连栀泄热汤联合穴位贴敷治疗难治性胃食管反流病瘀热互结证的临床研究.pdf

1654摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8临床研究作者单位:210001摇 南京市秦淮区中医医院门诊部(马可迅、杨梦坤),治未病科(姚舜);南京市第一医院针灸科(王淑兰)作者简介:马可迅(1985-),博士,主治中医师。研究方向:中医脾胃病及内科杂病的临床研究。E鄄mail:通信作者:王淑兰(1986-),硕士,副主任中医师。研究方向:针灸治疗神经系统及内科杂病研究。E鄄mail:446881472 连栀泄热汤联合穴位贴敷治疗难治性胃食管反流病瘀热互结证的临床研究马可迅摇 杨梦坤摇 姚舜摇 王淑兰揖摘要铱摇 目的摇 探讨连栀泄热汤联合穴位贴敷治疗难治性胃食管反流病瘀热互结证的临床疗效。方法摇 将 105 例难治性胃食管反流病瘀热互结证患者分为对照组 53 例和治疗组 52 例。对照组 49 例(共脱落 4 例)进行常规治疗。治疗组 49 例(共脱落 3 例)患者在对照组基础上,给予连栀泄热汤联合穴位贴敷治疗。治疗 1 个月后统计疗效。运用反流性疾病问卷(reflux diagnosticquestionnaire,RDQ)评估患者的反酸、烧心、反食三个症状程度。记录患者在治疗前后酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数的变化。检测两组治疗前后血清前列腺素 E2(prostaglandin E2,PGE2)、5 羟色胺(5鄄hydroxytryptamine,5鄄HT)、胃蛋白酶(pepsinogen,PG)玉/域的水平。运用胃食管反流病相关生活质量量表(health related quality of life scale for gastro鄄esophageal reflux disease,GERD鄄HRQL)评估患者的生活质量。运用医院性焦虑和抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)评估患者的精神心理状态。结果摇治疗组的总有效率明显高于对照组(P0.05)。治疗后两组反酸、烧心、反食的 RDQ 评分较治疗前明显降低(P0.05);治疗后治疗组反酸、烧心、反食的RDQ 评分低于对照组(P0.05)。两组治疗后的酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数较治疗前显著降低,且治疗组较对照组降低更明显(P0.05)。两组治疗后的 PGE2、5鄄HT 低于治疗前,PG玉/域高于治疗前(P0.05);治疗后治疗组的 PGE2、5鄄HT 低于对照组,PG 玉/域高于对照组(P0.05)。两组治疗后的 GERD鄄HRQL、HADS 低于治疗前,且治疗组的 GERD鄄HRQL、HADS 低于对照组(P0.05),具有可比性。本文所有内环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81655摇容经南京市秦淮区中医医院伦理委员会批准(批 号:201904111 号)。1.2摇 入选标准(1)满足胃食管流变专家共识中胃食管反流病的诊断标准6,经胃镜检查确诊;(2)满足胃食管反流病中医诊疗专家共识中痰热互结证的诊断标准7,主症为胸骨后灼痛、刺痛、烧心、反流、反酸,次症包括胸闷不舒、脘腹胀满、胞胀、后背痛、嗳气或反食、乏力、食欲不振、易怒、易饥,舌黯红有瘀斑,苔黄或腻,脉弦滑;(3)近 2 周内未服用抑酸、免疫抑制剂、抗精神类药物、止泻药、质子泵抑制剂等影响胃肠道功能的药物;(4)患者签订知情同意书。1.3摇 排除标准(1)萎缩性胃炎、消化道溃疡等其他胃肠道病变;(2)易过敏体质;(3)妊娠、哺乳或有生育计划的妇女;(4)肝肾功能、心脑血管、神经功能等严重病变;(5)精神异常、认知和语言功能障碍;(6)伴有食管狭窄、食管静脉曲张、消化道出血等并发症。