基于数据平台的全麻非心脏手术患者术后急性肾损伤危险因素分析.pdf

解放军医学杂志2023年7月28日第48卷第7期802中图分类号R692文献标志码ADOI10.11855/j.issn.0577-7402.1440.2023.0131声明本文所有作者声明无利益冲突引用本文郭耸,蔺祎,刘冰冰,等.基于数据平台的全麻非心脏手术患者术后急性肾损伤危险因素分析J.解放军医学杂志,2023,48(7):802-808.收稿日期2022-06-28录用日期2022-09-20上线日期2023-01-31基于数据平台的全麻非心脏手术患者术后急性肾损伤危险因素分析郭耸，蔺祎，刘冰冰，王益敏，张辉*广东省第二人民医院麻醉科，广东广州510317临床研究基金项目广东省重点领域研发计划(2020B0101130019)作者简介郭耸，硕士研究生，主要从事麻醉与围手术期器官功能保护方面的研究通信作者张辉，E-mail：论著摘要目的分析全麻非心脏手术患者术后发生急性肾损伤(AKI)的危险因素。方法基于麻醉与围手术期医学专科数据平台，回顾性收集2019年1月2021年5月广东省第二人民医院收治的全麻级非心脏手术患者的临床资料。根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的AKI诊断标准，筛选出数据相对完整的205例术后发生AKI(设为术后AKI组)和251例术后无AKI患者(设为术后无AKI组)，采用单因素及多因素logistic回归分析术后AKI的危险因素。结果与术后无AKI组比较，术后AKI组术前红细胞计数，血红蛋白、白蛋白水平，以及初始平均动脉压较低(P0.05)；术前肌酐、D-二聚体、C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原水平，术中总出量，以及美国麻醉医师协会(ASA)分级级比例较高(P0.05)。多因素logistic回归分析显示，术前血红蛋白水平、初始平均动脉压及术前肌酐水平是术后AKI的独立危险因素(OR=0.958、0.976、1.021，P0.05)。结论全麻非心脏级手术患者术后AKI的发生与术前血红蛋白水平、术前肌酐水平及初始平均动脉压有关，值得进一步大数据研究。关键词数据平台；非心脏手术；急性肾损伤；危险因素Data platform-based analysis of risk factors for acute renal injury after non-cardiac surgery under general anesthesiaGuo Song,Lin Yi,Liu Bing-Bing,Wang Yi-Min,Zhang Hui*Department of Anesthesiology,Guangdong Second Provincial General Hospital,Guangzhou,Guangdong 510317,China*Corresponding author,E-mail:This work was supported by the Guangdong Provincial Key Research and Development Program(2020B0101130019)AbstractObjectiveTo analyze the possible risk factors for postoperative acute kidney injury(AKI)in patients undergoing non-cardiac surgery under general anesthesia.MethodsBased on anesthesia and perioperative medical specialty data platform,the clinical data were retrospectively collected of patients with general anesthesia grade-non-cardiac surgery who were admitted to the Guangdong Second Provincial General Hospital from January 2019 to May 2021.According to the AKI diagnostic criteria of Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO),205 patients with relatively complete data were screened and set as postoperative AKI group,and 251 patients without postoperative AKI were set as non-postoperative AKI group.Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to identify the risk factors of postoperative AKI.ResultsCompared with non-postoperative AKI group,patients in postoperative AKI group had lower preoperative erythrocytes,hemoglobin,albumin and initial mean arterial pressure(P0.05).Preoperative creatinine,D-dimer,C-reactive protein(CRP),fibrinogen,total intraoperative output and American Society of Anesthesiologists(ASA)physical status classification were higher(P0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that preoperative hemoglobin,initial mean arterial pressure and preoperative creatinine level were independent risk factors for postoperative AKI(OR=0.958,0.976 and 1.021 respectively,P18岁；(2)全麻下行级手术。