基于互联网认知行为治疗模式在儿童青少年精神疾病中的应用现状.pdf

综述基于互联网认知行为治疗模式在儿童青少年精神疾病中的应用现状周佳，张书懂，张秋伏，张晓龙，肖乐，王刚 摘要：儿童青少年精神心理疾病越来越受到关注。随着互联网技术的迅速发展与普及，国内外精神疾病诊疗领域掀起基于互联网的心理治疗研究热潮。目前基于互联网的认知行为治疗在儿童青少年精神疾病的治疗中逐渐被推广应用。为了更好的引进和应用这种干预技术，本文对其应用现状进行综述。关键词：儿童青少年；精神心理疾病；认知行为治疗；互联网技术；应用现状中图分类号：文献标识码：文章编号：（），；，：，：；随着互联网技术的迅速发展与普及，国内外精神疾病诊疗领域掀起基于互联网的心理治疗研究热潮。基于互联网的心理治疗是以互联网为媒介，根据心理治疗的原理所开发的远程心理自助干预程序，具有隐私性、实用性及普适性。通常包括心理教育、认知重构、行为激活等内容，以文字、音频和视频的形式呈现相关内容，部分干预程序包含人工辅助。由于认知行为治疗（）短程、结构化及易于通过计算机网络实现的特点，多数基于互联网的心理治疗以为蓝本进行开发，即基于互联网提供的线上（）。的实现形式多种多样，多数是通过安全的网络平台，也有更加便捷基于平板电脑及智能手机应用程序的方式。可以描述为以治疗师为指导的自助干预，其中治疗内容通过网站以书面文本、音频文件和或视频的形式提供。通常参与者在预定时间范围内连续访问治疗模块，可以通过书面在线消息或通过电话获得治疗师支持。目前在儿童青少年精神疾病的治疗中逐渐被推广应用，现就其应用现状进行综述。基金项目：首都卫生发展科研专项（）；北京市医院管理中心“青苗”计划专项（）作者单位：首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京市精神卫生保健所（周佳）；首都医科大学附属北京安定医院，国家精神心理疾病临床医学研究中心（张书懂，张秋伏，张晓龙，肖乐，王刚）通信作者：王刚，：儿童青少年精神疾病诊疗中常用的程序目前国内外已开发的针对成人的程序较多，但适用于儿童青少年的有限，因此本文仅对其中研究较为成熟的程序进行介绍。成年过渡期认知行为与人际交往训练（，）由美国伊利诺伊州立大学儿科医学博士 教授研究团队与霍普金斯大学、芝加哥大学合作完成，以“行为疫苗”理念结合认知行为疗法（）、人际心理治疗（）和行为激活（）等心理治疗技术，针对抑郁症高危青少年人群的基于互联网的预防干预，包括个核心模块（个专题：简介、行动、思考、社交、心理弹性、总结）及线上情绪跟踪反馈机制。年美国一项研究发现，相对于健康教育，可使高风险抑郁症青少年风险降低。等在中国抑郁症青少年中进行的随机对照研究也发现，在个月的随访中可使抑郁症状明显减轻。故可作为儿童青少年抑郁症面对面心理治疗的有效补充。是由澳大利亚国立大学开发的免费程序，可用于预防和降低青少年人群抑郁焦虑情绪（：）。基于认知行为疗法及人际关系治疗等技术，旨在提高青少年解决问题、放松和人际交往的能力。该程序由感受、思想、去除歪曲思维、减轻压力和人机关系个训练模块组成，每个模块需 。每个模块包括信息、动画示范、互动练习和测验等内容。在全球范围内得到广泛的应用和推广，目临床精神医学杂志年第卷第期前已被翻译为多种语言版本，包括英语、汉语、挪威语、荷兰语等。年北京心理危机研究与干预中心首先引进，并翻译为中文版本。经等研究表明该程序干预效果能为学校普遍预防计划的效用提供支持。