急性肺栓塞面积与D-二聚体、右心功能障碍和短期死亡风险相关性分析.pdf

急性肺动脉栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支的临床和病理生理综合征1。2019年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞指南中的流行病数据显示，肺动脉栓塞的年发病率约为39115/10万人，是仅次于心肌论 著文章编号（23）5-0472-04急性肺栓塞面积与 D-二聚体、右心功能障碍和短期死亡风险相关性分析张诗盈1，赵佳2，赵玉霞1，徐琳1，余慧雯3，李春洁2，车京津1（1.天津医科大学第二医院心脏科，天津市心血管病离子与分子机能重点实验室，天津心脏病学研究所，天津300211；2.天津市胸科医院急诊科，天津300222;3.天津医科大学第二临床医学院，天津300211）摘要 目的：探究急性肺栓塞（APE）患者的栓塞面积大小对D-二聚体水平、右心功能以及确诊后30 d内死亡风险的影响。方法：本研究连续收集天津医科大学第二医院和天津市胸科医院2018年9月2021年6月因APE住院的患者377例。根据CT肺动脉造影检查结果：根据栓子部位将患者分为大面积APE组和局部APE组；使用N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）判定患者是否存在右心功能障碍；根据简化版PESI临床模型评估所有患者的30 d内死亡风险，进而分析比较不同栓塞面积所引起的D-二聚体、NT-proBNP等指标和短期死亡风险的差异。结果：D-二聚体每升高一个4分位数间距，出现大面积APE的可能性将升高1.94倍（OR=1.94，95%CI：1.562.42）。右心功能障碍与栓塞面积之间存在弱相关关系（Goodman系数=0.11，P=0.000），不同APE栓塞面积所导致的右心功能差异具有显著的统计学意义（字2=14.49，P=0.000）。大面积APE组与局部APE组之间确诊后30 d内死亡风险并未表现出显著统计学意义（字2=0.15，P=0.70）。结论：大面积APE的风险可能会随着D-二聚体水平升高而递增，其更易引起右心功能障碍。不同栓塞面积的APE所面临的短期死亡风险并无显著差异。关键词急性肺栓塞；栓塞面积；D-二聚体；NT-proBNP；短期死亡风险中图分类号R563.5文献标志码Correlation analysis of acute pulmonary embolism area with D-dimer，right ventricular dysfunction，andshort-term mortality riskZHANG Shi-ying1，ZHAO Jia2，ZHAO Yu-xia1，XU Lin1，YU Hui-wen3，LI Chun-jie2，CHE Jing-jin1（1.Department of Cardiology，The Second Hospital，Tianjin Medical University，Tianjin Key Laboratory of Ionic-Molecular Functions ofCardiovascular Diseases，Tianjin Institute of Cardiology，Tianjin 300211，China；2.Department of Emergency，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China;3.School of The Second Clinical，Tianjin Medical University，Tianjin 300211，China）AbstractObjective：To investigate the impact of embolism area on D-dimer levels，right heart function，and the risk of death within 30days after diagnosis in patients with acute pulmonary embolism（APE）.Methods：This study collected 377 hospitalized patients with APEfrom the Second Hospital of Tianjin Medical University and the Thoracic Hospital of Tianjin from September 2018 to June 2021.According to the results of CT pulmonary angiography，all patients were divided into a large area APE group and a local APE group basedon the location of the embolism.N-terminal B-type natriuretic peptide precursor（NT proBNP）was used to