甲状腺功能改变与卒中后抑郁相关性的临床研究.pdf

探讨甲状腺功能改变与卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)之间的关系及其临床意义。方法摇收集 2020 年1 月至2020 年12 月辽阳市中心医院神经内科住院的首次发生缺血性卒中48 h 内的患者作为研究对象,所有患者均于入院第 2 天和发病第 21 天清晨抽空腹静脉血进行甲状腺功能测定。患者发病第 21 天,根据 Zung 抑郁焦虑量表(self-rating depression scale,SDS)和汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression rating scale,HAMD)的评分结果将研究对象分为研究组(PSD 组,HAMD 总分逸8 分)和病例对照组(无 PSD 组,HAMD 总分8 分);同时,收集同期健康体检者为正常对照组,性别、年龄与入组的缺血性卒中患者相似。检测 3 组研究对象的血清游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine,FT4)和促甲状腺激素(thyrotropin-stimulating hormone,TSH)水平,比较 3 组研究对象甲状腺功能的差异并进行相关统计学分析。结果摇(1)与病例对照组相比,研究组在性别和 NIHSS 评分方面有统计学差异(P0郾 05);(2)与正常对照组比较,病例对照组和研究组患者第 2 天的血清 FT3 水平显著降低(P0郾 01)、FT4 水平明显升高(P0郾 01),病例对照组患者的血清 TSH 水平明显升高(P0郾 05);与病例对照组相比,研究组患者的 FT3 和 TSH 水平均明显降低(P0郾 01)、FT4 水平明显升高(P0郾 01)。病例对照组患者发病第 21 天的血清 FT3、FT4 和 TSH 水平均恢复接近正常,而研究组患者的血清 FT3 和 FT4 虽然有所恢复但不明显(P0郾 01);(3)Logistic 回归分析提示,NIHSS 评分高及 FT3 和 TSH 水平降低可能是 PSD 发生的独立危险因素;(4)ROC曲线分析显示,FT3 预测 PSD 的 AUC 为 0郾 779、TSH 预测 PSD 的 AUC 为 0郾 745;NIHSS 评分预测 PSD 的 AUC 为0郾 590。结论摇 甲状腺功能异常可能参与了 PSD 的发生发展过程,FT3 和 TSH 水平降低可能是 PSD 发生的独立危险因素、对 PSD 的诊断具有一定的预测价值,可作为 PSD 的预测因子。关键词:缺血性卒中;卒中后抑郁;甲状腺功能中图分类号:R749郾 4摇 摇 摇 文献标志码:A摇 摇 摇 文章编号:2096-305X(2023)04-0047-05Clinical Study on the Correlation Between ThyroidFunction Changes and Post-stroke DepressionSun Tingyu1,3,Liu Junfeng2,Lang Guiyan1,Min Lianqiu3(1郾 Postgraduate Training Base of Jinzhou Medical University,Liaoyang Central Hospital,Liaoyang 111000 China;2郾 Xifeng County Secondary Vocational and Technical School,Tieling 112499 China;3郾 Department of Neurology,the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University,Jinzhou 121000 China)Abstract:Objective摇 To investigate the relationship between thyroid function and poststroke depression(PSD)in patients withischemic stroke and its clinical significance.Methods摇 Patients with ischemic stroke for the first time who were hospitalized in the De鄄partment of Neurology of Liaoyang Central Hospital from January 2020 to December 2020 were collected as the research objects.All