1.4摇 脱落标准(1)检测失访人员;(2)发生或可能发生不良事件;(3)未按照规定服药;(4)发生严重并发症或药物不良反应;(5)拒绝继续治疗或主动要求退出。1.5摇 治疗方法对照组:进行常规治疗,睡前禁止进食,忌食辛辣、酸性、咖啡、高脂肪等诱发反流食物,口服莫沙必利片(鲁南贝特制药有限公司,5 mg/片,生产批号:20190411、20200219、20210817),每日3 次,于三餐前口服,每次5 mg,口服奥美拉唑镁肠溶胶囊(海南海灵化学制药有限公司,20 mg/粒,生产批号:190522、20040112、21020609),每日 1 次,每次 20 mg,连续治疗 1 个月。治疗组:在对照组基础上,给予连栀泄热汤联合穴位贴敷治疗,连栀泄热汤组成:黄连 6 g、焦栀子 10 g、桂枝 10 g、干姜 5 g、姜半夏10 g、海螵蛸15 g、莪术10 g、牡丹皮10 g、大枣 3 颗、党参 15 g。随症加减,脘腹胀痛者,加檀香 6 g、延胡索 10 g;胁下痛者加香附 12 g、柴胡 10 g;恶心呕吐者加竹茹10 g、木香10 g;失眠者,加酸枣仁15 g、百合10 g。汤剂每日一剂,由南京市秦淮区中医医院药剂科统一煎煮,每剂取汁400 mL 平均分装 2 个真空袋,分为早晚两次口服。联合穴位贴敷治疗,选取脾俞、胃俞、天枢、气海、神阙、上脘、中脘为主穴,自拟补虚药选取旋覆花、姜半夏、白术、黄连、吴茱萸、怀牛膝、紫苏梗、代赭石按照 5 颐 3 颐 5 颐 5 颐 1 颐 6 颐 2 颐 10 的比例配制,研制成粉末,加入适量姜汁调制成糊状,制作成2 cm伊3 mm的药饼置于腧穴上,并使用医用胶布固定,每日贴敷 2 次,每次不低于 4 小时;共治疗 1 个月。1.6摇 检测指标1.6.1摇 症状评分摇 参考 2017 版胃食管反流病中医诊疗专家共识中症状评分标准7,对瘀热互结证进行量化评分,主症为胸骨灼痛、烧心、反流、反酸,按照“无为 0 分、轻为 2分、中为 4 分、重为 6 分冶四个等级并计分,次症包括胸闷不舒、脘腹胀满、嗳气或反食、乏力、食欲不振、易怒易饥,按照“无为 0 分、轻为 1 分、中为 2 分、重为 3 分冶四个等级并计分,中医症状评分为主次症评分的总和,拟定:临床治愈,症状完全消失,中医症状评分降低逸95%;显效,症状显著减轻或部分消失,95%中医症状评分降低逸70%;有效,症状减轻,70%中医症状评分降低逸30%;无效,症状无改变,中医症状评分降低30%。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)/49伊100%1.6.2 摇反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire,RDQ)摇 在治疗前和治疗后,运用 RDQ 对患者的反酸、烧心、反食三症状进行评估,包括淤症状发作频率:0 分为未发生过,1 分为一周不足 1 天,2 分为一周 1 天,3 分为一周 2 3天,4 分为一周 4 5 天,5 分为几乎每天;于症状发作程度:0 分为未发生,1 分为不明显症状、提醒下察觉,2 分为介于1 3分之间,3 分为较明显症状、偶尔服药、影响日常生活,4分为介于 3 5 分之间,5 分为非常明显症状、长期服药、严重影响生活;症状评分=症状发作频率评分+症状发作程度评分;量表均由专业评估医师指导患者进行填写,完全患者均独自完成,全部问卷均上缴,由同一医师进行评分统计。