改良NPTS联合角膜基质透镜植入术治疗开角型青光眼的临床研究.pdf

：基金项目：新疆军区总医院重点项目（，）；乌鲁木齐市卫生计生委科技计划项目（）作者单位：乌鲁木齐，新疆四七四医院眼科（李霞、肖云、刘毅、雷代坤、高晓唯、周瑛、邓月、林芳、李文静）；新疆医科大学（刘雪珂）；石河子大学（甘霈）通讯作者：李文静（：）临床研究改良 联合角膜基质透镜植入术治疗开角型青光眼的临床研究李霞刘雪珂甘霈杨燕川肖云刘毅雷代坤高晓唯周瑛邓月林芳李文静【摘要】目的研究改良非穿透性小梁手术（）联合角膜基质透镜治疗开角型青光眼的临床效果及其术后随访中的作用。方法回顾性病例对照研究。甘油冷冻保存角膜基质透镜 来源于临床治疗近视的飞秒激光微小切口角膜基质透镜切除术（），在新疆四七四医院眼科就诊开角型青光眼患者。将 年月至 年月采用 联合角膜基质透镜植入术治疗的 例（只眼）设为观察组；将 年 月至 年 月采用 联合透明质酸生物生物胶治疗的 例（只眼）设为对照组。术后比较两组间视力、眼压、并发症及滤过泡形态，随访时间 个月评价综合临床疗效。随访时（、个月）进行眼前节照相、房角镜检查及超声生物显微镜（）观察残留的小梁网 狄氏膜、巩膜池和滤过泡等情况，如果有滤过泡有包裹趋势，球结膜下 氟尿嘧啶（）或行 ：激光房角穿孔术。结果术前平均眼压：观察组（），对照组（），术后第 天眼压，观察组平均（），对照组平均（），其后观察组术后 、周、个月、个月眼压平均值与对照组差异均无统计学意义（均 ），个月、个月眼压平均值显著低于对照组，差异均具有统计学意义（均?）。末次随访时，观察组：完全成功 只眼（），条件成功 只眼（），失败 只眼（），术后未出现浅前房，眼前房少许出血，只眼上皮一过性缺失，滤过泡菲薄 只眼；球结膜下注射 只眼，行 ：激光房角穿孔术 只眼。对照组：完全成功 只眼（），条件成功 只眼（），失败 只眼（）；术后 只眼发生浅前房，只眼脉络膜脱离，只眼前房少许出血，滤过泡菲薄 只眼。两组均无明显前房炎性反应、持续性低眼压及脉络膜上腔出血等并发症发生。球结膜下注射 只眼，行 ：激光房角穿孔术只眼。可以清晰地观察到残留的小梁网 狄氏膜、巩膜池、巩膜瓣上液间腔、滤过泡壁厚度等。结论改良 联合角膜基质透镜植入术能迅速降低并维持有效低眼压，与 联合透明质酸生物胶早期治疗效果无明显差异，个月、个月眼压平均值显著低于对照组（透明质酸生物胶组），患者术后无需按摩、不需拆除调节缝线，便于观察及随访，临床疗效良好，值得在临床推广应用。【关键词】角膜基质透镜；非穿透性小梁切除术；原发性开角型青光眼 临床眼科杂志，：，；，；，【】（）（）（），（），（，），（）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，（）：（）（），（），（），（，）（），、（），（），（），（），：，（），（），（），：，（），（），（），【】；，：原发性开角型青光眼（，）是一种进行性的视神经病变，房角始终保持开放，大多无明显自觉症状，往往到晚期视力、视野有显著损害时，方被发现，由于青光眼引起的视力损害是不可逆的，因此早期诊断早期治疗甚为重要。对于治疗开角型青光眼，小梁切除术仍然是标准的手术方式，然而，它通常与低眼压、滤过泡瘢痕化和白内障进展等并发症有关。非穿透性小梁手术（，）是逐渐发展起来的一种手术方式，其目的是提高小梁手术的安全性，避免过度渗漏和低眼压 。非穿透性小梁切除术是在青光眼术中切除深层角巩膜组织后放置不同的引流植入物，其中术中植入透明质酸生物胶（胶）己在临床大量应用，而且效果很好。但这种透明质酸生物胶的成本较高且目前已停产，限制了该手术在我国大多数地区的开展。故研究植入物在 手术中的应用，将对此手术在临床中的应用意义重大。我们将甘油冷冻保护剂储存的角膜基质透镜 来源于临床治疗近视的飞秒激光微小切口角膜基质透镜切除术（，）作为植入物，研究角膜基质透镜植入联合应用丝裂霉素（，）在 手术应用的临床效果。资料与方法一、资料回顾性病例对照研究。本研究观察对象为两个阶段。在我院治疗的开角型青光眼患者，将 年月至 年 月采用 联合角膜基质透镜植入术治疗的 例（只眼）设为观察组。