肩袖損傷鏡下修復和藥物理療效果的對比分析.pdf

63Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期經驗交流摘要目的 比較肩袖損傷鏡下修復和藥物理療的臨床療效。方法 回顧性分析自2019年1月開始至2020年12月止36例肩袖損傷的病人，其中接受關節鏡鏡下錨釘修復手術18例，藥物理療18例，比較兩組患者的疼痛、肩關節評分及恢復情況。結果 在Constant評分，UCLA評分優良率及VAS評分方面的結果對比，手術治療優於保守治療組，差異具有統計學意義(P005)。結論 肩袖損傷患者採用鏡下修復後分別在疼痛，肩關節評分及功能恢復情況方面均比採用藥物理療具有明顯優勢。關鍵詞 肩袖損傷；肩關節鏡；物理治療Comparative Analysis of The Clinical Effects Between Endoscopic Repair and Medication Plus Physiotherapy of Rotator Cuff InjuryCHANG Wun Fong*,ZHANG Yu,WONG Hong MengDepartment of Orthopedic Surgery,Kiang Wu Hospital,MacauAbstract Objective To compare the clinical effects of rotator cuff injury between endoscope repair and medication plus physiotherapy.Methods From January 2019 to December 2020,a retrospective analysis of 36 inpatients with rotator cuff injuries who received treatment at Kiang Wu Hospital were included.Eighteen patients who underwent arthroscopic anchor repair surgery were enrolled in the study group,and 18 patients with medication plus physiotherapy were included in the control group.The pain degrees,shoulder joint scores and prognosis of the two groups were compared.Results Compared with the results of Constant score,VAS score,and the excellent rate of UCLA,the surgical treatment group had a statistically significant advantage over the control group(P0.05).Conclusion Patients with rotator cuff injuries who underwent microscopic repair compared with medication plus physiotherapy had less pain,a higher shoulder scores and a better functional recovery.Key Words Rotator cuff injury;Shoulder arthroscopy;Physiotherapy肩袖損傷鏡下修復和藥物理療效果的對比分析曾媛芳*張宇 王康明肩袖撕裂在中老年人群中是常見疾病，表現為肩關節疼痛及活動受限，影響病人的工作和日常生活1，有文獻統計報導，在60歲以上人群中，肩袖損傷患病率超過25%2，以往在本院多作物理治療及部份需局部注射激素治療，疼痛症狀有一定的改善，但肩關節活動受限恢復並不理想；由於肩關節鏡技術的發展，肩袖損傷修復手術由開放轉向全關節鏡內完成3。