1.6.3摇 PH 值摇 在治疗前后,运用上消化道 PH 值动态监测仪(合肥凯利光电 PDY鄄L 型)监测患者的 24 小时的胃酸分泌情况,患者取端坐位,将 PH 电极涂抹石蜡润滑油后,插入鼻腔至食管下括约肌上 5 cm,使用胶带固定鼻部 PH 管,外置参考电极置于胸部固定,患者 24 小时内不宜过度活动,监测结束后,患者返回检查室取下设备,医师将数据传输至电脑进行处理,以酸反流为反流物 PH 值4 且持续时间不低于 5 秒;记录酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数。1.6.4摇 实验室检查摇在治疗前后,患者于晨起空腹时在检验科进行血液标本采集,经离心处理后,保留上层清液,运用化学发光仪(博科 BKI2200 型)使用化学放光免疫法测定血清 前 列 腺 素 E2(prostaglandin E2,PGE2)、5 羟 色 胺(5鄄hydroxytryptamine,5鄄HT)的水平,在酶标仪(德铁 HBS鄄1101 型)上运用酶联免疫法测定胃蛋白酶(pepsinogen,PG)玉、域的水平,计算 PG 玉/域的比值,试剂盒由胃蛋白酶公司生产。1.6.5摇胃食管反流病相关生活质量量表(health relatedquality of life scale for gastro鄄esophageal reflux disease,GERD鄄HRQL)摇运用 GERD鄄HRQL 对患者的生活质量进行评估8,分为烧心感、餐后烧心感、站立烧心感、平躺烧心感、影响饮食、影响睡眠、吞咽疼痛、吞咽困难影响生活共 9 个问题,每个问题分为五个等级,分值越小则症状越轻,各评分总和为 GERD鄄HRQL 评分,总分值 45 分,分值越小代表生活质量越高。1.6.6 摇医 院 性 焦 虑 和 抑 郁 量 表(hospital anxiety anddepression scale,HADS)摇运用 HADS 评估患者的精神心理状态9,分为对放松坐着、觉得很愉快、突如其来的恐慌感、停不下来、享受一本好书、打扮自己没兴趣、胃不舒服、变迟1656摇环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8钝了等共 7 项内容,每项内容按照四级标准,记为 0 3 分,分值越低表明心理状态越好,分值 0 7 分为正常。评估人员均为经培训合格后的脾胃病专业主治医师,调查量表由患者自行完成,对阅读或填写困难者由评估人员使用相同语言进行解读。1.7摇 统计学处理数据采用 SPSS 26.0 分析数据,疗效等计量资料的比较行 字2检验,RDQ 评分、胃酸分泌指标、血清理化指标、GERD鄄HRQL 评分、HADS 评分等计量资料,满足正态分布以均数依标准差(x依s)表示,满足正态分布且方差齐的计量资料,组间独立 t 检验,组内行配对 t 检验,差异有统计学意义以P0.05代表。2摇 结果2.1摇 两组患者临床疗效比较患者在接受治疗 1 个月后,治疗组的总有效率明显高于对照组,经 字2检验,组间的差异显著(P0.05);治疗后两组患者反酸、烧心、反食的 RDQ 评分较治疗前明显降低(P0.05);治疗后治疗组患者反酸、烧心、反食的 RDQ 评分低于对照组,经 t 经验,组间的差异显著(P0.05)。见表 2。表 2摇 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的反酸、烧心、反食 RDQ 评分比较(x依s)组别例数反酸烧心反食治疗组摇49摇 治疗前7.21依1.847.09依1.754.39依1.26摇 治疗后2.85依0.72ab2.54依0.81ab1.89依0.45ab对照组摇49摇 治疗前7.10依1.677.03依1.864.20依1.37摇 治疗后3.69依1.05a3.67依1.09a2.37依0.55a注:与治疗前对比,aP0.05;与对照组治疗后对比,bP0.05);两组治疗后的酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数较治疗前显著降低,且治疗组较对照组降低更明显,经 t 经验,组间的差异显著(P0.05)。