加速康复外科模式下乳腺癌术后病人出院准备度的研究进展.pdf

从出院准备度的概念、影响因素、乳腺癌术后病人出院准备水平及E R A S理念对乳腺癌术后病人出院准备度的干预措施等方面进行综述,期望为国内加速康复外科模式下乳腺癌术后病人出院准备度的发展提供参考。关键词 加速康复外科;乳腺癌术后;出院准备度;护理;综述d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 3.1 9.0 1 1 世界卫生组织国际癌症研究机构(I n t e r n a t i o n a lA g e n c yf o rR e s e a r c ho nC a n c e r,I A R C)数 据 表 明,2 0 2 0年乳腺癌(b r e a s tc a n c e r,B C)新增病例已达2 2 6万例,成为全球发病率第1位的癌症1。在我国,每年女性乳腺 癌 发 病 人 数 约4 1.6万 例,居 女 性 发 病 首位2,并呈逐年上升趋势。现手术辅助放化疗是乳腺癌的主要治疗手段,但是手术往往所需时间长、创伤大、出血多3,病人常面临着伤口护理、上肢功能锻炼、并发症的预防及护理等难题4。K e h l e t5于1 9 9 7年首次 提 出 加 速 康 复 外 科(e n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rs u r g e r y,E R A S)模式,其实质是在循证医学理念下,通过微创外科、麻醉及护理多学科协作,优化围术期病人临床路径,包括术后镇痛、早期下床活动、早期进食等,可减少机体应激反应及并发症发生率,使病人加速康复6。近年来,该模式在我国迅速发展和普及6,目前已逐渐应用于乳腺癌病人,在减少术后并发症的同时,基金项目 湖南省研究生科研创新项目,编号:J G Y 2 0 2 2 0 9 1作者简介 张群红,护士,硕士研究生在读*通讯作者 李中正,E-m a i l:3 9 7 1 8 2 1 6 31 6 3.c o m引用信息 张群红,宋秋月,申继传,等.加速康复外科模式下乳腺癌术后病人出院准备度的研究进展J.循证护理,2 0 2 3,9(1 9):3 4 8 6-3 4 8 9.也缩短了平均住院时间7,但基于E R A S模式的乳腺癌术后病人出院准备干预尚处于起步阶段。因此,应科学评估乳腺癌术后病人的出院准备度,找出其影响因素并制定个性化干预策略,以改善病人出院准备。本研究旨从出院准备度的概念、乳腺癌术后病人出院准备度、影响因素及E R A S理念对乳腺癌术后病人出院准备度的干预措施等方面进行综述,以期为提升我国乳腺癌术后病人出院准备度提供参考。1 出院准备度概念 出院准备度由英国学者F e n w i c k8于1 9 7 9年首次提出,定义为医务人员按照生物-心理-社会医学模式对病人及照顾者的健康状况进行综合评估,以判断病人从医院过渡到家庭及社会后自我康复的能力及水平,可预测病人居家自我管理的安全风险,是延续性护理的重要组成部分。研究表明,出院准备度水平越高,病人非计划再入院、非计划性拔管等不良事件的发生率越低,住院时间越短,经济负担越轻,护理满意度、依从性越高,自我护理能力也越高9-1 1。2 乳腺癌术后病人出院准备度现状 出院准备度水平能直接反映乳腺癌术后病人出院准备度现状,目前国内已有多项相关研究。江玥玥等4,1 2-1 4使用L i n等1 5汉化的出院准备度量表,分别对1 4 0例、1 9 2例、2 2 4例、2 7 4例乳腺癌术后病人进行6843CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 9调查,其出院准备度总分分别为(6 4.5 94.7 8)分、(7 9.0 0,1 0 6.0 0)分、(8 4.8 81 5.6 9)分、(9 5.5 71 8.8 3)分;易静静等1 6-1 7使用Z h a o等1 8汉化的量表分别对1 1 8例、1 6 0例乳腺癌术后病人调查,得分为(1 6 2.8 32 9.6 9)分、(1 6 0.7 42 5.6 0)分,低于彭琴等1 9的研究,但高于H u a n g等2 0-2 2的研究。总之,乳腺癌术后病人出院准备度处于中等水平,仍有较大提升空间。3 乳腺癌术后病人出院准备度的影响因素3.1 个人状态3.1.1 放化疗不良反应 一项横断面研究表明,乳腺癌术后病人常出现疼痛、肢体活动受限等严重不适,进而加重心理负担,影响其生活质量和出院准备度2 3。相关研究亦显示,放化疗过程中病人易产生疲倦、胃肠道不适、腹泻和便秘等不良反应,进而出现营养不良、身体虚弱、精神萎靡,无法顾及自我管理,导致出院准备不充分2 4。