋疾病群方特色J.中国实验方剂学杂志,2012,18(23):4-8.19张菁.基于模糊聚类-关联方法的干祖望耳鼻喉疾病医案分析挖掘研究D.南京:南京中医药大学,2011.20侯晓菲,史军,陈小宁,等.国医大师干祖望治疗耳鸣的学术经验及用药规律J.陕西中医,2022,43(7):963-966.21魏然,王嘉玺,姜辉.基于数据挖掘探讨刘大新教授治疗特发性耳鸣用药规律J.中国医药导报,2021,18(35):8-14.22魏然,刘大新,姜辉,等.刘大新教授从肝郁脾虚论治耳鼻喉优势病种的学术思想J.世界中西医结合杂志,2020,15(11):2019-2024.23何伟平.基于数据挖掘技术探讨王士贞教授从肝脾论治耳鸣用药规律C.中华中医药学会耳鼻喉科分会第二十五次学术年会暨世界中联耳鼻喉口腔科专业委员会第十一次学术年会论文集中华中医药学会耳鼻喉科分会会议论文集,2019:37-38.24徐洋,高玉萍,蒋成婷,等.数据挖掘技术在国家级名老中医学术经验继承中的应用J.成都中医药大学学报,2016,39(4):115-118,130.