determine whether the patienthas right heart dysfunction.The 30-day mortality risk of patients was evaluatedbased on a simplified version of the PESI clinical model，andthen the differences in indicators such as D-dimer，NT proBNP，and short-term mortality risk caused by different embolism areas wereanalyzed and compared.Results：For every 4-quantile increase in D-dimer，the likelihood of large area APE increased by 1.94 times（OR=1.94，95%CI：1.56-2.42）.There was a weak correlation between right heart dysfunction and embolic area（Goodmancoefficient=0.11，P=0.000），andthedifferenceinrightheartfunctioncausedbydifferent APE embolic areas was statistically significant（字2=14.49，P=0.000）.There was no statistically significant risk of death within 30 days after diagnosis between the large area APE group and the local APE group（字2=0.15，P=0.70).Conclusion：The risk of large-scale APE may increase with the increase of D-dimerlevels，which is more likely to causeright heart dysfunction.There is no significant difference in the short-term mortality risk faced by APE with different embolic areas.Key wordsacute pulmonary embolism；embolism area；D-dimer；NT-proBNP；short term death risk基金项目 天津市医学重点学科（专科）建设项目（T J Y K Z D X K-0 2 9）作者简介 张诗盈（1 9 9 5-），女，硕士在读，研究方向：心血管病；通信作者：李春洁，E-m a il：y k w n s in a.c o m；车京津，E-m a il：jin g jin c h e 1 6 3.c o m。天津医科大学学报Journal of Tianjin Medical University第29卷5期23年9月 29熏 5Sep.23472梗死和卒中的第三大心血管死亡原因2-3。血浆D-二聚体常与Wells评分等工具联合用于首诊时初步评估急性胸痛患者。虽然D-二聚体在诊断APE过程中往往表现出较低的特异性，但亦有证据显示，D-二聚体水平可预测肺动脉阻塞指数以及院内死亡风险4-5。N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）可反映APE发生时的右心代偿功能。大量证据表明高NT-proBNP水平往往预示着APE不良临床结局，如溶栓失败、静脉血栓栓塞复发等6-8；肺动脉血栓阻塞可导致严重肺动脉阻塞，右心负荷急剧增加，进而导致右心室衰竭、循环衰竭甚至死亡9。因此，为探究APE患者的栓塞面积大小对D-二聚体水平、右心功能以及30 d内死亡风险产生的影响，本研究进行回顾性分析。1对象与方法1.1研究对象本研究连续收集天津医科大学第二医院和天津市胸科医院2018年9月2021年6月因胸痛或D-二聚体水平升高及APE住院的患者377例。入选标准：（1）发病时间至确诊时间14 d。（2）入院前后48 h内完成CT肺动脉造影（CTPA）检查。排除标准：（1）CTPA显示偏心附着、钙化栓子；管腔突然变细或截断；管腔狭窄后扩张等慢性肺血栓栓塞征象10。（2）心脏彩超提示存在慢性左心衰竭、扩张性心肌病或肺动脉增宽伴随右心室肥厚等慢性肺源性心脏病征象11。（3）入院前接受长期抗凝治疗。所有入选人群的最终诊断结果依据CTPA检查，确诊APE后的诊疗策略依据2019年ESC急性肺动脉血栓栓塞症诊断治疗指南10。1.2方法1.2.1观察指标所有入选患者收集基线临床资料，包括基本信息（如年龄、性别等）、发病情况（如发病时间、住院时间、收缩压、心率、血氧饱和度等）、个人史和既往史（如吸烟史、卒中史、既往肺栓塞史、下肢深静脉血栓形成史等）、实验室及辅助检查（D-二聚体水平、NT-proBNP水平、肌钙蛋白水平、CTPA检查结果、心脏彩超检查结果、双下肢深静脉彩超结果等）。