老年患者术前免疫功能相关因子预测术后并发症的价值.pdf

临床研究老年患者术前免疫功能相关因子预测术后并发症的价值周翠华 段华玮 纪木火 鲁振 ：作者单位：南京医科大学第二附属医院麻醉科（周翠华、段华玮、纪木火）；江苏省肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 南京医科大学附属肿瘤医院麻醉科（鲁振）通信作者：鲁振，：【摘要】目的 评价老年患者术前免疫功能相关因子对术后并发症的预测价值。方法选择 年 月行择期手术老年患者 例，男 例，女 例，年龄 岁，级。麻醉诱导前抽取静脉血样，采用流式荧光检测技术检测自然杀伤细胞（）细胞、肿瘤坏死因子（）、白细胞介素（）、和 并记录术后 内并发症发生情况（心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统、血液系统、神经系统、切口相关并发症）。根据术后 是否发生并发症将患者分为两组：并发症组和无并发症组。采用单因素分析筛选术后并发症的相关因素，将 的相关因素纳入二元 回归模型，分析老年患者术后并发症的独立危险因素。比较两组术前免疫功能指标，绘制受试者工作特征曲线（）并计算曲线下面积（）和 可信区间（），评价术前免疫功能相关因子对老年患者术后并发症的预测价值。结果 本研究发生术后并发症 例（）。单因素结果显示：患者年龄增大、级、合并呼吸系统疾病及肾脏疾病、高、术中出血量增多和手术时间延长与术后并发症增加有关（）。二元 回归结果显示：年龄增大（，）、高 分级（，）、合并呼吸系统疾病（，）和手术时间延长（，）是老年患者术后并发症的独立危险因素。预测老年患者术后并发症的 为 （，）。预测老年患者术后并发症的 为 （，）。结论 术前 和 升高可预测老年患者术后并发症的发生。【关键词】老年患者；免疫功能；术后并发症；手术；白细胞介素 ，：，：【】，（），（），（），（），（，），：，（）（）（），临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，（），（），（，），（，），（，）（，），（）（），【】；由于老年患者生理功能的改变，其术后并发症的发生率明显升高。的老年患者在择期手术后 内至少发生 次并发症。严重术后并发症不仅升高 入住率和再入院率，且延长患者住院时间，甚至增加死亡率。老年患者的术前免疫特征表现为促炎细胞因子如白细胞介素（，）和肿瘤坏死因子（，）等升高，升高可能是术后院内感染发生相关的高危因素。因此，免疫功能紊乱影响多种疾病的预后。目前，老年患者术前免疫功能对术后并发症的预测价值尚不明确。因此，本研究探讨免疫功能对老年患者术后并发症的预测价值，为临床决策提供参考。资料与方法一般资料本研究已经获得医院伦理委员会批准（），患者或家属签署知情同意书。选择 年 月行择期手术老年患者，性别不限，年龄 岁，级，手术类型主要包括普外科、骨科、泌尿外科和胸外科手术。排除标准：既往精神疾病史或精神类药物服用史，视觉或听力障碍，颅脑手术，拒绝配合或临床资料不完整者。麻醉方法对于接受全麻的手术患者均接受标准化的麻醉管理，包括规范的围术期护理和完善的术后镇痛。患者入室后常规核查，开放外周静脉，监测、，必要时进行有创动脉血压的监测。麻醉前准备完毕后，静脉注射舒芬太尼 （或芬太尼 ）、依托咪酯 ，顺苯磺酸阿曲库铵 行麻醉诱导，待意识消失，同时达到一定的肌松（如下颌角松弛），行气管插管 后 行 机 械 通 气，术 中 维 持 ，在麻醉维持阶段将、波动幅度维持在术前基础值的 内，根据手术需要，间断按需给予顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。对于接受椎管内麻醉的手术患者，常规进行生命体征的监护，根据手术需要选择 或 进行麻醉，后将罗哌卡因 注入蛛网膜下腔，依据手术时间选择是否放置硬膜外导管，所有手术麻醉过程均记录在电子麻醉记录单中。全麻患者 评分 分，能自行保持呼吸道通畅，吞咽及咳嗽反射恢复，通气功能正常，在 次 分，在正常范围或达术前水平后可转入病房。椎管内麻醉患者呼吸循环稳定，麻醉平面在 以下，循环功能稳定后可转入病房。观察指标 记录性别、年龄、分级、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、心脏疾病、呼吸系统疾病、肾脏疾病、脑血管疾病、地域、受教育程度、查尔森合并症指数（，）、手术类型、麻醉方式、出血量、手术时间。采用流式荧光法技术检测免疫功能相关指标，于手术当日麻醉前抽取外周血 ，使用流式细胞仪（），所有操作按说明书进行。记录麻醉诱导前外周血中自然 杀 伤（，）细 胞、与 及 比值、比值。免疫学指标和细胞因子检测由同一组检验科医师完成。术后并发症评估主要结局为术后 并发症发生率，包括但不限于心血管系统并发症（包括心律失常、心源性猝死等）、呼吸系统并发症（包括肺部感染、呼吸衰竭等）、泌尿系统并发症（包括急性肾功能不全、泌尿系统感染等）、消化系统并发症（包括急性胃肠功能障碍、胃出血等）、血液系统并发症（贫血、低凝、高凝状态等）、神经系统并发症（包括术后谵妄、脑梗、脑出血等）、切口相关并发症（包括切口感染、出血等）。手术并发症级及以上作为发生并发症评价标准，通过病历临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，系统查询和电话随访至术后 。根据是否发生并发症将患者分为两组：并发症组和无并发症组。统计分析根据样本量与自变量个数的之间关系（，）方法，本研究术后并发症的发生率为 ，预计进入多因素 的变量个数为，假设 时，所需发生术后并发症患者例数为 ，总共需要的样本量为 例。