两种桡动脉入径行冠脉介入诊疗效果比较.pdf

基金项目：天津市应用基础研究项目（）；中心级创新团队课题（）作者简介：庄 健，本科学历，护师。作者单位：天津，武警特色医学中心高原高寒环境及心血管病防治研究所 天津市心血管重塑与靶器官损伤重点实验室通讯作者：梁国庆，：两种桡动脉入径行冠脉介入诊疗效果比较庄 健，刘长兴，石 蕊，郭 卿，蔡 伟，张 芯，倪健美，梁国庆 【摘要】目的对比分析经鼻烟窝区远端桡动脉入径（）和常规桡动脉入径（）行冠脉介入诊疗效果。方法 回顾性分析武警特色医学中心心血管病科 至 收治冠心病行 和（或）诊疗的患者临床资料 例，筛选出 例，其中 例经鼻烟窝区远端桡动脉入径（组），例经常规桡动脉入径（组）。比较两组患者术前基线资料，术中一次性穿刺成功率、穿刺置管时长；术后穿刺部位加压止血时间、术区疼痛，肢体舒适度、术后并发症及患者满意度等观察指标。结果 两组患者的术前基线资料对比无统计学差异。组一次性穿刺成功 例（），组成功 例（），两组一次性穿刺成功率差异无统计学意义（，）。与 组相比，组完成穿刺置管所需时间较长（）（），但术后压迫止血时间明显减少（）（），差异均有统计学意义。与 组相比，组的术肢疼痛明显减轻（），术后并发症显著减少（），且主要表现为术后血肿，偶有假性动脉瘤，未发生桡动脉闭塞，患者对手术的满意度高于 组（非常满意，；满意，；不满意，；），差异均有统计学意义（）。结论 穿刺术式有利于患者的术后恢复、减少并减轻并发症，但因技术难度较高，在临床推广中需注意技术培训。【关键词】鼻烟窝区远端桡动脉入径；冠脉介入；桡动脉穿刺 【中国图书分类号】，【】（）（），（）（），（，），（）（），（）（），（）（），（，；，；，）（），【】；武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，DOI:10.14010/ki.wjyx.2023.07.025 人口老龄化和不良生活方式等原因，使冠心病发病率和死亡率逐年升高，年中国心血管病医疗质量报告分析表明，冠心病是心血管内科住院患者中最常见的主要诊断，占同期住院患者的。冠状动脉造影（，）和 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗（，）等冠脉介入诊疗手段，是临床常用的重建冠心病患者冠脉循环、改善心肌缺血缺氧的有效方式。冠脉介入诊疗的主要入径包括股动脉入径和桡动脉入径（，），其中 因术后无需卧床、并发症发生率低、住院时间短等优点，已替代股动脉入径，成为近年来冠脉介入的主要入径。从 年开始，一种新的冠脉介入入路方式 经 鼻 烟 窝 部 远 端 桡 动 脉 入 径（，），开始在冠脉介入诊疗中得到临床应用。年经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识为推动 的适度、安全、规范应用提供了依据，。笔者所在医院从 年初开始，逐步在冠心病患者的 和 介入诊疗中推行 入径。本文从患者术中一次性穿刺成功率、穿刺置管时长，术后肢体疼痛、舒适度和并发症概率等方面，对 和 两种入径和相关指标进行对比分析，以期为推动冠脉介入诊疗的舒适化、安全化发展积累临床经验。资料与方法 一般资料 筛选 至 我中心收治的患者，入院诊断考虑为冠心病，且行 和（或）诊疗 例。纳入标准：患者意识清晰、能自主表达、有沟通能力；桡动脉和远端桡动脉搏动良好，试验阴性；肝肾功能及凝血功能无异常。排除标准：严重心肺功能不全，未控制的心律失常，对碘对比剂过敏，术前超声检查操作侧血管内径及血流速度异常。根据上述纳排标准，确定入组对象 例，其中远端桡动脉入径组（组）例，常规桡动脉入径组（组）例。两组患者基线资料对比，差异均无统计学意义（表）。所有患者或其直系亲属知悉所选穿刺入径，并签署手术知情同意书。