排除标准：(1)接受心脏手术、肝移植、肺移植及部分直接影响肾脏功能的泌尿系统手术；(2)手术时间120 min；(3)术前CKD 5期肾小球滤过率15 ml/(min1.73 m)；(4)术前2周存在AKI病史；(5)术前接受过肾脏替代治疗或体外膜肺氧合治疗；(6)急诊或日间手术；(7)围产期女性；(8)信息不全。本研究经广东省第二人民医院伦理委员会批准(2022-KY-KZ-198-01)。1.2资料收集收集患者的临床资料，包括术前资料年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、合并症、纽约心脏病协会(Heart Association of New York，NYHA)心功能分级、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、手术级别、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数及血红蛋白、白蛋白、肌酐、纤维蛋白原、血清钾、血清钠、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、D-二聚体水平等、术中资料术中用药情况、麻醉时间、手术时间、手术种类、初始平均动脉压、心率、术中低血压、晶体量、胶体量、出血量、尿量、术中总出量(术中总出量为出血量和尿量之和)等及术后资料(术后血肌酐值、住院时间、住院费用等)。1.3数据处理所有数据预处理和统计分析均在数据平台anaconda环境(https:/ Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)对AKI的定义，符合以下任意一项即认为患者发生AKI：(1)48 h内血肌酐升高26.5 mol/L(0.3 mg/dl)；(2)7 d内血肌酐升高基线值的1.5倍；(3)尿量减少，0.5 ml/(kgh)且持续6 h以上。血肌酐基线值参考最接近择期手术日期的血肌酐值。1.4术后AKI危险因素分析利用计算机编程语言对两组患者的临床资料进行单因素分析，选取P0.05的因素纳入多因素logistic回归分析模型，分析围手术期发生AKI的危险因素。1.5统计学处理利用Python计算机编程语言进行统计分析。计量资料以xs表示，两组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。计数资料以例(%)表示，两组间比较采用检验或Fisher精确概率法，等级资料比较采用秩和检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床资料比较术前临床资料如表1所示，与解放军医学杂志2023年7月28日第48卷第7期804表1两组非心脏手术患者术前临床资料比较Tab.1Comparison of preoperative clinical data between the two groups of non-cardiac surgery patients指标术后无AKI组(n=251)术后AKI组(n=205)t/UP年龄(岁,xs)55.814.456.413.60.0000.983性别例(%)3.6300.057男152(60.56)105(51.22)女99(39.44)100(48.78)BMI(kg/m2,xs)23.043.7423.123.860.2650.607合并症例(%)高血压12(4.78)16(7.81)1.3040.253糖尿病7(2.79)5(2.44)0.0040.951ASA分级例(%)11.3090.023级22(8.76)10(4.88)级199(79.28)150(73.17)级28(11.16)42(20.49)级2(0.80)3(1.46)NYHA心功能分级例(%)7.3480.062级192(76.49)138(67.32)级57(22.71)60(29.27)级2(0.80)6(2.92)级01(0.49)手术等级例(%)0.1710.918级81(32.27)65(31.71)级170(67.73)140(68.29)红细胞计数(1012/L,xs)4.730.604.250.7146.9990.001血小板计数(109/L,xs)256.4773.25271.34103.150.9640.326白细胞计数(109/L,xs)7.392.617.172.701.5380.215血红蛋白(g/L,xs)138.3112.51122.0122.7360.9250.001白蛋白(g/L,xs)40.664.8438.235.8715.6860.001肌酐(mol/L,xs)83.0526.69103.9490.928.4840.004D-二聚体(g/L,xs)0.580.821.182.0622.8990.001CRP(mg/L,xs)7.9613.5914.8523.3318.7040.001纤维蛋白原(g/L,xs)3.681.114.011.336.8960.009血清钠(mmol/L,xs)3.930.413.860.432.7170.099血清钾(mmol/L,xs)141.162.54140.673.740.2840.594AKI.急性肾损伤；ASA.美国麻醉医师协会；NYHA.纽约心脏病协会；BMI.体重指数；CRP.C反应蛋白术后无AKI组比较，术后AKI组术前红细胞计数及血红蛋白、白蛋白水平较低，术前肌酐、D-二聚体、CRP、纤维蛋白原水平及ASA 级比例较高，差异有统计学意义(P0.05)。