是由来自曼彻斯特、伦敦和澳大利亚精神病学研究所的团队开发，结合了和基于计算机交付方面的专业知识，专门用于青少年人群。该应用程序包括为 岁青少年设计的次课程，每次 。每个环节均为互动演示，输出形式有视频、动画、图形和旁白。该程序有一个讲述人，它以种线性方式指导参与者，每个阶段都基于前几次治疗中获得的知识以及在家中完成的任务。程序包含灵活的“附加组件”，例如可以打印和删除书面记录表（例如关于欺凌、睡眠的问题）以及程序中与家庭练习相关的讲义（例如情绪日记表）。整个视频以个少年的视频片段为特色，他们是学生演员，扮演患有抑郁症的青少年角色，是为该项目专门编写和创作的。等在一项单中心可行性研究中纳入例 岁的抑郁症青少年，随机将其分配给组（）或一般网站对照组（），旨在评估可行性、可访问性和症状改善程度等。结果显示，经过个月干预组较对照组抑郁症状明显改善，并且显示出良好的可行性。是一种在线、开放式自助服务，是针对儿童和青少年焦虑的干预措施。该自助程序改编自儿童和青少年焦虑在线认知行为疗法（），最初于年开始向澳大利亚年轻人及其父母免费在线提供。包括次计划（次每周 的儿童课和次每周 的家长会），均在治疗师支持下完成。在治疗结束后个月和个月进行两次加强课程，目的是专注于复习和整合以前学到的技能以及学习预防复发的策略。该程序的焦虑管理策略包括对焦虑生理症状的认识、放松策略（渐进式肌肉放松、引导图像和深呼吸）、认知策略、应对自我对话和认知重建的方法、分级暴露、解决问题的技术和自我增强等。至今为止，已有多项研究证明该程序在治疗儿童焦虑症方面的有效性。另外等对例患有焦虑症的高功能自闭症儿童进行研究，儿童及其父母被随机分配到组或对照组。结果显示，治疗后，组较对照组自我和父母报告的焦虑症状均减轻，同时整体功能显著改善。，又称，由英国精神病学研究所开发和研究，采用交互式电话语音应答形式（，）引导患者接受干预，是针对强迫症患者的程序。托管在安全网站上，由治疗师讲述的互动视频组成，包括个模块，适用于岁以上强迫症患者。研究表明能持续降低强迫症状，通过让患者选择时间地点进行自我评估和治疗来减少预约频率和等待时间，从而降低治疗师时间成本，提高治疗可及性。是由澳大利亚悉尼的麦格理大学开发。该程序通过个在线模块教授青少年参与者情绪管理策略，每个模块约，重点放在心理教育、认知重组、目标设定和分级曝光。程序内容通过多媒体方式表现，例如文本、音频、插图和小视频。在每个模块中都有不同的工作表和家庭作业练习，建议青少年在周的干预期内完成所有模块，然后还有另外个月的网站访问权限。青少年每周都会收到来自治疗师的电话，专注于解决问题、技术支持、有关作业任务和反馈。家长在治疗开始之前会收到家长伴侣的讲义，该讲义描述该程序的核心治疗策略以及教授家长如何提供最好的支持。等对丹麦个焦虑障碍的青少年给予周的干预，结果显示修正版的程序是可行性的心理干预模式。在儿童青少年精神疾病中的诊疗现状 疗效评价对于有效性的检验，离不开循证支持。循证心理治疗（）的发展经历了实证支持治疗（，）阶段和循证实践（，）阶段，而目前对于的研究绝大多数处于阶段，即通过严格的实验设计过程来论证其有效性。抑郁症：等对来自澳大利亚各地区所学校的 名学生（年龄为 岁）进行了一项随机对照试验，每所学校随机分配给干预治疗组或等待组，干预组给予治疗，采用“人机对话”方式，干预共周，每周次，每次大概 。在周干预后和个月的随访中发现，干预治疗组患者的焦虑抑郁水平明显低于等待组。这与等分析结果一致。