因此,建议医务人员尽早进行放化疗常见不良反应的应对措施及健康宣教,提高病人自我管理水平。3.1.2 活动受限 手术是乳腺癌病人的主要治疗手段,虽经过不断改良,手术切除乳房、周围组织及淋巴清扫时,仍不可避免损伤病人神经、肌肉等,导致患肢血液及淋巴循环不畅,出现患肢功能受损、淋巴水肿、肌肉无力及肩关节活动受限等2 5,若未及时干预,将影响病人出院后的生活自理能力及生活质量。研究亦表明,上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症,且具有终身发病、治疗时间长的特点,需病人长期居家护理,部分病人锻炼较晚且强度不当,导致出院准备度不佳2 6。因此,需要为病人制定合理的运动方案,提高其锻炼的有效性。3.1.3 营养状况 营养不良是影响乳腺癌病人术后切口愈合的一大危险因素,可能与营养物质摄入不足、纤维细胞活性下降、胶原蛋白合成减少、炎症反应时间延长有关2 7。有调查发现,营养不良病人术后切口不愈合的概率是营养良好病人的2倍多2 8。切口长期不愈合将增加感染风险,影响乳腺癌术后病人肢体活动及生活质量。因此,乳腺癌术后病人营养状况将会直接影响病人出院准备度及生活质量。3.1.4 术后疼痛程度 有研究发现,疼痛是乳腺癌术后病人的常见并发症,不仅会降低病人的生活质量,加重其焦虑、不安情绪,而且会增加病人机体应激反应,影响其自我康复的积极性,是导致病人术后长期卧床的主要原因之一,也是导致乳腺癌病人出院准备度不佳的因素之一2 9。因此,改善术后疼痛对乳腺癌病人术后恢复肠道功能、自理能力及正向促进情绪具有重要作用。目前,常规用药虽能缓 解 术 后 疼 痛,但 标 准 尚 未 统 一,效 果 不理想。3.1.5 心理状况 既往研究表明,乳腺癌术后病人由于担心疾病复发及女性特征的改变,普遍存在恐惧心理,且程度重于其他恶性肿瘤,此负性情绪若未得到有效改善,将严重影响其生活质量及术后转归3 0。另有研究发现,病人常因恶心、呕吐、脱发、疲劳、体重增加、恶病质等不良的生理反应产生焦虑、抑郁情绪,导致病人后续治疗及锻炼依从性不高3 1,与X u等3 2的研究结果一致。因此,建议医护人员及时关注病人心理状况,早期引导病人以积极态度面对疾病。3.2 适应能力3.2.1 文化程度 朱艳1 3研究发现,文化水平越高的乳腺癌术后病人理解能力越好,能积极参与自我康复活动,善于从网络和书籍获取疾病相关知识,出院准备度也越高,与脑卒中的相关研究结果一致2 4。另有研究亦表明,乳腺癌术后病人文化水平越低,自我管理执行力越差,出院准备度相对较差1 7。3.2.2 住院次数及病程长短 江玥玥等1 2研究发现,病程越长、住院次数越多,病人的疾病相关知识掌握越充分,对疾病接受度越高,出院后自我护理能力越强,因此出院准备度越好。而由于医疗卫生体制改革,为提高病床周转率,乳腺癌初诊病人住院时间缩短,出院时尚未完全康复,且后续还需进行放疗、化疗、内分泌治疗等,心理负担重,出院准备水平较低,这与梁玮等3 3的研究结果一致。3.3 社会支持 朱艳1 3研究表明社会支持越高的乳腺癌术后病人出院准备度越高,可能是术后病人出现乳房缺失、自我形象紊乱等,易引发不良情绪,而良好的社会支持可帮助其消除负面情绪,重塑信心,与C o n l e y等3 4-3 5的研究结果一致。对于中青年乳腺癌病人,其照顾者主要为配偶,社会支持不佳可能会导致婚姻危机,使病人产生焦虑、抑郁 等情绪,进 而 加 重 病 情3 6。裘 佳 佳等3 7发现,与伴侣、家人关系越好的病人,心理社会适应能力越强,应对生活与疾病的能力也越强,建议家属给予病人关心与支持,减轻其由于自身形象紊乱、担心疾病复发等产生的心理负担。3.4 出院指导质量 出院指导质量指病人住院期间,医务人员对病人7843循证护理2 0 2 3年1 0月第9卷第1 9期(总第1 1 1期)及家属进行疾病相关知识宣教,以提升病人出院后自我管理的能力3 8。研究表明,良好的出院指导质量能提升病人出院后康复训练、定期复查的积极性3 9。有研究显示,E R A S模式下,乳腺癌术后病人的出院指导质量处于一般水平4 0,低于贺育华等4 1关于结直肠癌的研究,可能与E R A S模式虽对乳腺癌病人进行路径式的健康教育,档案专属管理,但乳腺癌病人需获取的出院指导远多于实际获得的,使得病人出院准备度不佳。建议今后在出院指导前对病人及家属进行调研,制定个性化的宣教策略,从根本上满足病人需求。刘军晓等1 7研究亦表明,乳腺癌术后病人出院指导质量越高,其出院准备越充分。而出院指导质量可能与科室宣教内容欠缺及制度不完善有关,建议指导时注意评估病人文化程度,及时调整宣教内容,并尽量使指导形式多样化,避免病人及家属产生倦怠心理,从而提高其依从性。