pa鄄tients were sampled fasting venous blood on the morning of the 2nd and 21st day of admission for thyroid function measurement.On the21st day after admission,the patients were divided into study group(PSD group,HAMD total score逸8)and case control group(noPSD group,HAMD total score 8)according to the scores of Zung Self-rating Depression Scale(SDS)and Hamilton Depression Rat鄄ing Scale(HAMD);at the same time,the healthy persons who underwent physical examination in the same period were collected asthe normal control group,and their gender and age were similar to those of the enrolled patients with ischemic stroke.The serum levelsof free triiodothyronine(FT3),free thyroxine(FT4)and thyrotropin stimulating hormone(TSH)were measured in the three groups.74锦州医科大学学报J Jinzhou Medical University2023 Aug.44(4)The differences of thyroid function among the three groups of subjects were compared,and relevant statistical analysis were conducted.Results摇 There were significant differences in gender and NIHSS score between the study group and the case control group(P0郾 05);compared with the normal control group,the serum FT3 level in the study group and the case control group decreased significantly(P0郾 01),the FT4 level increased significantly(P0郾 01),and the serum TSH level in the case control group increased significantly(P0郾 05);compared with the pathological controlgroup,the FT3 and TSH levels of the study group were significantly reduced(P0郾 01),and the FT4 level was significantly increased(P0郾 01).On the 21st day,the serum FT3,FT4 and TSH levels of the patients in the case-control group recovered close to nor鄄mal,while the serum FT3 and FT4 levels of the patients in the study group recovered somewhat but not significantly(P0郾 01);Lo鄄gistic regression analysis showed that high NIHSS score and low FT3 and TSH levels may be independent risk factors for PSD.ROCcurve analysis showed that FT3 predicted an AUC of 0郾 779 for PSD,and TSH predicted an AUC of 0郾 745 for PSD,and NIHSS scorepredicted an AUC of 0郾 590 for PSD.Conclusion摇Thyroid