见表 3。表 3摇 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的反流指标比较(x依s)组别例数酸反流次数(次/天)最长反流时间(分钟)长反流周期数(个/天)治疗组摇49摇 治疗前16.37依4.1028.94依5.117.42依2.09摇 治疗后7.25依2.28ab15.68依3.26ab3.17依0.94ab对照组摇49摇 治疗前16.08依4.1928.07依5.377.35依2.28摇 治疗后9.61依2.78a19.13依4.08a4.10依1.37a注:与治疗前对比,aP0.05;与对照组治疗后对比,bP0.05);两组治 疗 后 的 PGE2、5鄄HT 低 于 治 疗 前,PG玉/域高于治疗前(P0.05);治疗后治疗组的 PGE2、5鄄HT低于对照组,PG 玉/域高于对照组,经 t 经验,组间的差异显著(P0.05)。见表 4。表 4摇 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的 PGE2、5鄄HT、PG 玉/域比较(x依s)组别例数PGE2(ng/L)5鄄HT(pg/mL)PG 玉/域治疗组摇49摇 治疗前148.39依41.52101.48依25.277.03依1.25摇 治疗后69.77依20.47ab52.65依13.96ab9.82依1.79ab对照组摇49摇 治疗前145.60依43.06100.99依26.087.01依1.36摇 治疗后92.54依24.38a66.32依16.25a8.54依1.58a注:与治疗前对比,aP0.05;与对照组治疗后对比,bP0.05);两组治疗后的 GERD鄄HRQL、HADS 低于治疗前,且治疗组的 GERD鄄HRQL、HADS 低于对照组,经 t 经验,组间的差异显著(P0.05)。见表 5。表 5摇 两组难治性胃食管反流病瘀热互结证患者的 GERD鄄HRQL、HADS 评分比较(x依s,分)组别例数GERD鄄HRQL 评分HADS 评分治疗组摇49摇 治疗前16.93依4.5813.89依3.25摇 治疗后8.25依2.09ab7.01依2.37ab对照组摇49摇 治疗前16.71依4.7713.50依3.49摇 治疗后10.36依3.09a9.36依2.82a注:与治疗前对比,aP0.05;与对照组治疗后对比,bP0.05。环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81657摇3摇 讨论难治性胃食管反流病的发病机制复杂,可能与弱酸反流、抑酸不充分、食管清除能力降低、不良饮食习惯、食管高敏性等因素相关10。药物治疗是临床治疗难治性胃反流病的主要治疗方式,常用药物包括胃黏膜保护剂、促胃动力药、抑酸药、钾离子竞争性酸阻滞剂等,虽经规范药物治疗,部分患者典型症状依然间歇性发作,严重影响患者的生活质量,增加诱发哮喘、肿瘤等并发症的风险11。中医药治疗不同于现代医学,治法不限于制酸抗反流,强调以通为用,以降为顺12。李宝乐等认为,难治性胃食管反流病的主要病因为胃中气体逆行,脾胃虚弱,肝气瘀滞,胆气上逆、肺失肃降、腑气不通,各种病因单独发生或相互夹杂发生4。王高峰等认为该病与肝、胃、胆、脾等多个脏腑有关,病理变化复杂多变,可由痰热内扰、肝阴不足、痰气交阻、湿热内扰、胃气上逆、胆热犯胃、肝阴不足等引起5。笔者从事脾胃病诊治工作多年,结合临床用药的经验,认为难治性胃食管反流病的主要病理因素为瘀和热,瘀热互结是导致难治性胃食管反流病患者脾胃虚弱的根本原因,其主要病机可概括为:患者机体先天禀赋不足,脾胃虚弱,脾失健运,则湿邪组织,气血运行不畅,气郁化热;脾虚则土虚木乘,导致肝气横逆,肝乘脾,胆克胃,造成肝胃不和,肝气郁滞,化火生酸,肝胆邪热侵犯脾胃,脾胃升降失常,胃火上逆,肝火上炎,克伐肺金,耗伤津液,肺气上逆,痰气阻滞,日久气郁迁延,导致气滞血瘀,气病及血,继而出现胸骨刺痛、灼热等症状13。