4 基于E R A S理念的乳腺癌术后病人出院准备度干预措施4.1 早期进食,改善营养 不同于常规的术前禁食、禁饮1 2h,E R A S理念鼓励病人术后早期营养。韩玉等4 2对研究对象进行胃肠道管理,改为术前8h禁油腻食物,术前6h可进米饭、馒头等主食;术前4h适量饮用牛奶;术前2h给予2 5 0m L的1 0%葡萄糖补充能量,嘱其术前3d进食种类要多样化,如鸡蛋、肉类、蔬菜等;术后1d,进食流食,待排便后,转为普食。结果显示,E R A S模式下病人饥饿感及口渴感明显减少,营养状况明显优于常规,与刘莉等4 3-4 4的研究结果一致。4.2 早期活动,促进肢体功能恢复 抓住锻炼的最佳时机,可减少皮下积液、组织粘连和神经压迫,预防肌肉失用性萎缩及肢体麻木等,促进肢体功能恢复。国内一项前瞻性研究基于E R A S理念,待病人麻醉清醒后,指导其借助弹力球进行伸指、握拳、屈腕运动4 5;术后1d或2d做前臂屈肘、伸臂训练;术后2d进行手臂外展运动,鼓励病人独立如厕、刷牙等,并于术后1 0d、1个月、3个月评价患肢功能,发现患肢伤口恢复时间、引流时间以及住院时间均显著缩短,且关节活动度越好,肌力越强,与易利霞等4 6研究结果相同。4.3 改善微循环 何云霞等4 7对8 6例乳腺癌病人进行基于E R A S模式的护理干预,抬高患侧上肢,指导患侧手腕旋转运动,抓握弹力球,促进血液和淋巴回流;密切观察皮瓣颜色、皮肤温度及有无皮下积液;并于术后7 2h使用微波照射切口,以改善局部血液循环,加快创面愈合。结果显示,E R A S模式可加快切口周围的血液循环,促进淋巴水肿、积血、积液的消散,从而有效减少术后并发症,与J o g e r s t等4 8研究结果一致。4.4 采取有效镇痛措施 E R A S理念下的多模式镇痛方式要求进行围术期全程疼痛管理。李丹丹等4 9将E R A S理念运用于4 3例乳腺癌病人,术后采用疼痛视觉模拟评分进行评估,当病人疼痛达到一定强度时使用药物镇痛,必要时联合自控镇痛泵镇痛。此镇痛方式可使病人持续镇痛,并缓解疼痛引起的焦躁情绪,提升其自我管理能力从而提升出院准备度。5 小结 E R A S模式在乳腺癌术后病人中的应用缩短了病人的平均住院时间,减少了术后并发症发生率,改善了患肢功能,能有效提升病人的出院准备度。但同时,尚缺乏明确的乳腺癌病人E R A S护理指南及切实可行的具体规范,E R A S模式下乳腺癌病人的出院指导可能不能满足病人实际需求,且未充分考虑病人的文化水平、心理状况及病程长短等因素,导致目前乳腺癌术后病人出院准备度仍处于中等。因此,基于E R A S理念,对病人实施出院准备服务,充分结合病人文化素养及需求,采取个性化的健康宣教,给予持续性关注就显得尤为关键。我国乳腺癌病人的出院准备服务起步较晚,尚处于探索阶段,目前还未研发出针对乳腺癌病人的实践指南,今后可朝这方面努力;且E R A S模式下乳腺癌术后病人出院准备度的研究多为横断面研究,建议开展多中心、大样本的纵向研究,以判断远期效果。基于此,期望研究者能制定一套科学、严谨的出院准备服务计划,注重乳腺癌术后病人的延续性护理服务,以此提升E R A S模式下乳腺癌术后病人的出院准备度及生活质量。参考文献:1 S UN G H,F E R L AYJ,S I E G E LRL,e ta l.G l o b a l c a n c e rs t a t i s t i c s2 0 2 0:G L O B O C AN e s t i m a t e s o f i n c i d e n c e a n dm o r t a l i t yw o r l d w i d e f o r 3 6c a n c e r s i n1 8 5c o u n t r i e sJ.C A:aC a n c e r J o u r n a lf o rC l i n i c i a n s,2 0 2 1,7 1(3):2 0 9-2 4 9.2 F E NGR M,Z ONGYN,C AOSM,e t a l.C u r r e n t c a n c e r s i t u a t i o ni nC h i n a:g o o do r b a dn e w s f r o mt h e 2 0 1 8G l o b a l C a n c e r S t a t i s t i c s?J.C a n c e rC o mm u n i c a t i o n s,2 0 1 9,3 9(1):2 2.3 AO I S H IY,OUR A S,N I S H I GU C H IH,e ta l.R i s kf a c t o r sf o rb r e a s tc a n c e r-r e l a t e d l y m p h e d e m a:c o r r e l a t i o n w i t h d o c e t a x e la d m i n i s t r a t i o nJ.B r e a s tC a n c e r,2 0 2 0,2 7(5):9 2 9-9 3 7.4 张丹丹,耿晓莉,王欣然.