dysfunction may be involved in the occurrence and development of PSD.The decrease of FT3 and TSH levels may be independent risk factors for PSD.It has certain predictive value for the diagnosis of PSDand can be used as a predictor of PSD.Key words:ischemic stroke;post-stroke depression;thyroid function摇 摇 卒中后抑郁(PSD)是卒中患者常见并发症之一1,主要表现为情绪低落、兴趣丧失、睡眠困难、易焦虑以及躯体化等症状,严重者甚至有自杀倾向,不仅影响患者病情恢复2-3,还可增加卒中复发的风险4。PSD 的发病机制目前尚不清楚,可能与单胺类递质的变化、炎症机制、下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(hypothalamic-pi鄄tuitary-thyroid axis,HPT)及心理因素相关5-6。HPT 轴功能与 PSD 之间关系的研究较少,且结论不一7-8。本研究拟从甲状腺功能变化的角度探讨其与 PSD 之间的关系、以及缺血性卒中患者早期甲状腺激素水平对 PSD 发生的预测价值,旨在为PSD 的临床防治提供理论依据。1摇 资料与方法1郾 1摇 研究对象与分组收集 2020 年 1 月至 2020 年 12 月在辽阳市中心医院神经内科住院的首次发生缺血性卒中 48 h内的患者作为研究对象,经头颅 CT 和(或)MRI检查证实,所有患者均符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 中急性缺血性卒中的诊断标准9。患者发病第 21 天根据 Zung 抑郁焦虑量表(SDS)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)的评分结果将研究对象分为研究组(PSD 组,HAMD 总分逸8 分)和病例对照组(无 PSD 组,HAMD 总分8 分);同时,收集同期健康体检者为正常对照组,性别和年龄与入组的缺血性脑卒中患者相似。1郾 2摇 研究方法所有患者均于入院第 2 天和发病第 21 天清晨抽取空腹静脉血 3 mL,正常对照组只需采血 1 次,所有标本室温放置,待凝固后于 2000 r/min 离心 710 min,留取上清液,置于-85 益冰箱中保存待测。采用化学发光法,使用美国 DPC 公司全自动甲状腺功能分析仪测定血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)。试剂盒购自美国 DPC 公司,严格按照试剂盒推荐的操作方法进行。收集患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症和 NIHSS评分等一般资料。1郾 3摇 统计学方法采用 SPSS 25郾 0 软件对数据进行统计学分析。计量数据以(軃x依s)表示,两组间比较采用 t 检验,多组间比较采用方差分析;计数资料用 n(%),采用卡方检验;危险因素分析采用二元 Logistics 回归分析,以 P0郾 05 为差异有统计学意义。AUC逸0郾 7 时有预测作用,AUC 越大提示预测价值越高。2摇 结摇 摇 果2郾 1摇 3 组研究对象一般资料的比较研究组纳入患者 120 例,其中男性 63 例、女性 57 例,年龄 45 87 岁,平均年龄(65郾 9依8郾 0)岁;病例对照组纳入患者 256 例,其中男性 162例、女性 94 例,年龄 46 88 岁,平均年龄(65郾 1依6郾 9)岁;正常对照组收集健康体检者 100 名,其中男性 61 名、女性 39 名,年龄 45 84 岁,平均年龄(63郾 2依7郾 3)岁。与病例对照组相比,研究组在性别和 NIHSS 评分方面有统计学差异(P0郾 05),见表 1。