降钙素原和C反应蛋白在重症病房脓毒血症患者早期诊断中的应用价值.pdf

临床研究降钙素原和C反应蛋白在重症病房脓毒血症患者早期诊断中的应用价值厦门大学附属中山医院临床输血科(厦门 )廖悦婷杨芳年王小燕郭玉嵩厦门大学附属中山医院药学部;通信作者,E m a i l:y s g u o_x m d o c h o t m a i l c o m【摘要】目的探讨降钙素原(P C T)和C反应蛋白(C R P)在重症病房脓毒血症患者早期诊断中的应用价值.方法选取 年月至 年月我院I C U收治的 例脓毒血症患者,分析病原菌的分布,比较革兰阴性菌感染者和革兰阳性菌感染者的临床指标差异,分析各临床指标对区分革兰阴性菌感染者和革兰阳性菌感染者的灵敏度和特异度以及相互间的相关性.数据采用G r a p h P a d软件进行显著性差异和R O C曲线分析,S p e a r m a n秩相关法进行相关性分析.结果 例患者共检出 株病原菌,革兰阴性菌占 ,革兰阳性菌占 ,真菌占 ;绝大部分患者的P C T和C R P水平均高于正常范围,P C T、C R P水平在革兰阴性感染组和革兰阳性感染组间差异有统计学意义(P ),且两者呈正相关(r ),革兰阴性菌感染者的P C T和C R P平均水平显著高于革兰阳性菌感染者;P C T水平高于()n g/m L时感染革兰阴性菌概率高,同时,C R P水平高于()m g/L时感染菌较可能为常见的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌或鲍曼不动杆菌的其中一种.结论P C T和C R P对脓毒血症的早期诊断具有重要价值,高水平的P C T和C R P有助于临床医生对疑似脓毒血症患者进行及时决策并指导抗菌药物的合理使用.【关键词】降钙素原;C反应蛋白;脓毒血症;病原菌;革兰阴性菌;革兰阳性菌【中图分类号】R 【文献标识码】B【文章编号】()A p p l i c a t i o nv a l u eo fp r o c a l c i t o n i na n dC r e a c t i v ep r o t e i ni nt h ee a r l yd i a g n o s i so fs e p s i sp a t i e n t s i ni n t e n s i v ec a r eu n i t L I A O Y u e t i n g,Y ANG F a n g n i a n,WANG X i a o y a n,G U O Y u s o n gD e p a r t m e n to f B l o o d T r a n s f u s i o n,Z h o n g s h a nH o s p i t a lA f f i l i a t e dt oX i a m e nU n i v e r s i t y,X i a m e n,F u j i a n ,C h i n a【A b s t r a c t】O b j e c t i v e T oe x p l o r e t h ea p p l i c a t i o nv a l u eo fp r o c a l c i t o n i n(P C T)a n dC r e a c t i v ep r o t e i n(C R P)i nt h ee a r l yd i a g n o s i so f p a t i e n t sw i t hs e p s i s i n i n t e n s i v e c a r eu n i t(I C U)M e t h o d s At o t a l o f p a t i e n t sw i t hs e p s i s a d m i t t e d t oo u r h o s p i t a l f r o mJ a n u a r y t oF e b r u a r y w e r e e n r o l l e d,t h e c l i n i c a l p a r a m e t e r sb e t w e e nt h ep a t i e n t sw i t hG r a m n e g a t i v eb a c t e r i aa n dt h o s ew i t hG r a m p o s i t i v eb a c t e r i aw e r ec o m p a r e d,a n dt h ec o r r e l a t i o nb e t w e e nv a r i o u sc l i n i c a lp a r a m e t e r sw a se v a l u a t e d T h ed a t aw e r ea n a l y z e db yu s i n gG r a p h P a ds o f t w a r e f o rR O Cc u r v e s a n ds i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e a n a l y s i s a n dS p e a r m a nm e t h o d f o rc o r r e l a t i o na n a l y s i s R e s u l t s At o t a l o f p a t h o g e n i cb a c t e r i aw e r ed e t e c t e d i n p a t i e n t s:w e r eG r a m n e g a t i v eb a c t e r i a,w e r eG r a m p o s i t i v eb a c t e r i a,a n d w e r e f u n g i;t h e l e v e l so fP C Ta n dC R Pi nt h ev a s tm a j o r i t yo fp a t i e n t sw e r ea b n o r m a l l yh i g h,a n dt h el e v e l