本院自2019年1月開始開展肩關節鏡下肩袖修復手術，這兩年我們在治療肩袖損傷的過程中積累了一些經驗。為此我們比較了肩關節鏡手術與非手術治療肩袖撕裂的療效而設計了這項回顧性研究，探討肩袖撕裂的肩關節鏡治療在改善肩關節功能和減輕疼痛方面是否具有明顯優勢。資料與方法一、納入標準及排除標準納入標準：根據患者症狀、肩關節檢查和肩部經MRI診斷的肩袖撕裂患者；患者肩部疼痛、關節活動部份受限6個多月未進行系統診治；患者積極配合治療，能夠在術後及時隨訪；肩關節主被動外展，外旋活動受限。排除標準：非肩袖損傷患者；伴有盂唇撕裂傷、肩關節盂處有骨折、嚴重肩關節骨性關節炎等疾病；基礎條件差評估為不能耐受手術者；全身或肩部感染。DOI:1012408/jissn2223-4462202301015作者單位澳門鏡湖醫院骨科*通訊作者 E-mail:changwunfongyahoocomhk64Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期二、一般資料回顧分析自2019年1月2020年12月止因肩袖損傷接受治療及定期隨訪的36例患者資料，其中男16例，女20例；最年輕52歲，最年長68歲，平均651歲。右肩有18例而左肩20例。病程約半年1年，平均8個月。檢查肩關節主動伸屈、外展及肌力時所有病例均有不同程度丟失。其中接受關節鏡鏡修復手術18例（手術治療組），男8例，女10例；藥物及物理治療組18例（保守治療組），男6例，女12例。三、治療方法保守治療組：採用口服CELEBREX進行治療，每日1次，每次400mg，外用MOHRUS凝膠貼，每日1次，每次1貼，以及轉介康復科行肩周肌群肌力訓練及活動度訓練，當疼痛劇烈時以DIPROSPAN 1ml作痛點封閉。治療時間由3個月至半年不等。手術治療組：在全身麻醉下，側臥位，患肢外展15度持續牽引，重量1015磅，術前標記出肩峰形狀，肩後方、肩峰下正中及肩峰下前均做好標記。於肩後部及肩峰中央下切口作肩峰下和關節腔的探查，射頻清理肩峰下滑膜及新鮮化肩袖撕裂組織，組織鉗牽拉肩袖組織以確定撕裂肩袖的形狀及彈性以及是否能進行原位縫合，松解周圍黏連的組織，清除肩袖印記周邊軟組織。在前上肩峰和前下肩峰通路插入長穿刺定位針，確定合適的錨釘角度和位置，通常位於肩袖撕裂痕處軟骨的邊緣且呈垂直或鈍角。開口錐開口，擰入2枚35mm Lconix Speed錨釘作為內排釘。判斷縫線進入點，70度穿線鈎從上到下在預測位置刺穿肩袖組織，穿過線，插入錨釘引線，褥式縫合，漁夫結配合推結器打結，將肩袖組織貼合內排釘位置並固定，大結節下方使用2枚ReelX錨釘作為外排釘，固定及收緊縫線，讓肩袖組織緊貼肱骨大結節。檢查肩峰下是否有撞擊，必要時行肩峰下成形，然後縫合切口。四、術後處理術後持續冰敷24h，吊臂帶固定上臂屈肘胸前位6週並禁止負重，術後至6週內可小幅度被動活動肩關節，6週後進行梳頭動作訓練，視恢復情況進行適度負重，6個月後逐漸過渡到完全負重訓練。五、評價標準術後3個月，我們根據肩關節Constant評分來評估肩關節的恢復情況，對患者的肌力、自理能力、肩關節活動程度及疼痛進行評估。滿分為100分，分數越高說明肩關節恢復的比較好。肩關節恢復程度按照UCLA評分系統作評價，測試肩關節部位疼痛、功能、前屈、前屈力量及滿意度共5個項目，滿分為35分，優：3435分，良：2933分；視覺模擬量表(VAS)評價患者疼痛程度，疼痛最嚴重為10分，分數越高表示疼痛越難忍。六、數據處理使用SPSS 210進行統計處理。使用-xs表示計量資料，t檢驗；使用n(%)代表計數資料，2檢驗。P005代表差異有統計學意義。結 果術後隨訪 6 12 個月，平均 8 個月，對比兩組在Constant評分、UCLA評分和VAS評分結果見表1，手術治療組分別在三項評分中均優於保守治療組，差別在統計學上有意義(P005)。討 論一、術後疼痛的緩解肩袖損傷多發生於中老年重體力勞動者。受影響的肩膀會感到劇烈疼痛，迫使患者無法正常使用受影響的肩膀。肩關節外展內旋時，肩峰與肱骨大結節之間會出現明顯的壓痛4。本組納入的病人均有明確的外傷史，有牽拉傷、扭傷、摔傷等。研究治療表明，在Constant評分、UCLA評分優良率及VAS評分方面，手術治療組均優於保守治療，差異有統計學意義義(P005)。