加速康复外科模式下乳腺癌患者出院准备度现状及影响因素分析J.中国医院管理,2 0 2 1,4 1(7):5 2-5 4.5 K EHL E T H.M u l t i m o d a l a p p r o a c h t o c o n t r o l p o s t o p e r a t i v ep a t h o p h y s i o l o g y a n d r e h a b i l i t a t i o nJ.B r i t i s h J o u r n a l o fA n a e s t h e s i a,1 9 9 7,7 8(5):6 0 6-6 1 7.8843CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 96 陈凛,陈亚进,董海龙,等.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2 0 1 8版)J.中国实用外科杂志,2 0 1 8,3 8(1):1-2 0.7 J IH B,Z HU W T,WE IQ,e ta l.I m p a c to fe n h a n c e dr e c o v e r ya f t e r s u r g e r yp r o g r a m so np a n c r e a t i cs u r g e r y:aM e t a-a n a l y s i sJ.W o r l dJ o u r n a l o fG a s t r o e n t e r o l o g y,2 0 1 8,2 4(1 5):1 6 6 6-1 6 7 8.8 F E NW I C K A M.A ni n t e r d i s c i p l i n a r yt o o l f o ra s s e s s i n gp a t i e n t s r e a d i n e s s f o rd i s c h a r g e i nt h er e h a b i l i t a t i o ns e t t i n gJ.J o u r n a lo fA d v a n c e dN u r s i n g,1 9 7 9,4(1):9-2 1.9 任慧淑,商临萍,赵洁.肝硬化病人出院准备度评估量表的研制及信效度检验J.护理研究,2 0 2 2,3 6(1 8):3 2 5 8-3 2 6 3.1 0 杜旭芳,谢仙萍,姚佳,等.肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血病人出院准备度现状及影响因素分析J.护理研究,2 0 2 2,3 6(1 6):2 8 9 8-2 9 0 3.1 1 陈冰,刘秀文,仲冬梅.出院准备服务在癌症病人中的应用研究进展J.护理研究,2 0 2 1,3 5(2 3):4 2 2 6-4 2 2 9.1 2 江玥玥,张曦,王荣,等.乳腺癌患者出院准备度现状及影响因素分析J.护理实践与研究,2 0 2 2,1 9(8):1 1 0 5-1 1 1 0.1 3 朱艳.乳腺癌术后患者社会支持、心理一致感、安全感和出院准备度的关系研究D.合肥:安徽医科大学,2 0 2 1.1 4 鲍冠君,米媛媛.乳腺癌患者化疗期间恐惧、出院准备度和家庭功能对生命质量影响的路径分析J.中国实用护理杂志,2 0 2 1,3 7(1 0):7 2 1-7 2 6.1 5 L I NY H,KAOCC,HUAN G A M,e ta l.P s y c h o m e t r i ct e s t i n go f t h eC h i n e s ev e r s i o no ft h eR e a d i n e s sf o rH o s p i t a lD i s c h a r g eS c a l eJ.N u r s i n gJ o u r n a l,2 0 1 4,6 1(4):5 6-6 5.1 6 易静静.乳腺癌术后患者出院准备度现状及其影响因素分析J.