so fP C Ta n dC R Pw e r es i g n i f i c a n t l yd i f f e r e n tb e t w e e nt h eG r a m n e g a t i v eg r o u pa n dt h eG r a m p o s i t i v eg r o u p(P ),a n dt h e l e v e l so fP C Ta n dC R Pw e r ep o s i t i v e l yc o r r e l a t e d(r )T h em e a n l e v e l so fP C Ta n dC R Pi np a t i e n t sw i t hG r a m n e g a t i v eb a c t e r i aw e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h o s ew i t hG r a m p o s i t i v eb a c t e r i a W h e nP C Tl e v e lw a sh i g h e r t h a n()n g/m L,t h ep r o b a b i l i t yo f i n f e c t i o nw i t hG r a m n e g a t i v eb a c t e r i aw a sh i g h A n da tt h es a m e t i m e,w h e n t h eC R Pl e v e lw a sh i g h e r t h a n()m g/L,t h e i n f e c t e db a c t e r i am i g h t b eo n eo fK l e b s i e l l ap n e u m o n i a e,E s c h e r i c h i ac o l i o rA c i n e t o b a c t e rb a u m a n n i i C o n c l u s i o n P C Ta n dC R Pm a yb eu s e d f o r d i a g n o s i so f s e p s i s Ah i g h l e v e l o fP C Ta n dC R Pc a nh e l pc l i n i c i a n sm a k e t i m e l yd e c i s i o n s t ou s ea n t i b i o t i c sa p p r o p r i a t e l y i np a t i e n t sw i t hs u s p e c t e ds e p s i s【K e yw o r d s】p r o c a l c i t o n i n;C r e a c t i v ep r o t e i n;s e p s i s;p a t h o g e n s;G r a m n e g a t i v eb a c t e r i a;G r a m p o s i t i v eb a c t e r i a脓毒血症是机体受到严重感染而引起的全身性炎症反应综合征,是重症监护病房(i n t e n s i v ec a r eu n i t,I C U)的常见疾病.目前病原菌培养是脓毒血症患者诊断的金标准,但病原菌培养需要时间长,结果经常出现假阴性或者漏检 ,一方面受制于传统的培养基和培养方法而无法培养出难培养菌,另一方面若患者同时感染两种或者两种以上的菌,只能培养出优势菌,真正引起严重感染的病原菌则检测不到.脓毒血症患者病情进展迅速,死亡率高.因此,对脓毒血症患者的病情进行快速准确的判断并及时采取有效的治疗极为重要.已有报道表明降钙素原(p r o c a l c i t o n i n,P C T)和C反应福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 蛋白(C r e a c t i v ep r o t e i n,C R P)检测在早期脓毒血症患者的诊断和性质判断中有重大意义.本研究通过回顾本院I C U脓毒血症患者感染的病原菌分布及其临床指标,明确P C T和C R P作为细菌感染的早期标志物,为脓毒血症患者的早期诊断和抗感染治疗提供依据,具体报告如下.资料与方法 一般资料:选取厦门大学附属中山医院 年月至 年月I C U收治的 例脓毒血症患者,男 例,女 例,年龄 ()岁,对其静脉血进行病原菌培养.入选标准:)所有患者的脓毒血症诊断标准依据 中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南();)所有患者均具有完备的临床资料;)患者在同一次住院时间内连续几次送检且检出同一种病原菌,选择第一次检出的病原菌做统计;)患者同一次住院几次送检,检出不同种病原菌,按照患者采样送检时的对应临床指标进行统计分析.排除标准:)患者在重症病发入住时间小于 h;)检出病原菌但怀疑标本污染的患者(双套血培养中单瓶分离出).方法与试剂:根据临床症状,对发热 的患者抽取静脉血标本进行病原菌培养,同时测定血常规、P C T和C R P等指标.病原菌的分离鉴定按 全国临床检验操作规程进行分离培养;血常规采用血液全自动分析仪(希斯美康,X E )测定;C R P采 用 全 自 动 生 化 分 析 仪(贝 克 曼,AU )通过增强胶乳比浊法测定,检测试剂盒由贝克曼公司提供;P C T采用全自动电发光仪(罗氏,E )全定量检测,检测试剂盒由罗氏提供,检测下限为 n g/m L,上限为 n g/m L,超过 n g/m L取值 n g/m L.统计学方法:采用G r a p h P a d软件对数据进行显著性差异分析和R O C曲线分析,P 表示差异有统计学意义.采用S p e a r m a n秩相关法对数据进行相关性分析,r 表示有显著相关性.结果 病原菌构成:例脓毒血症患者共分离出了 株 病 原 菌,其 中 革 兰 阴 性 菌(G)株(),革兰阳性菌(G)株(),真菌(F)株().