考虑 脱落率，最终纳入 例。采用 软件进行分析。正态分布计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用独立样本 检验；非正态分布计量资料以中位数（）和四分位数间距（）表示，组间比较采用 检验。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入二元 分析。借助受试者工作特征 曲 线（，），计算 曲线下面积（，）和 可信区间（，），评估免疫功能相关指标对老年患者术后并发症的预测价值。为差异有统计学意义。结 果本研究纳入的 例患者，发生术后并发症 例（）。其中发生心律失常 例（），肺部 感 染 例（），急 性 肾 功 能 不 全 例（），贫血 例（），谵妄 例（），脑梗死 例（），切口感染 例（）。单因素分析显示，与无并发症组比较，并发症组年龄明显增大、高 分级比例、评分明显升高，合并呼吸系统疾病、肾脏疾病明显增加，术中出血量明显增多，手术时间明显延长（）（表）。多因素 回归分析结果显示：年龄增大（，）、高 分级（，）、合并呼吸系统疾病（，）和手术时间延长（，）是老年患者术后并发症的独立危险因素（表）。与无并发症组比较，并发症组术前 和 明显升高（）（表）。预测术后并发症的 为 （），预测术后并发症的 为（）（图）。用于预测术后并发症的临界值为 ，敏感性 ，表 老年患者术后并发症的单因素分析指标并发症组（）无并发症组（）值年龄（岁）男 女（例）（）级（例）评分（分）（）（）吸烟例（）（）（）饮酒例（）（）（）合并症例（）高血压（）（）糖尿病（）（）心脏疾病（）（）呼吸系统疾病（）（）肾脏疾病（）（）脑血管疾病（）（）农村地区例（）（）（）受教育年限 年例（）（）（）手术类型例（）普外科（）（）骨科（）（）泌尿外科（）（）胸外科（）（）麻醉方式例（）全麻（）（）椎管内麻醉（）（）出血量（）（）（）手术时间（）（）（）特异性 。用于预测术后并发症的临界值为 ，敏感性 ，特异性 。讨 论老年患者发生术后并发症风险增加，与不良预后密切相关。本研究分析了 例择期手术老年患者，共有 例发生术后并发症，发生率为。年龄增大、级、合并呼吸系统疾病和手临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 老年患者术后并发症的危险因素分析指标 值年龄增大 合并呼吸系统疾病 合并肾脏疾病 增加 出血量增加 手术时间延长 表 两组患者术前免疫功能相关指标的比较指标并发症组（）无并发症组（）值（）（）（）（）（）（）（）比值 比值 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）术时间延长是老年患者术后并发症发生的独立危险因素。上述结果显示：老年患者行高危长时间手术将会有更高的术后并发症风险。因此，对于老年患者应采用微创手术，围术期最大程度控制应激反应。术前合并呼吸系统基础疾病对术中麻醉呼吸管理带来一定挑战，术前优化呼吸系统疾病，加强术中呼吸管理，采用肺保护策略，对于提高老年患者整体术后恢复质量进而降低术后并发症具有重要的临床意义。虽然老年患者术后并发症发生的相关危险因图 与 预测术后并发症的 曲线图素已有较多研究报道。遗憾的是，目前尚缺乏客观的预测生物学指标。免疫功能相关指标与老年患者术后并发症的关系越来越受到关注。老年患者的免疫功能紊乱与术后肺炎的发生率的增加有关。淋巴细胞是适应性免疫系统的重要组成部分，其中 和 是人体免疫力的两项重要指标。和 相互作用和制约，在维持免疫应答平衡方面起重要作用。术前 细胞升高与心脏手术术后房颤密切相关，且 是术后房颤发生的独立危险因素。围术期静注右美托咪定具有器官功能保护作用，可能与其降低 有关。本研究结果也显示，合并并发症的老年患者术前 明显升高，这些结果显示可能具有促进器官功能损伤的作用，进而增加术后并发症发生的可能。细胞因子在调节宿主免疫过程中亦发挥关键作用。围术期高血清 和 与局部进展期胃癌患者的 年生存率呈明显负相关。同时，术前较高 浓度可导致术后并发症发生率的升高。此外，血浆峰值升高与胸外科手术后 个月内严重并发症的发生相关。再者，右美托咪定减轻肝切除术后缺血再灌注损伤的作用也与降低 有关。上述结果表明炎症反应在术后并发症发生中起重要作用。本研究结果显示合并并发症的老年患者术前 明显升高，与此前研究结果一致。围术期抗炎治疗可能具有潜在的益处，为防治术后并发症提供新的理论依据和重要的干预靶点。综上所述，本研究探讨免疫功能相关因子与术后并发症的关系，术前外周免疫功能相关因子变化临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，与术后并发症密切相关。鉴于 和 术前容易获得，围术期常规监测其变化对于防治老年患者大手术后并发症具有一定的临床价值。然而，由于本研究为单中心，样本量偏小，研究结果与大样本或者其他研究可能有稍微偏差，因而需要多中心，更大样本进一步研究证实。鉴于本研究结果，术前通过相关方法干预，以期降低围术期患者，血浆浓度，减少术后患者并发症，有待进一步研究和探索。参考文献 ，（），（）：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：许梦梦，孙兆楚，孙杰 急诊普外科手术患者术后并发症的危险因素分析 临床麻醉学杂志，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（），（）：，：，（）：，：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，