84锦州医科大学学报摇 2023 年 8 月,44(4)表1摇 病例对照组和研究组一般资料对比结果n(%),軃x依s因素病例对照组(n=256)研究组(n=120)t/字2值P 值年龄(岁)65郾 10依6郾 9065郾 90依8郾 00-0郾 9220郾 357性别(男)162(63郾 28)56(46郾 67)4郾 8900郾 027高血压173(67郾 57)87(72郾 50)2郾 0940郾 148糖尿病79(30郾 85)40(33郾 33)0郾 2310郾 631冠心病46(17郾 97)27(22郾 50)1郾 0720郾 302高脂血症81(31郾 64)48(40郾 00)2郾 5330郾 111NIHSS 评分4郾 57依2郾 875郾 63依2郾 65-3郾 3920郾 0012郾 2摇 3 组研究对象甲状腺功能变化的比较3 组研究对象入院第 2 天甲状腺功能变化情况:与正常对照组相比,病例对照组和研究组患者的血清 FT3 水平均显著降低(P0郾 01)、FT4 水平均显著升高(P0郾 01),病例对照组患者的血清TSH 水平明显升高(P0郾 05);与病例对照组相比,研究组患者的血清 FT3 和 TSH 水平均明显降低(P0郾 01)、FT4 水平明显升高(P0郾 05);研究组患者的血清 FT3 虽有恢复但仍明显低于正常对照组和病例对照组(P0郾 01),FT4 虽然有所恢复但仍明显高于正常对照组和病例对照组(P0郾 05),见表 2。表 2摇 3 组研究对象 FT3、FT4 和 TSH 水平变化组别正常对照组病例对照组研究组FT3(pmol/L)第 2 天4郾 63依0郾 334郾 07依0郾 32银银3郾 71依0郾 32绎绎银银第 21 天4郾 64依0郾 323郾 91依0郾 47银银FT4(pmol/L)第 2 天14郾 25依0郾 9914郾 98依1郾 30绎绎15郾 63依1郾 58银银第 21 天14郾 23依0郾 79绎绎15郾 38依1郾 42银银TSH(mIU/L)第 2 天1郾 32依0郾 351郾 62依0郾 44绎绎1郾 29依0郾 30银银第 21 天1郾 36依0郾 291郾 33依0郾 26摇 注:与正常对照组比较,绎绎P0郾 01;与病例对照组比较,银银P0郾 01。2郾 3摇 影响 PSD 发生的危险因素分析应用单因素二元 Logistic 回归分析对缺血性卒中患者的一般资料和甲状腺激素水平进行危险因素分析后发现,NIHSS 评分(P=0郾 019)、FT3(P0郾 001)和 TSH(P0郾 001)在研究组和病例对照组之间差异有统计学意义;再将 NIHSS 评分、FT3和 TSH 代入多因素二元 Logistic 回归分析发现,NIHSS 评分是 PSD 发生的独立危险因素(OR=1郾 131,P=0郾 010),NIHSS 评分高易患 PSD;FT3和 TSH 是 PSD 发生的保护因素(OR=0郾 033,P0郾 001)和(OR=0郾 075,P 0郾 001),即 FT3 和TSH 水平降低为 PSD 发生的独立危险因素,见表3、表 4。表 3摇 PSD 发生的单因素二元 Logistic 回归分析项目OR 值95%置信区间P性别0郾 6620郾 378 1郾 1580郾 148年龄1郾 0340郾 995 1郾 0750郾 085高血压病0郾 7310郾 396 1郾 3520郾 318糖尿病1郾 0610郾 587 1郾 9170郾 846高脂血症0郾 5780郾 324 1郾 0300郾 063冠心病0郾 6410郾 332 1郾 2370郾 185NIHSS 评分1郾 1231郾 019 1郾 2380郾 019FT30郾 0340郾 012 0郾 0920郾 001FT41郾 1940郾 982 1郾 4510郾 075TSH0郾 0800郾 031 0郾 2080郾 001表 4摇 PSD 发生的多因素二元 Logistic 回归分析项目OR 值95%置信区间PNIHSS 评分1郾 1311郾 030 1郾 2420郾 010FT30郾 0330郾 013 0郾 0870郾 001TSH0郾 0750郾 029 0郾 1930郾 0012郾 4摇 预测缺血性卒中患者发生 PSD 的 ROC 曲线应用 ROC 曲线对缺血性卒中患者第 2 天的甲状腺功能水平进行分析发现,FT3 预测 PSD 的AUC 为 0郾 779,最佳诊断值为 3郾 873 pmol/L,灵敏度为 0郾 750,特异性为 0郾 680;TSH 预测 PSD 的AUC 为 0郾 745,最佳诊断值为 1郾 521 mIU/L,灵敏度为0郾 825,特异性为0郾 551,见图1;NIHSS 评分预测 PSD 的 AUC 为0郾 590,最佳诊断值为4郾 5,灵敏度为0郾 650,特异性为0郾 535,见图2。NIHSS 评分的 AUC 介于 0郾 5 和 0郾 7 之间,提示预测价值较低;FT3 和 TSH 的 AUC 均大于 0郾 7,提示具有较好的预测价值。94孙婷钰,等:甲状腺功能改变与卒中后抑郁相关性的临床研究图 1摇 FT3 和 TSH 对 PSD 发生的预测价值图 2摇 NIHSS 评分对 PSD 发生的预测价值3摇 讨摇 摇 论甲状腺激素是机体内多种重要激素之一,参与了躯体的多种代谢反应,其分泌减少则可使患者出现情绪低落等抑郁症状10。研究发现,FT3 水平与抑郁症患者发生抑郁的严重程度呈负相关11。