具体分布见表.G感染者和G感染者的临床指标差异分析:对G感染者和G感染者的P C T、C R P、血红蛋白(H b)、血小板(P L T)、白细胞(WB C)、中性表感染病原菌分布及构成比病原菌株数构成比/革兰阴性菌(G)肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 阴沟肠杆菌 其他 革兰阳性菌(G)头状葡萄球菌 表皮葡萄球菌 人葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 屎肠球菌 粪肠球菌 其他 真菌(F)合计 粒细胞(N e u t)、淋巴细胞(L y m p h)和单核细胞(M o n o)的 临 床 指 标 进 行 分 析.如 图所 示,P C T、C R P、P L T和H b水平在两组中差异均有统计学意义(P ).其中绝大部分患者的P C T水平均大于 n g/m L(正 常范围 n g/m L),C R P水平均大于m g/L(正常范围m g/L).值得注意的 是,G感 染者的P C T和C R P水 平 分 别 为()n g/m L和()m g/L,显著高于G感染者的()n g/m L和()m g/L.见图.P C T和C R P在G感染组和G感染组与各临床指标的相关性分析:将G感染组(n )和G感染组(n )P C T、C R P与各临床指标进行相关性分析,结果表明,两组数据的P C T和C R P之间具有显著的相关性(r ),且呈正相关,如表所示.表P C T和C R P与各临床指标相关性(r值)指标P C TC R PGGGGP C T C R P 血红蛋白 血小板 白细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞 福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 注:P ,P ,P .图G和G感染者临床指标数据分布及比较 P C T和C R P在G感染组和G感染组与各临床指标的R O C曲线分析:将G感染组和G感染组P C T、C R P与各临床指标进行R O C曲线分析,其中P C T水平诊断G感染组和G感染组的AU C最 大 是 ,其 敏 感 度 ,特 异 度 为 ;C R P水 平 诊 断 两 者 的AU C最 大 是 ,其敏感度 ,特异度为 .结果表明,P C T和C R P在诊断区分G感染组和G感染组的灵敏度和特异度上差异无统计学意义(P ),如图所示.讨论脓毒血症是指由细菌、真菌、病毒等微生物入侵机体引起的宿主反应失调并导致危及生命的器官功能障碍,病死率为 ,且呈逐年上升趋势.已有报道表明,革兰阴性菌感染的比例最大,革兰阳性菌次之,真菌最小 .本研究与其报道 一 致,脓 毒 血 症 感 染 菌 占 比 为 革 兰 阴 性 菌 ,革兰阳性菌 ,真菌 ,但图各临床指标诊断G和G患者的R O C曲线由于地域差异,分离的病原菌菌种占比不同,本院常见的种革兰阴性菌依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌,革兰阳性菌依次为头状葡萄球菌、表皮葡萄球菌和人葡萄球菌.鉴于脓毒血症患者病情进展快速,对疑似脓毒血症的患者,应立即启动经验性抗菌治疗,因此寻找可靠的早期诊断脓毒血症的指标具有重要意义.P C T是由 个氨基酸组成的蛋白质,半衰期约为 h,稳定性好,易于检测,在健康人中血清P C T水平很低,通常不超过 n g/m L.细菌感染时,宿主炎症应答产生的促炎因子诱导甲状腺以外的组织(如肝脏、肺、肠道等)合成P C T,从而导致血清浓度显著升高;病毒感染时,机体释放的干扰素可抑制P C T的产生.因此,P C T是细菌感染较为特异的炎症标志物 .C R P是一种急性时相蛋白质,主要由肝脏合成.当患者发生急性感染、慢性炎症反应、急性创伤、急性手术、烧伤或者病毒性感染时,体内C R P均会升高,目前已被广泛用于感染性疾病的早期诊断,但特异性较差 .本研究显示绝大部分脓毒血症患者P C T和C R P水平高于正常范围,且革兰阴性菌感染者P C T和C R P水平显著高于革兰阳性菌感染者,这与信淑珍等 的研究结果一致.P C T水平差异的原因为革兰阴性菌细胞壁中的脂多糖导致促炎因子大量释放诱导合成,而C R P水平差异的原因目前尚不明确,需进一步研究.同时,本研究发现P C T和C R P水平呈正相关.因此,P C T和C R P水平联合诊断对发病初期评估脓毒症患者的病情具有一定的价值.年 降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识指出,高水平P C T(尤其 n g/m L时)提示革兰阴性菌感染可能性更高,本院的数据统计分析得出P C T水平高于()n g/福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o m L时感染革兰阴性菌的概率较高,同时C R P水平高于()m g/L时感染菌较可能为常见的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌或鲍曼不动杆菌的其中一种.但我们在分析具体的病例中发现,个别感染革兰阳性菌的患者P C T水平也很高,其原因可能为革兰阳性、革兰阴性菌或者真菌的混合感染,以及个体差异情况存在.统计分析显示P C T水平 低 于()n g/m L、C R P低 于()m g/L时,感染革兰阳性菌和革兰阴性菌的差异不明显,R O C曲线也说明P C T和C R P在区分革兰阳性菌感染组和革兰阴性菌感染组的灵敏度和特异度方面差异不明显,所以这个判定只能辅助临床对高水平的P C T和C R P疑似脓毒血症患者进行及时决策并指导抗菌药物的合理使用,而对于P C T和C R P水平超出正常范围的疑似患者,医生还需结合其临床表现给予经验用药.综上所述,P C T和C R P对I C U脓毒血症患者的早期诊断和评估具有重要的应用价值.