關節鏡下肩袖修復創傷小，修復後的疼痛輕，肩關節功能恢復快5。在肩關節鏡手術中為了獲得良好的視野和操作空間，會將肩峰下滑囊組織作部份清除，而肩袖損傷基本都伴隨肩峰下滑囊炎，其中的炎性因子及介質很多時候都是引起肩部疼痛6的原因，從而減少術後疼痛7。二、手術技巧我們的經驗是患肢外展15度及持續牽引，重量1015磅，注意手指血運皮溫情況，保證手術過程患肩有適當的關節間隙方便手術操作，首先，從外通道和下通道進行肩峰整形，用磨鑽從外向內前後磨削。將型或型肩峰修復成I型肩峰。標準是對肩關節活動沒有影響8。以組織鉗牽拉撕裂的肩袖，判斷撕裂形狀，用射頻刀頭燒灼肩袖殘表1 兩組患者治療後3個月的評分組別例數Constant評分UCLA評分n(%)VAS評分優良好差優良率手術治療組1884174854135018(100)2840564保守治療組186244442248612(666)3960799t/2-1403611139-4870P-00000001000065Medical Journal of Kiang Wu,Jun 2023,Vol 23.No.1鏡湖醫學2023年6月第23卷第1期端老化失活的肩袖組織，用磨鑽使肩袖印跡新鮮化，注意避免過度打磨骨質疏鬆症患者軟骨邊緣內排釘位置，以免錨釘因握力不足而被拔出。很多時候35mm錨釘不能提供有效的固定力，需使用50mm錨釘9。長穿刺針在肩峰前部和上部穿刺錨釘植入部位。應盡可能垂直於骨面，旋入深度應等於錨釘標記的黑線並與骨面齊平，提拉縫線檢查是否牢固。選擇角度合適的過線針，旋轉肱骨頭確定針尖穿刺部位，確保肩袖充分覆蓋癒合區域，褥式縫合，在三星結的基礎上，增加三個正負結。大結節下方使用2枚ReelX錨釘作為外排釘，固定及收緊縫線，將肩袖組織完整按壓於肩袖撕裂印記10,11（圖1及圖2 見封3）。為了手術過程中得到清晰的術野，我們控制術中血壓穩定在90100/6070mmHg之間。如有高血壓病史，可將血壓略高，以免因低血壓引起腦血管意外12。其次控制液體灌注壓，我們用3000ml鹽水掛柱灌注，控制好水袋高度保證灌注管進水剛好無出血，在肩關節手術期間和之後減少肩組織的腫脹。如果控制血壓未能使視野清晰，可改用常溫生理鹽水灌注13，因本院手術室恆溫控制，常溫生理鹽水一般在25度左右，但應避免長時間灌注造成患者體溫過低。三、術後康復訓練關節黏連是肩袖修復術後常見的併發症。手術本身就是收緊肩關節囊。防止肩袖撕裂，須使用吊臂帶固定上臂屈肘胸前位6週，避免患肩早期主動活動，6週後進行被動肩關節外展、外旋即梳頭動作訓練，視恢復情況進行適度負重14，如果伴有較嚴重的骨質疏鬆病人，1個月內只能進行小幅度被動活動訓練，1個月後再行主被動訓練，同時積極行抗骨質疏鬆治療，如果限制肩關節活動時間過長，會發展成嚴重的肩關節黏連，嚴重影響患者的生活質量。這與手術技術無關，主要是與術後康復訓練密切相關。在確保肩袖能夠癒合的情況下為防止關節黏連，要循序漸進的進行功能訓練。我們建議訓練在每個方向疼痛所能忍受的最大角度進行，力求提高角度。四、不足之處研究的局限性：由於本研究為回顧性研究，在病例選擇方面有一定限制；病例數量較少，隨訪時間較短，由於本院開展肩關節鏡手術時間尚短，肩關節鏡下肩袖修復手術例數不足，可能會出現偏差。綜上所述，對於肩袖撕裂，肩關節鏡下修復肩袖可以明顯減輕患者的疼痛，肩關節活動度及功能得到改善，與藥物物理治療組比較，從手術後恢復情況來看，肩關節鏡下肩袖修復效果是理想的，術後優良率100%，基本可達到手術目的，病人的滿意度更好，臨床預後更好。Jaeger M,Izadpanah K,Sdkamp NP Rotator Cuff Tears European Manual of Medicine,2014:1-11Wolf BR,Dunn WR,Wright RW Indications for repair of fullthickness rotator cuff tears Am J Sports Med,2007;35(6):1007-1016 doi:101177/0363546506295079張一翀,陳建海 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