当代护士(上旬刊),2 0 1 9,2 6(1):1 8-2 0.1 7 刘军晓,吴丽杰,宋亚琼,等.行乳腺癌全切术术后患者出院准备度及影响因素研究J.中华护理教育,2 0 1 8,1 5(1 1):8 5 6-8 6 0.1 8 Z HAO HL,F E N GXQ,YU R,e ta l.V a l i d a t i o no f t h eC h i n e s ev e r s i o no f t h eR e a d i n e s s f o rH o s p i t a lD i s c h a r g eS c a l eo np a t i e n t sw h oh a v eu n d e r g o n el a r y n g e c t o m yJ.T h eJ o u r n a lo fN u r s i n gR e s e a r c h,2 0 1 6,2 4(4):3 2 1-3 2 8.1 9 彭琴,刘佳惠,王婷.甲状腺癌术后患者出院准备度现状及影响因素分析J.山西医药杂志,2 0 2 1,5 0(1 1):1 8 0 4-1 8 0 6.2 0 HUAN G L,P E N G S A.S t a t u sq u oa n di n f l u e n c i n gf a c t o r so fd i s c h a r g er e a d i n e s s o f p a t i e n t sw i t hb i l a t e r a l u r e t e r a l S t o m a a f t e rr a d i c a l c y s t e c t o m yJ.F r o n t i e r s i nS u r g e r y,2 0 2 2,9:8 6 0 1 6 2.2 1 朱亚静,刘燕,马凤艳,等.加速康复外科理念下肺癌胸腔镜手术病人出院准 备度现状及影 响因素研究 J.循 证 护 理,2 0 2 2,8(1 9):2 6 6 3-2 6 6 8.2 2 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e so f b e n e f i tf i n d i n g i n y o u n g B l a c k b r e a s t c a n c e rs u r v i v o r s:a l o n g i t u d i n a l,o b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.P s y c h o-o n c o l o g y,2 0 2 0,2 9(7):1 1 1 5-1 1 2 2.3 5 景文娜.赋能理论视角下新确 诊乳腺癌患者心 理压力缓解研究 基于J省肿瘤医院小组工作实践D.南昌:江西财经大学,2 0 2 1.3 6 武晓红,李红梅,张俊.乳腺癌病人家庭照顾者心理适应现状及其影响因素分析J.护理研究,2 0 2 2,3 6(4):6 4 5-6 4 9.3 7 裘佳佳,贺艳琪.年轻乳腺癌患者心理社会适应水平调查及影响因素分析J.上海护理,2 0 2 0,2 0(1):2 7-3 1.3 8 朱海婷,顾冬梅.鼻咽癌放疗患者出院后康复训练依从性的影响因素调查J.护理学杂志,2 0 2 1,3 6(1 4):9 1-9 4.3 9 梁骊敏,顾娇娇,李欢,等.心脏瓣膜置换术后患者与照护者出院准备度及出院指导质量比较分析J.护理学杂志,2 0 2 2,3 7(6):2 5-2 8.4 0 张丹丹,耿晓莉,王欣然.加速康复外科模式下乳腺癌患者出院准备度与出院指导质量分析J.中国医院管理,2 0 2 2,4 2(6):8 1-8 4.4 1 贺育华,杨婕,蒋理立,等.加速康复外科模式下结直肠癌患者出院准备度与出院指导质量现状调查J.护理学杂志,2 0 1 9,3 4(1 0):1 7-1 9.4 2 韩玉,马慧,杨杨.围手术期快速康复外科管理对乳腺癌患者术后恢复及并发 症发生情况的影 响J.癌 症 进 展,2 0 2 1,1 9(1 0):1 0 7 6-1 0 7 9.4 3 刘莉,陶鸿雁,王丽君.加速康复外科护理在乳腺癌围手术期护理中的应用J.中国肿瘤临床与康复,2 0 1 9,2 6(5):6 0 2-6 0 5.4 4 赵权萍,郑孝词,曹彬,等.快速康复外科综合护理方案在乳腺癌择期手术病人护理中的应用J.护理研究,2 0 2 1,3 5(4):6 9 5-6 9 9.4 5 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