等将名青少年随机分为基于的组、联合治疗组（和面对面）、面对面组及等待治疗组，每个参与者参加次治疗，在第一次治疗前和最后一次治疗后需回答一系列问卷以评估抑郁、焦虑、困扰和自动性思维的频率。研究结果显示，基于的组和面对面组与等待治疗组相比，均大大减轻了抑郁和焦虑症状；面对面组比基于的组在减少抑郁症状和自动性思维的频率方面更有效；而联合治疗组可以更有效的减少所有结局指标。因此，青少年在面对治疗师可获得性、费用、寻求专业帮助有关的污名、治疗等待时间长等方面问题时，是个不错的选择。焦虑症：在焦虑症方面的研究较多，结论较为一致，认为可降低儿童青少年患者的焦虑水平。等为瑞典农村地区年龄在 岁之间的例焦虑症儿童提供了为期周的，该程序是在治疗师的指导下完成，孩子和父母都参与。结果显示，该程序是年轻人可以接受的（中度到高度满意），且治疗后焦虑症状明显减轻。等给予例年龄在 岁患有焦虑症青少年为期周经治疗师指导下的。最终证明，通过治疗，焦虑症状严重的青少年比焦虑程度较轻的青少年焦虑症状改善更明显。因此，临床医师和研究人员应谨记不要将这些个体排除在干预之外。恐怖症：已有研究证实，在治疗儿童特定恐怖症方面跟面对面疗效相当，但通过视频实现暴露的方式更容易实现。等招募了例患有牙科特定恐怖症的儿童青少年，采用包含暴露疗法的治疗，其中包括个模块如文本、动画、与牙科有关的视频剪 ，辑和练习套件（包括牙科器械）等。参与者通过基于的治疗平台获取治疗方法，并需要治疗师的指导，在基线、治疗后和年随访后进行评估。结果发现，经过治疗回避水平和牙科恐惧降低，自我效能显著提高；在为期年的随访中，之前无法进行口内注射局部麻醉剂的患儿完成了这一诊疗操作。因此，治疗儿童和青少年牙科恐惧症是一种可行而且有效的治疗方法，将其纳入常规的儿科牙科诊疗将会使更多的患者受益。强迫症：文献报道在治疗强迫症方面效果显著。等进行了一项单盲随机对照临床试验，该试验将例患有强迫症的青少年（岁）随机分到组（）或等待治疗组（），试验组进行为期周的治疗师指导的干预，以作为评估指标。结果显示，周治疗后，组的总得分较对照组明显降低，且无不良事件发生，这与等研究结果一致。因此，治疗师指导的是一种高度可接受的强迫症青少年干预措施。成本效用经济方面的相关研究一项对抑郁症有效性的分析显示，的成本效益取决于其可能的替代治疗方式以及的成本。任何减少治疗师时间的治疗程序，虽然效果不如治疗师指导下的程序治疗效果好，但可能具有成本效益，除非使用的成本高于节省的时间。等通过比较无治疗师支持的在线、常规治疗（）以及和联合治疗抑郁症的临床效果评估各自的成本效益，结果显示的成本最低，而在有效性与生活质量方面无差异，在成本效用分析和成本效益分析方面更具有优势。等对例患有强迫症的青少年实施了一项单盲随机对照试验，评估治疗师指导的干预与等待治疗组的成本效益。结果表明，与等待治疗的患者相比，干预组产生了可观的社会成本节省，每位患者平均节省了 美元，成本下降的主要原因是组减少了医疗保健使用；从社会角度来看，与等待治疗的患者相比，节省成本约；从医疗保健的角度来看，与等待治疗的患者相比，每增加一名应答者的成本约为美元。总之，治疗师指导的是一种经济有效的治疗方法，值得我国推广应用。在儿童青少年精神疾病研究中存在的具体问题 脱落率与依从性等相关研究中高脱落率是一个普遍的问题，国内有文献报道脱落率为，国外有研究甚至达。目前关于高脱落率的原因持三种观点：干预周期过长可能导致被试脱落；干预方式以网络自助为主，缺乏治疗师与被试者面对面的交流，无法建立咨询同盟，而良好的咨询同盟有利于鼓励被试者提高依从性，坚持完成干预，提升治疗效果；现有的程序大多采用的线性学习模式，交互设计较少。