将 年月至 年月采用 联合透明质酸生物胶治疗的 例（只眼）设为对照组；纳入标准：术前局部用药后仍无法将眼压控制平稳；经前房角镜检查，房角全周均为宽角，色素小于 级。排除标准：继发性青光眼，合并外伤、手术史或眼部其他病史，住院资料及随访资料不完整，妊娠期及哺乳期妇女。对照组：男性 例，女性 例，年龄 岁，平均（）岁，术前最高眼压 （临床眼科杂志 年第 卷 期 ，），术前平均应用降眼压药物（）种，用药后眼压（）。观察组：男性 例，女性 例，年龄 岁，平均（）岁，术前最高眼压 ，术前平均应用降眼压药物（）种，用药后眼压（）。术前所有患者进行最佳矫正视力、前房角镜、眼压检查。飞秒激光角膜基质透镜（选厚度 ，直径约 ，储存于冷冻甘油中）均来源于我院近视治疗中心，术前提前 解冻待用。本研究已通过新疆四七四医院伦理审核。二、方法手术方法有所改良。首先作以穹隆为基底的结膜瓣。作以角膜缘为基底的 、厚的梯形表层巩膜瓣后，于结膜瓣下及表层巩膜瓣下分别放置 （）等量地塞米松棉片 并以 平衡液冲洗 ，再做 深层巩膜切除，深度为仅存留能透见黑色睫状体的菲薄巩膜组织，术中应尽量剥离深层巩 膜 瓣 达 透 明 角 膜 内，并 尽 力 撕 除 足 够 宽 管外壁，切除深层巩膜瓣，小心撕去其内壁及邻管组织，将角膜基质透镜解冻后，用庆大霉素平衡盐溶液反复冲洗复水 ，将透明角膜基质边缘剪除宽约 （以便于置入巩膜瓣下并不阻挡滤过膜，剪除不能太多，需将角膜基质另一端置于浅层巩膜瓣之外），置于浅层巩膜瓣下，角膜基质透镜前缘位于 管后缘，尼龙线将浅层巩膜瓣游离端两角并穿透角膜基质缝合固定于巩膜床上，埋线。尼龙线连续缝合球结膜瓣。而对照组采用透明质酸生物胶植入巩膜瓣下。三、观察指标术后分别于 、周、周、周、个月、个月、个月、个月裂隙灯下观察结膜切口愈合情况、滤过泡情况、前房反应、前房深度、有无出血等。术后给予毛果芸香碱眼液 ，两组术后根据结膜滤泡增殖及充血情况，必要时行球结膜下注射 氟尿嘧啶（，）抗瘢痕增生，测量眼压、最佳矫正视力，计算手术成功率。随访时（、个月）进行眼前节照相、房角镜及超声生物显微镜（，）检查，观察残留的小梁网 狄氏膜、巩膜池和滤过泡等情况。四、评价标准眼压评判标准根据 ：术后低眼压：眼压 （）；如果眼压 需再次手术以及患者长期低眼压者为手术失败；不用抗青光眼药物患者眼压 为完全成功，需加用抗青光眼药物眼压 为条件成功。眼压完全成功及条件成功，视力不变或提高，均视为成功。眼压失控，视力下降均视为失败。术后滤过泡的评判标准 ：型：微小囊状型；型：弥漫扁平型；型：瘢痕型；型：包囊型；其中 型及 型为功能性滤过泡；型 型为无功能性滤过泡。浅前房分级 。级：周边部虹膜与角膜内皮接触，中央部前房较术前浅 ；级：瞳孔区晶状体与角膜内皮之间的前房仍然存在，但其余区域的虹膜与角膜内皮接触；级：虹膜、晶状体、角膜内皮完全接触，前房消失。视力测定采用对数视力表。用 压平眼压计 测量眼压。五、统计学分析用 统计软件对各组结果进行统计分析，比较不同组组间眼压的差异采用独立样本 检验，两组手术疗效比较采用等级资料非参数秩和检验 法，比较不同组术后并发症 概率法，滤过泡存留情况的差异采用 检验。（）表示差异具有统计学意义。结果一、资料及观察指标比较表 两组患者手术前后眼压（，）、视力（）比较时间眼压观察组对照组 值值视力观察组对照组 值值手术前 术后 术后 周 术后 个月 术后 个月 术后 个月 术后 个月 临床眼科杂志 年第 卷 期 ，表 两组患者术后并发症比较浅前房滤过泡功能性非功能性 （）滤过泡渗漏前房出血滤过泡菲薄观察组（眼）对照组（眼）值 值 观察组年龄平均（）岁，对照组年龄平均（）岁，两组间差异无统计学意义（，）。两组最佳矫正视力及术前眼压差异均无统计学意义（均 ）。术后 、周、个月、个月观察组与对照组眼压差异均无统计学意义（均?），术后 个月、个月观察组眼压平均值均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均?），观察组与对照组术后视力差异均无统计学意义（均?），见表 。