术中及术后临床资料如表2所示，与术后无AKI组比较，术后AKI组初始平均动脉压较低，术中总出量较多，差异有统计学意义(P0.05)。2.2非心脏手术后AKI危险因素分析单因素分析结果显示，性别，术前红细胞计数及血红蛋白、白蛋白、D-二聚体、CRP、肌酐、纤维蛋白原水平，以及手术时间、胶体量、术中总出量、初始平均动脉压与非心脏手术后AKI的发生有关(P0.05，表3)。将单因素分析中P0.05的变量纳入多因素logistic回归分析模型，结果显示，术前血红蛋白水平、术前肌酐水平及初始平均动脉压是非心脏手术后AKI发生的独立危险因素(P50岁、糖尿病、高血压、腹水、心力衰竭、急诊手术、腹腔手术、多重药物、高ASA分级，以及使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)等8。本研究利用麻醉与围手术期医学专科数据平台高效获取临床数据的优势，从大量样本中筛选出非心脏大手术后发生AKI的患者，包含了多种手术类型且分布具有可比性，通过计算机编程语言对现有临床数据进行前期处理，极大地提高了数据集成和整合效率。多元回归分析结果显示，术前肌酐水平、术前血红蛋白水平和初始平均动脉压与术后AKI的发生有关。本组术后AKI患者的术前肌酐基线值较高，而术前肌酐值是目前应用最广泛的衡量患者基础肾功能的指标12，提示若患者术前肾脏储备功能下降，在经历大手术的打击后更容易发生AKI，临床上应对此类患者的肌酐水平进行动态监测，尤其是在高风险手术后。既往研究显示，术中低血压也是术后AKI的危险因素，尤其是对于合并术前危险因素的患者13。Mathis等13对主要危险因素如贫血、肾小球滤过率、手术类型、ASA分级及预计麻醉时间进行分层后，发现非心脏手术的中风险患者术中严重低血压(平均动脉压50 mmHg)与AKI之间存在相关性，而高风险患者轻度低血压(平均动脉压5559 mmHg)与 A K I 相 关。有 研 究 发 现，术 中 平 均 动 脉 压65 mmHg或较术前基础值降低20%即可引起肾损伤和心肌损伤14，临床相关的术中低血压持续时间被认为是10 min以上15-16。本研究通过数据平台提取所有患者的术中血压值，根据既往文献13-16对肾损伤相关术中低血压的研究结果，以术中平均动脉压65 mmHg且持续时间超过10 min作为术中低血压的判定标准，发现术中低血压发生率低，两组间差异无统计学意义。此外，两组患者循环管理相关指标如晶胶体量、血管活性药物使用率、出血量及尿量差异亦无统计学意义，这可能与本研究未纳入血流动力学波动较大的手术类型有关。围手术期AKI的发生发展机制较为复杂，其中手术引起的灌注不足、炎症和神经内分泌反应是影响肾灌注的常见机制，低血压和肾灌注不足是围手术期低血容量的常见后果，也是麻醉血管扩张和心脏抑制作用的常见后果17。与既往研究不同，本研究纳入了术前初始平均动脉压(即患者入室后在麻醉诱导前测得的血压)作为研究指标，结果发现术后AKI组该指标较术后无AKI组低，这可能是由于术前禁饮禁食导致低血容量，加上麻醉的心血管抑制作用，导致初始平均动脉压低的患者更容易发生肾前性AKI。因此，术中严格的血压管理对预防术后AKI的发生具有积极作用18。无论是心脏手术还是非心脏手术，术前血红蛋白水平均是术后AKI的重要影响因素。部分观察性研究认为，心脏手术前贫血是术中输注红细胞和术后并发症(包括AKI、卒中、感染和死亡)的危险因素19-20。一项纳入904例非心脏高风险手术患者的多中心队列研究显示，术前贫血(血红蛋白100 g/L)与术后AKI存在相关性21。另一项纳入24项观察性研究共949 445例外科手术患者的荟萃分析显示，术前贫血与术后AKI、感染和死亡相关22，其机制可能与氧转运能力降低和组织缺氧有关21-22。本研究以非心脏大手术患者为研究对象，发现术前血红蛋白是术后AKI的危险因素，虽然未以贫血为界值进行分组分析，但术后AKI组术前血红蛋白水平低于术后无AKI组，与既往大数据分析和大样本观察性研究的趋势一致，提示对于术前血红蛋白，低水平解放军医学杂志2023年7月28日第48卷第7期808较高水平更容易产生不利影响，而并非一定要达到贫血的程度。因此，临床医师应该关注动态的数据变化而并非固定的贫血标准，及时制定合理的管理策略，以减少术后AKI的发生。本研究仍存在一定的局限性：(1)为单中心研究，样本量有限，与具有不同分布特征和不同机构的大型数据集有一定差异，后期有待于利用数据平台的优势扩大样本量进一步验证；(2)为回顾性研究，临床诊疗行为的一致性难以控制，因此对所获数据的精确性和完整度有一定影响；(3)未对一些连续性观测值进行分层分析，后期可利用更大样本的数据建立风险预测模型，探索性分析一些新的生化指标；(4)研究结果虽具有一定的参考价值，但并不能得出危险因素与临床结局的因果关系，尚需前瞻性队列研究进一步验证。综上所述，本研究利用麻醉与围手术期医学专科数据平台对全麻非心脏大手术患者进行分析，发现术后AKI的危险因素为术前血红蛋白水平、术前肌酐水平和初始平均动脉压，该结果为临床针对性干预提供了依据。未来可通过数据平台获取更完善的数据，进一步开展前瞻性随机对照研究，以期为围手术期器官功能保护提供新方法。【参考文献】1 Hoste EAJ,Kellum JA,Selby NM,et al.Global epidemiology and outcomes of acute kidney injuryJ.Nat Rev Nephrol,2018,14(10):607-625.2 Goren O,Matot I.Perioperative acute kidney injuryJ.Br J Anaesth,2015,115(Suppl 2):ii3-ii14.3 Vives M,Wijeysundera D,Marczin N,et al.Cardiac surgery-associated acute kidney injuryJ.Interact 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