方法术前准备所有患者除常规完成术前知情同意签字、相关化验检查外，均须进行 试验和彩色多普勒超声检查，以确保患者桡尺动脉间侧支循环完善、了解近端桡动脉和鼻烟窝区远端桡动脉的血管内径与血流速度。表 两组冠脉介入诊疗患者一般资料对比一般资料 组（）组（）性别（；）男（）（）女（）（）年龄 岁（?）心率（次）（?）吸烟（；）（）（）基础疾病（；）高血压（）（）高脂血症（）（）糖尿病（）（）慢性肾脏病（）（）介入术式（；）（）（）（）（）注：鼻烟窝部远端桡动脉入径；常规桡动脉入径；冠状动脉造影；经皮冠状动脉介入治疗。穿刺和止血方法 组 采取鼻烟窝处远端桡动脉穿刺及加压止血法。穿刺点位于鼻烟窝处及合谷穴解剖区域，患者拇指握于掌心内，使鼻烟窝区域更加平坦，搏动最强位置为穿刺点，盐酸利多卡因局部麻醉，使用泰尔茂 桡动脉鞘穿刺套，将套管针 角缓慢刺入桡动脉前壁，见穿刺鞘内有回血后缓慢推动穿刺鞘，拔出鞘芯，调整鞘管，鲜红血液喷出后，左手固定鞘管，右手送导丝入鞘内，经动脉鞘内注入肝素 ，硝酸甘油 ，盐酸地尔硫，以防止血栓及血管痉挛；然后用 多功能导管沿导丝送入主动脉，行冠状动脉造影或介入诊疗等操作。术后将一块无菌纱布对折 次，置于穿刺点上，纱布长轴与远端桡动脉走行平行，纱布前中 交接点与穿刺点重合，拔出桡动脉鞘管用优力舒弹力绷带缠绕 圈固定包扎，撤除包扎。手腕无需严格制动，内避免手腕部屈伸动作。组 采取桡动脉穿刺及加压止血法。穿刺前患者手自然伸直、外展，手背腕部略垫起使手背微屈，充分暴露穿刺部位。局部麻醉，使用穿刺 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，套、鞘内给药剂量及使用造影导管均与观察组相同，术后 块无菌纱布对折 次，置于穿刺点上，拔除桡动脉鞘管，局部优力舒弹力绷带重度压力包扎，以触摸到桡动脉搏动为宜，解除压迫措施，避免手腕部屈伸动作。观察指标（）术中观察指标包括：一次性穿刺成功率，导丝成功置入即为穿刺成功。穿刺置管时长，由开始行局部浸润麻醉到鞘管置入、回抽见血所需时间。加压止血时间，从开始加压包扎，到无出血撤除加压措施。（）术后观察指标包括：术肢疼痛，比较两组患者术后 术肢（手臂、手掌）肿、胀、痛、麻程度，采用疼痛程度数字评分表（），分为 级：级，分，无痛；级，分，轻度疼痛；级，分，中度疼痛；级，分，重度疼痛。术后并发症，术后 观察患者桡动脉搏动情况并行穿刺部位彩色多普勒超声检查，术后 个月电话随访患者术侧肢体功能状态。记录出现术后出血、血肿、动脉瘤和桡动脉闭塞等情况。患者满意度，术后 个月电话随访，采用自制满意度调查表进行评价，调查内容为 项，总分 分，其中 分为非常满意，分为满意，分为不满意。统计学处理采用 和 软件进行统计分析。计量资料以?表示，组间比较采用 检验。计数资料以表示，组间比较采用检验。为差异具有统计学意义。结 果术中观察指标 组一次性穿刺成功 例（），组一次性穿刺成功 例（），两组成功率差异无统计学意义（，）。与 组相比，组完成穿刺置管所需时间较长（）（），但加压止血时间明显减少（）（），差异均有统计学意义。术后观察指标 与 组相比，组患者术后术肢疼痛明显减轻，患者表现为无痛或轻度疼痛（）。组术后并发症发生率低于 组，且 组主要表现为术后血肿，偶有动脉瘤和血栓，未发生桡动脉闭塞。组并发症：出血 例，血肿 例，假性动脉瘤 例，动脉闭塞 例。组并发症：出血 例，血肿 例，假性动脉瘤 例，动脉闭塞 例。组患者对手术的满意度高于 组（，表）。表 两组冠脉介入诊疗患者的穿刺术后观察指标对比（；）指标 组（）组（）术肢疼痛 级（）（）级（）（）级（）（）级（）（）术后并发症（）（）患者满意度 分（）（）分（）（）分（）（）讨 论 经桡动脉穿刺是目前冠脉介入治疗（包括急诊介入治疗）的类推荐，已被心血管病介入医师熟练掌握并广泛应用。