1.2.2肺动脉栓塞面积与短期死亡风险的分组 依据根据2019年ESC制定的急性肺栓塞诊断和管理指南中的CTPA影像学诊断标准10，首先按照CTPA影像所示肺动脉内是否存在血栓栓塞，将所有入选患者分为：确诊APE组，判定指标为CTPA检查结果可见肺动脉管腔中央造影剂充盈缺损、管腔扩张或非扩张12，若未满足上述指标，则判定为排除APE组。在APE组患者中，进一步根据CTPA所显示的肺动脉内栓子最先出现的血管部位将患者分为13-14：（1）大面积APE组，即血栓最先累及主肺动脉或左/右肺动脉干或同时累及2个及以上肺叶动脉。（2）局部APE组，即血栓仅累及左/右肺动脉末端或单个肺叶动脉或肺段动脉。所有APE患者根据简化版PESI临床模型（Simplified pulmonaryembolism severity index，sPESI评分）评估确诊APE后30 d内死亡风险15-16，确诊APE患者的短期死亡风险分组 为：（1）得分1分为短期低死亡风险组。（2）得分1分则为短期高死亡风险组。1.2.3右心功能障碍评估NT-proBNP是心脏功能生物标志物，根据2022年BNP及NT-proBNP实验室检测与临床应用中国专家共识17，所有纳入人群根据NT-proBNP年龄分层水平评估是否合并急性右心功能障碍，低于年龄分层水平判定为年龄矫正后正常高值组，否则判定为年龄矫正后正常高值组。年龄分层水平具体如下：450 ng/L；5075岁患者，NT-proBNP900 ng/L；75岁患者，NT-proBNP1 800 ng/L。1.3统计学处理采用SPSS26软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较用两独立样本t检验或方差分析；非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数或率表示，组间构成比较用2检验或Fisher精确概率检验。使用二元逻辑回归方程分析D-二聚体水平对栓塞面积的关联程度。绘制受试者工作特征（ROC）曲线、计算ROC曲线下面积和坐标点用于分析指示因子对 大面积APE的识别价值。P0.05为差异存在统计学意义。2结果2.1大面积APE组与局部APE组的基线资料比较本研究共纳入患者377例，其中大面积APE患者为146例（44.00%），局部APE患者192例（56.00%）。大面积APE组 的D-二聚体、NT-proBNP、RVD/LVD及肺动脉压（pulmonary artery pressure，PAP)水平等与局部APE组相比存在统计学差异（z=-5.92、-5.44，t=-4.49、-3.23，均P3 d近3个月心肌梗死局部APE组（n=192）70.6110.2889（44.1）20（9.9）41（20.5）40（19.8）大面积APE组（n=146）66.2513.2977（48.4）25（15.7）39（24.5）30（18.9）字2/t/z-0.470.682.760.830.01P0.640.410.090.360.92组别肿瘤静脉曲张胸痛呼吸困难晕厥局部APE组（n=192）16（7.9）12（5.9）60（29.7）149（73.83）17（8.4）大面积APE组（n=146）8（5.0）19（11.9）53（33.3）134（84.3）21（13.2）字2/t/z1.524.090.555.812.17P0.220.460.460.020.14组别收缩压（mmHg）心率（次/min）指氧饱和度D-dimer（g/L）NT-proBNP（pg/mL）局部APE组（n=192）130.9019.9483.1915.9394.204.282 931.81（1 929.01，5 400.00）369.00（78.50，1 082.50）大面积APE组（n=146）131.4618.8086.2516.9593.485.214 251.00（2 660.00，6 173.21）996.00（222.98，2 822.00）字2/t/z-0.90-1.81-0.48-5.92-5.44P0.370.070.630.010.01组别cTnI（mg/L）RVD/LVDPAP（mmHg）LVEF深静脉血栓形成局部APE组（n=192）0.03（0.01，0.05）0.420.1440.3913.9359.383.94114（59.1）大面积APE组（n=146）0.05（0.01，0.12）0.550.1847.0611.9758.454.0296（65.8）字2/t/z-5.00-4.49-3.23-1.011.58P0.620.010.010.310.21注：APE：急性肺动脉栓塞；D-dimer：D-二聚体；NT-proBNP：N末端B型利钠肽前体;cTnI：肌钙蛋白I；LVEF：左心室射血分数；PAP：肺动脉压；LVD：左室内径；RVD：右室内径；1mmHg=0.133 kPa注：APE：急性肺动脉栓塞表2不同D-二聚体水平分组的APE栓塞面积构成比n（%)Tab 2Componentratio of APE embolicareain different D-dimerlevel