本文选用连栀泄热汤治疗,方中以黄连、焦栀子用作君药,黄连能清热解毒,清胸中湿热;栀子能清热凉血,泻火除烦。以干姜、桂枝、姜半夏、丹皮、莪术作为臣药,干姜能温中散寒;桂枝能温经通脉,助阳化气;半夏能降逆止呕;莪术能破血行气;丹皮能活血祛瘀,清热凉血。其余要用作佐使药,党参能养血生津;海螵蛸能制酸止痛;大枣能安神养气,补中益气;甘草能调和诸药。全方合用,共同发挥清热解毒、活血祛瘀、凉血泄热、行气止痛,温经通脉,全方寒温并用,以发挥辛开苦降的功效。同时本研究联合穴位贴敷治疗,穴位贴敷能发挥药物、腧穴、经络三者的功效,刺激体表腧穴,使药物由表入里,通过经络传至脏腑,发挥健脾理气,降逆和胃,止呕的功效14。选用自拟补虚方,以发挥益气和胃、宽中理气、降逆化痰、健脾益气的作用,选取脾俞、胃俞、天枢、气海、神阙、上脘、中脘为主穴,脾俞能健脾和胃,利湿;胃俞能外散脾胃湿热,与脾俞协调发挥气机通调,补心益肾的作用;神阙能健脾和胃,益气降逆;气海能培补元气,调理气血;天枢能通腑泄实,升清降浊,调理气机;中脘能通腑降气,健脾和胃。本文结果显示,与常规治疗相比,治疗组在治疗 1 个月后的总有效率明显提高,患者反酸、烧心、反食的 RDQ 评分显著降低。结果表明,连栀泄热汤联合穴位贴敷有助于提高难治性胃食管反流病瘀热互结证的疗效,进一步减轻胃反流的症。为进一步确认疗效,本研究选用上消化道 PH 值动态监测仪对患者 24h 进行胃反酸监测,通过客观指标了解该方案的治疗效果。结果发现,治疗组治疗后的酸反流次数、最长反流时间、长反流周期数显著低于对照组。结果进一步证实,连栀泄热汤联合穴位贴敷能进一步减轻胃酸反流的频率及持续时间。本文结果还发现,治疗组的 PGE2、5鄄HT 低于对照组,PG玉/域高于对照组,PGE2能刺激胃黏膜收缩,提高胃黏膜高敏感性,加重局部炎症损伤程度,参与胃食管反流的发生与发展15;5鄄HT 属于神经递质,能参与内脏器官神经功能调节,其水平与胃肠道高敏性呈正相关16;PG 玉/域比值在难治性胃食管反流病中呈下降趋势,与弱酸、混合反流密切相关,其水平与胃黏膜损伤程度成负相关17。结果提示,栀泄热汤联合穴位贴敷能通过减轻胃肠道高敏性,进一步降低胃黏膜的损伤,此可能是其发挥疗效的作用机制,有待进一步研究探讨。难治性胃食管反流患者由于长期受到反流、反食、烧心等症状的干扰,生活质量显著下降,易产生抑郁、焦虑等不良心理情绪,不仅影响临床治疗效果,还可导致症状反复发作,形成恶性循环18。GERD鄄HRQL 是反映胃食管反流病症状严重程度及生活质量的主要指标,对评估疗效具有较高的敏感性。本文结果发现,治疗组治疗后的 GERD鄄HRQL、HADS低于对照组。结果表明,栀泄热汤联合穴位贴敷通过显著提高难治性胃食管反流的治疗效果,进一步减轻患者的临床症状,有效清除或缓解不良心理程度,对改善患者生活质量具有积极意义。综上所述,连栀泄热汤联合穴位贴敷有助于提高难治性胃食管反流病瘀热互结证的疗效,显著减轻胃反流症状,改善患者生活质量及心理状态。本研究将中药和中医外治手段相结合,发挥了协同作用,进一步体现了中医综合治疗的优势,为难治性胃食管反流的治疗提供了新的治疗思路。参考文献1摇 赵珂佳,李蒙,金超琼,等.难治性胃食管反流病患者原因分析J.浙江临床医学,2022,24(9):1326鄄1328.2摇 周祎然.袁红霞基于“视其前后,知何部不利,利之即愈冶治疗难治性胃食管反流病验案 3 则J.山东中医杂志,2022,41(9):1010鄄1014.3摇 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