桡动脉为腕管所包绕，毗邻桡神经，因此，穿刺部位及术肢评估是医护观察的重点。一部分患者在接受桡动脉穿刺介入手术后会感到腕部甚至前臂肿胀不适，严重者可造成桡动脉闭塞等重症并发症。年，等首次发表经左鼻烟窝部远端桡动脉入径行冠脉介入诊疗的安全及可行性，证明了 的可操作性。此后，远端桡动脉穿刺术式开始走进介入团队的视野，几年的临床实践表明，有增加患者和术者舒适度、降低术后并发症发生率的优点，但存在技术难度大、延长穿刺时间的劣势。本研究发现，远端桡动脉入径具有较高的技术难度，由于鼻烟窝位于手腕背部桡动脉侧方三角形凹陷处，外侧方为拇指长展肌腱和拇指短伸肌腱，近侧界为桡骨茎突，在鼻烟窝内可触及桡动脉背支搏动、但搏动稍弱、管径较小、动脉迂曲、神经丰富，所以穿刺技术要求更高、穿刺置管完成时间较长。另外，由于鼻烟窝是桡动脉的一条分支，位置表浅，动脉压力小，因此，组的术后压迫止血时长显著减少且止血效果好，不容易造成严重的出血、血肿及桡动脉闭塞等并发症，手腕无需严格制动，减轻患者心理负担，提高术后肢体舒适度，为今后中医问诊号脉保留有效途径，获益明显，满意度高；在一定程度上，也减轻了医护观察次数，优化医护人员工作 武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，程序。本组施行 穿刺术的 例患者中，根据冠状动脉血管狭窄级以上（），且心绞痛症状典型，行冠状动脉造影术，行经皮冠状动脉介入治疗，穿刺成功率为，与 组相比无显著性差别；组的穿刺置管所需时间显著多于 组，表明 穿刺入径确实会延长置管时间，但对于经验丰富的介入术者而言，入径不会显著影响手术的成功率。多项临床研究证明，入径穿刺难度较大，相比近端桡动脉入路费时，失败率更高，但减少加压止血时间、减轻并减少术后并发症，。也有相悖的研究结果提示，入径虽可减少止血时间，但会促发术口血肿甚至会出现延至手背、手掌远端的严重血肿，这种相互矛盾的临床观察结论与临床研究中术者年资低、未考虑术者介入经验等因素有关。本研究中选择了经验丰富的单一术者来进行两组穿刺术式，可以规避因术者因素带来的偏倚。本研究入组的全部患者，均采用弹性绷带压迫止血，其中 组的压迫止血时间显著短于 组；组术后并发症的发生率显著低于 组，且未发生出血和动脉闭塞等重大并发症。这表明 穿刺方式对患者非常有利，术后压迫时间短，受压力度轻微，并发症少，特别适用于需反复行介入治疗的患者。本研究不足：（）未区别分析左侧 和右侧 入径的方式选择；（）未对使用 的患者适应证进行细化考虑，如急发重症冠心病患者、需要透析的肾功能不全患者、多次行 入径的桡动脉闭塞患者等。基于此，在今后的冠脉介入诊疗中，本研究团队将重点加强技术培训，细化 术式的临床应用场景和应用时机，为该医疗技术手段的发展积累更多临床经验。【参考文献】崔晓明，杨 炯，刘志超，等 健康体检人群行心电图与冠状动脉 筛查冠心病的对比分析 武警医学，（）：马文君，马涵萍，王运红，等 年中国心血管病医疗质量报告 概要 中国循环杂志，（）：谭钧旸，马 芳，胡秋兰，等 经桡动脉穿刺冠状动脉介入治疗术肢管理的最佳证据总结 中华护理杂志，（）：经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识 中 国 介 入 心 脏 病 学 杂 志，（）：陈丽斐，张艳红，朱 娟，等 鼻烟窝桡动脉远端穿刺在经皮冠状动脉介入治疗患者中的应用 护理实践与研究，（）：，：，（）：（）（），（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，（）：梁宇鹏，刘培中，张和针，等 经鼻烟壶区桡动脉穿刺置管术用于冠状动脉介入术的安全性观察及体会 广东医学，（）：（收稿 修回）（责任编辑 武建虎）武警医学 年 月 第 卷 第 期 ，.，.，