参考文献M o r e l l oLG,D a l l a C o s t aL M,F o n t a n aR M,e ta l A s s e s s m e n to fc l i n i c a la n de p i d e m i o l o g i c a lc h a r a c t e r i s t i c so fp a t i e n t sw i t ha n dw i t h o u t s e p s i s i n i n t e n s i v e c a r eu n i t so f a t e r t i a r yh o s p i t a lJ E i n s t e i n(S a oP a u l o),():e AO L o n gY,Z h a n gY,G o n gY,e t a l D i a g n o s i so f s e p s i sw i t hc e l l f r e eD NAb yn e x t g e n e r a t i o ns e q u e n c i n gt e c h n o l o g y i nI C Up a t i e n t sJ A r c hM e dR e s,():朱逸敏,张文宏二代测序在脓毒血症患者病原学诊断中的应用 J微生物与感染,():L i uVX,F i e l d i n g S i n g hV,G r e e n eJD,e ta l T h et i m i n go fe a r l ya n t i b i o t i c sa n dh o s p i t a lm o r t a l i t y i ns e p s i sJ AmJR e s p i rC r i tC a r eM e d,():F r a u n b e r g e rP,W a n gY,H o l l e rE,e ta l P r o g n o s t i cv a l u eo fi n t e r l e u k i n,p r o c a l c i t o n i n,a n dC r e a c t i v ep r o t e i n l e v e l s i n i n t e n s i v ec a r eu n i tp a t i e n t sd u r i n gf i r s ti n c r e a s eo ff e v e rJ ,():孙啸宇,陆宗庆,张金,等 拯救脓毒症运动:脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南()摘译与解读 J中国中西医结合急救杂志,():黄承照,周广裕 例I C U室患者脓毒血症病原菌分布及耐药性分析 J中国医药科学,():王晶,马娟,范云,等 年陕西省人民医院临床血流感染病原菌的分布及耐药性分析 J现代检验医学杂志,():,邸师红,马倩,代超,等重症监护病房脓毒血症患者病原学分布及死亡高危因素分析 J现代检验医学杂志,():张曼佳 年某院脓毒血症患者原菌菌种鉴定及药敏试验结果分析 J中国当代医药,():S c h u e t zP,B r e t s c h e rC,B e r n a s c o n iL,e ta l O v e r v i e wo fp r o c a l c i t o n i na s s a y s a n dp r o c a l c i t o n i n g u i d e dp r o t o c o l s f o r t h em a n a g e m e n to fp a t i e n t sw i t h i n f e c t i o n sa n ds e p s i sJ E x p e r tR e vM o lD i a g n,():L i n s c h e i dP,S e b o e kD,N y l e nES,e ta l I nv i t r oa n di nv i v oc a l c i t o n i nIg e n e e x p r e s s i o ni n p a r e n c h y m a lc e l l s:a n o v e lp r o d u c t o f h u m a na d i p o s e t i s s u eJ E n d o c r i n o l o g y,():桂水清,冯永文,吴明,等 C 反应蛋白与降钙素原对重症监护病房老年患者感染的监测 J中华危重病急救医学,():P v o aP C r e a c t i v ep r o t e i n:av a l u a b l em a r k e ro fs e p s i sJI n t e n s i v eC a r eM e d,():黄新文,王晋鹏,李海林血清C 反应蛋白与降钙素原水平对细菌性脓 毒 症 的 诊 断 价 值 J中 华 医 学 杂 志,():信淑珍,王爱琴,李燕燕,等脓毒血症患者炎症因子水平与疾病严重程度的关系分析 J中华医院感染学杂志,():L i uH H,Z h a n gM W,G u oJB,e ta l P r o c a l c i t o n i na n dC r e a c t i v ep r o t e i n i ne a r l yd i a g n o s i so f s e p s i s c a u s e db ye i t h e rG r a m n e g a t i v eo rG r a m p o s i t i v eb a c t e r i aJ I rJ M e dS c i,():临床研究银杏叶片联合多奈哌齐对血管性痴呆患者认知功能、血液流变学及血清相关指标的影响福建省龙岩人民医院神经内科(龙岩 )沈德驹李简书邹超宁【摘要】目的探究银杏叶片联合多奈哌齐对血管性痴呆患者认知功能、血液流变学及血清相关指标的影响.方法选择我院收治的血管性痴呆患者 例,随机分为对照组和观察组,每组各 例.对照组予以多奈哌齐进行治疗,观察组联合银杏叶片治疗,均持续治疗个月.比较两组认知功能、血液流变学、血清相关指标、安全性.结果对比两组治疗前认福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o