groupsn（%)D-二聚体水平分组局部APE组（n=201）大面积APE组（n=159）合计字2P1 1052 470 g/L61（30.35）14（8.81）7537.71 0.012 4703 790 g/L60（29.85）36（22.64）963 7905 649 g/L52（25.87）59（37.11）1115 64911 460 g/L28（13.93）50（31.45）78NT-proBNP局部APE组（n=80）大面积APE组（n=97）字2POR（95%CI）年龄校正后正常高值64（80.00）51（52.58）14.49 0.013.61（1.837.10）年龄校正后正常高值16（20.00）46（47.42）表3不同APE栓塞面积的右心功能比较n（%)Tab 3Comparison of right ventricular function for different APEembolic areasn（%)注：APE：急性肺动脉栓塞;NT-proBNP：N末端B型利钠肽前体组别短期高死亡风险（n=293）短期低死亡风险（n=67）字2POR（95%CI）局部APE165（56.31）36（53.73）0.15 0.701.22（0.651.89)大面积APE128（43.68）31（46.27）表4不同APE栓塞面积的短期死亡风险比较n（%)Tab 4Comparison of short-term mortality risks for different APEembolic areasn（%)注：APE：急性肺动脉栓塞表1入选人群基线临床特征比较n（%），Tab 1Comparison of baseline clinical characteristics of the selected populationn（%），第29卷天津医科大学学报474D-二聚体水平升高，患者出现大面积APE的风险可能随之升高1.9倍。肺动脉血栓可引起严重肺动脉阻塞，右心负荷急剧增加，导致右心室衰竭、循环衰竭甚至死亡9。在伴有严重血流动力学障碍的APE患者中，大面积肺栓塞比例可高达80%，提示大面积肺栓塞更可能影响右心功能，预示着更高的短期死亡风险13。本研究证实APE的栓塞面积与右心功能之间存在弱相关，大面积APE患者更易合并右心功能障碍（P0.001）。但值得注意的是，为了去除既往心功能不全而导致的NT-proBNP水平异常对 研究所造成的影响，在纳入研究人群时排除了既往左心室功能障碍患者，因此针对 这一部分人群栓塞面积的预先识别需要更为严谨、全面的评估。APE一旦确诊，评估患者的短期死亡风险至关重要，大量的临床高危合并症使APE本身的临床死亡风险的评估变得复杂化，PESI评分是迄今为止得到最广泛验证的评分15。有证据表明存在血流动力学障碍的大面积肺栓塞患者90 d内死亡风险约为52.4%21。但在本研究中，并未发现不同栓塞面积组之间的短期死亡风险差异。由此可见虽然APE栓塞面积可能在一定程度上影响患者右心功能，但患者最终死亡风险仍是自身基础疾病、年龄以及发病状态等多种因素综合的结果。同时，许多发病时极其凶险的低血流动力学APE患者可能由于无法及时完成CTPA检查而被排除在本研究之外，这可能会在一定程度上造成人群选择偏倚。总之，本研究表明在血流动力学稳定的APE患者中，更高水平的D-二聚体可能预示着大面积APE；虽然大面积APE较局部APE更易引起右心功能障碍，但不同栓塞面积的APE患者所面临的短期死亡风险并未观察到显著差异。参考文献：1DUFFETT L，CASTELLUCCI L，FORGIE M.Pulmonary embolism：update on management and controversiesJ.BMJ（Clinical researched），2020，370：m2177.2KELLER K，HOBOHM L，EBNER M，et al.Trends in thrombolytictreatment and outcomes of acute pulmonary embolism in GermanyJ.Eur Heart J，2020，41（4）：522-529.3XUE X，SISTA A.Catheter-directed thrombolysis for pulmonary embolism：the state of practiceJ.Tech Vasc Interv Radiol，2018，21（2）：78-84.4WU H，SONG Z，XU X，et al.Combination of D-dimer and simplified pulmonary embolism severity index to improve prediction ofhospitaldeathinpatientswithacutepulmonaryembolismJ.JIntMedRes，2020，48（10）：300060520962291.5 GEISSENBERGERF，SCHWARZF，PROBSTM，etal.D-Dimerpredicts disease severity but not 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