有研究者提议未来软件开发需要更多的交互，吸引被试者，从而提高其依从性。个性化体验目前在儿童青少年精神疾病领域中用到的程序较多，但同一程序往往模式内容固定。由于患者在发育和实践上存在重大差异，对儿童青少年程序模块进行量身定制很有必要。例如，需要针对儿童的阅读水平、认知能力、动机和父母对治疗的参与量身定制干预内容。另外，程序在不同疾病中对男孩和女孩呈现出不同的治疗效果。因为男孩和女孩在治疗偏好上存在差异，可能男孩在处理负性情绪时更喜欢认知行为治疗的系统逻辑取向，而女孩更喜欢人际取向，更喜欢与他人分享她的思想和感情。因此，可以对程序进行一些个性化定制，服务于女孩的应更强调互动，比如融合时下流行的和技术，增加声音、图像、视频及动画等感性的元素，从而提高患者体验。作用机制探索以往的研究大多关注干预效果，而极少关注其作用机制，对治疗改变的中介变量进行甄别，有利于遴选出治疗模块中的有效干预成分，提升治疗效果。任志洪等对成人抑郁症的作用机制进行探索，该研究以汉化为例，并且使用多重中介模型进行中介效应分析，结果显示，自动思维（）和消极解释偏差（）二者的改变在抑郁症效果中起中介作用，功能失调性态度改变（）的中介效应不显著。等对儿童和青少年程序的交互作用机制进行了探讨，通过多策略搜索确定了有关儿童和青少年焦虑的文献共篇，详细介绍了个计划，对说服系统设计（）功能和程序交付方式产生了初步假设，最终显示，的几个关键功能（例如，自我监控、模拟、社会角色、相似性、社会学习和排练）与焦虑症的症状改善相关度较高。总结综上所述，虽然目前研究显示在儿童青少年精神疾病治疗中有一定局限性，如脱落率较高、缺乏个性化体验以及可能产生负性事件等，但由于其具有价格便宜、易获得、时间灵活、可减少污名化风险等优点，越来越多的临床医生在儿童青少年精神疾病诊疗时把作为一种选择。儿童青少年患者在获得有效治疗的同时，治疗师也可节省更多的时间用来接待更为严重的心理障碍患者。可作为我国精神科医师资源有限的精神健康服务缺口的补充，而这一点在新冠疫情的背景下尤其有意义。然而，目前儿童青少年在使用这些程序时，很少将岁以下的儿童纳入计划中，尚不清楚是否对年幼的儿童同等受益；其次，为明确其有效干预成分，提高治疗效果，对其作用机制的研究需要进一步探讨。参考文献：，：，（）：，：，：，（）：，临床精神医学杂志年第卷第期：，（）：，：（），（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：黄彦源，柳娜，张宁强迫症数字化认知行为治疗进展中华精神科杂志，（）：，：，：杨文登，叶浩生循证心理治疗述评与展望中国循证医学杂志，（）：任志洪，黎冬萍，江光荣抑郁症的计算机化认知行为治疗心理科学进展，（）：，：，（）：，（）：，：，：，：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：？，（）：，：，：，（）：，：，（）：任志洪，李献云，赵陵波，等抑郁症网络化自助干预的效果及作用机制 以汉化为例心理学报，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（），（）：，：，（）：陈金芳，张婷婷，张明，等计算机化认知行为治疗在抑郁症中应用的研究进展国际精神病学杂志，（）：（收稿日期：修回日期：），