本研究发现,PSD 患者入院第 2 天的 FT3 和 TSH水平较卒中后非抑郁患者显著降低、FT4 显著升高,提示甲状腺功能异常可能参与了 PSD 的发生发展过程,同时亦发现 FT3 和 TSH 水平降低可能为卒中患者患 PSD 的独立危险因素。DUCAL 等12研究发现,抑郁症患者体内促甲状腺细胞内 TRH效应减弱和 TRH 活动增加,推测 TSH 对 TRH 的反应可能被增多的 Cor 所抑制。谢晓彬等13研究亦发现,PSD 患者会使去甲肾上腺素(norepineph鄄rine,NE)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)和多巴胺(dopamine,DA)神经元及其通路破坏。而 5-HT 有调节情绪的作用,NE 和 DA 具有保持机体兴奋性的作用。5-HT、NE 和 DA 含量减少时,体内 5-HT 神经元、NE 能神经元和 DA神经元的兴奋性降低,产生抑郁症状14;NE 和DA 含量降低时,TRH 分泌减少15。卒中发生后,5-HT 释放减少,从而解除了其对 TRH 分泌的抑制,TRH 增加,但由于 HPT 系统进行自身调整使TRH 受体敏感性下降,导致 TSH 不增加反而减少16。HPT 轴功能紊乱引起甲状腺激素释放异常,进一步加重抑郁患者的躯体焦虑和精神焦虑17。此外,有研究发现18急性卒中可导致 NA 降低、Cor 升高,而 NA 促进甲状腺素分泌,Cor 抑制其分泌并抑制 T4 向 T3 转化,导致甲状腺激素分泌减少,进而 T3 水平下降,从而引起抑郁。FT3 和FT4 对 TSH 的分泌起到促进作用,发生抑郁后 TSH对 TRH 反应迟钝,TSH 变化不明显,但当 FT3 显著下降导致 TSH 下降19。由此,可以推测 FT3 和TSH 水平降低与 PSD 相关性可能是血管性病变与神经递质变化共同作用的结果。本研究还发现单纯卒中患者 FT3、FT4 和 TSH水平在发病第 21 日基本恢复正常,提示患者发生卒中后其甲状腺功能的变化具有可逆转性,而 PSD患者甲状腺功能则恢复较慢。研究发现,卒中发生后机体内 HPT 轴抑制时间为 3 21 d20。蔡永良等21报道,PSD 患者 HPT 轴抑制需要较长时间恢复,恢复约21 d,直至3 个月才会完全恢复。本研究结果与其相似,但目前其机制仍不明。本研究显示,PSD 患者入院时的血清 FT3 和TSH 水平明显低于单纯缺血性卒中患者。ROC 曲线结果显示,FT3 预测 PSD 的 AUC 为 0郾 779、最佳诊断值为 3郾 873 pmol/L,TSH 预测 PSD 的 AUC为 0郾 745、最佳诊断值为 1郾 521 mIU/L,预测 PSD价值较好。因此,血清 FT3 与 TSH 可作为临床上急性缺血性卒中患者发生 PSD 的预测指标,对于FT3 和 TSH 低于正常表达量时的急性缺血性卒中患者,临床上应重点关注,予以积极干预,尽可能预防 PSD 的发生,提高患者生活质量。综上所述,甲状腺功能异常可能参与了 PSD的发生发展过程,入院时的 FT3 和 TSH 水平可能是影响 PSD 发生的独立危险因素,对预测急性缺血性卒中患者发生 PSD 具有一定的诊断价值。但05锦州医科大学学报摇 2023 年 8 月,44(4)本研究存在一定局限性:单中心研究、样本量较小,尚需扩大样本量、进行多中心的临床研究证实。参考文献:1 摇 岳慧丽,秦鹏涛,付徐伟,等.轻型缺血性脑卒中患者卒中后抑郁的相关因素研究 J.中国实用神经疾病杂志,2019,22(19):2128-2134.2 摇 李春燕.选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂类药物治疗脑卒中后抑郁的有效性和安全性研究 J.中国现代药物应用,2020,14(21):139-141.3 摇 李在望,党鸽,韩晶.卒中后抑郁脑网络的研究进展 J.中国卒中杂志,2020,15(5):477-483.4 摇 朱欣茹,侯晓莉,刘梦珂.卒中后抑郁的最新诊疗研究进展 J.医学综述,2020,26(13):2596-2600.5 摇 孙嘉灿,袁建新,吴颖慧,等.卒中后抑郁生物学机制的研究进展 J.中风与神经疾病杂志,2016,33(9):854-856.6 摇 李晶雪,王天俊.卒中后抑郁发病机制及治疗研究进展J.临床荟萃,2019,34(6):572-576.7 摇 戢运建,况娥.脑卒中后抑郁患者血清 TSH 含量与神经递质、神经营养状态及神经细胞凋亡的关系 J.海南医学院学报,2017,23(9):1276-1278.8 摇 WANG Z,SHI Y,LIU F,et al.Diversiform etiologies for 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