二、两组术后并发症比较浅前房发生率、功能性滤过泡形成率、滤过泡渗漏发生率、脉络膜脱离发生率、前房出血发生率、菲薄滤过泡发生率以及球结膜下注射 的量，两组间差异均无统计学意义（均?）；两组均未发生恶性青光眼。见表 。三、两组手术疗效比较眼压完全成功及条件成功，视力不变或提高，均视为成功。眼压失控，视力下降均视为失败。末次随访观察组成功（完全成功和条件成功）只眼，成功率 ，对照组成功 只眼，成功率 。图 术后 个月、个月、个月眼前节照相及房角镜检查图片示术后 个月结膜缝线在位，滤过泡弥散隆起；示术后 个月滤过泡周围略局限；示术后 个月滤过泡周围血管化形成，但近穹窿部滤过泡弥散并后移；示房角镜检查显示半透明的小梁网后弹力膜，透露出后方暗黑色组织（白色箭头所示）图 检查（个月）示巩膜间腔明显，角膜基质透镜（白色箭头所示）漂浮巩膜间腔上方，残留薄层小梁狄氏膜窗组织（红色箭头所示），睫状体无脱离；示上方滤泡菲薄，角膜基质透镜（白色箭头所示）漂浮巩膜间腔中；示滤过泡肥厚增生隆起并有包裹趋势，但仍残留薄层小梁狄氏膜窗组织（红色箭头所示）；示 ：激光前房角穿孔术后，小梁狄氏膜窗组织断裂（红色箭头所示）图 检查（个月）示巩膜间隙变小，滤过泡肥厚增生，角膜基质透镜（白色箭头）附着于巩膜床。小梁狄氏膜窗组织薄层仍保留（由红色箭头所示），但部分附着于虹膜根部；，示巩膜间隙明显。残留薄层小梁狄氏膜窗组织（红色箭头），角膜基质透镜（白色箭头）漂浮与巩膜间腔内；示 ：激光前房角穿孔后小梁狄氏膜窗断裂情况（红色箭头），角膜基质透镜（白色箭头）卷曲并附着在巩膜床上两组末次随访手术成功率比较差异无统计学意义（）。见表 。四、术后不同时间眼前节照相、房角镜检查及 检查结果，见图 图 。临床眼科杂志 年第 卷 期 ，表 两组患者手术疗效比较组别（眼）成功条件成功失败成功率观察组 （）（）（）对照组 （）（）（）值 本研究中有 只眼需要 ：激光房角穿孔术。观察组 只眼眼压分别由 、降至 、。对照组 只眼眼压分别由 、降至 、。结论目前在我国，的患病率和确诊率在逐年升高 ，已成为我国常见不可逆性致盲眼病之一，具有明 显 的 遗 传 易 感 性 。在 眼 压 不 能 被 药物 ，控制时，手术降低眼压成为视神经保护最重要的手段。青光眼手术方式不断改进、技术进一步成熟、术后抗瘢痕形成药物的研究、新型植入物的发明和使用 ，将 的手术治疗带到了全新的领域。非穿透性小梁手术大多为非穿透性深层巩膜切除术与外部小梁切除术两种技术的结合，使得手术成功率更高。由于现代显微条件不断提高，越来越多的临床医生认识到 具有更高的可重复性和安全性、更少的术后并发症，并对视力、视野影响极小，正在推广与改良 这项新技术。手术失败主要是由于手术部位滤过道的瘢痕化 ，既往所有研究证实，成纤维细胞增殖在伤口愈合、瘢痕形成过程中起重要作用，目前药物抗瘢痕有 、或其它抗纤溶剂，另外，联合生物相容性好的植入物填充切除后的组织间隙（减压室），使手术中形成的滤过区保持开放，或抑制瘢痕形成，但植入物多价格较贵，或安全性、远期疗效正在进一步研究中，所以，寻找既经济又安全可靠、手术效果好的植入物成为 推广的关键。目前，甘油冻存角膜基质透镜已应用于临床，并在相关疾病的治疗中取得了良好的效果 。因此本研究将飞秒激光角膜基质透镜联合 应用在非穿透性小梁手术中，观察术后角膜基质透镜的存在方式、是否具有保持滤过间腔开放从而降低眼压的作用。本组研究观察表明，飞秒激光角膜基质透镜联合 在非穿透性小梁手术中应用，可在术后较长时间内维持滤过腔及滤过泡的存在。在术后 个月时大部分患者如图 显示：巩膜间腔（滤过池）明显，角膜基质透镜漂浮巩膜间腔中或上方，残留薄层小梁狄氏膜窗组织，睫状体脉络膜均无脱离，眼压平稳。但仍有部分患者上方滤泡菲薄，如图 显示，薄层巩膜瓣及角膜基质透镜，漂浮巩膜间腔中，残留薄层小梁狄氏膜窗组织，这一类患者佩戴角膜绷带镜，可避免滤泡继续菲薄或脱垂，并通过压力作用滤过泡可向后方偏移。部分患者如图 显示，滤过泡肥厚增生隆起并有包裹趋势，只要仍残留薄层小梁狄氏膜窗组织及巩膜间腔存在，术后 月时眼压仍能维持平稳，但此类患者需行球结膜下注射 抗瘢痕增生，或者行 ：激光前房角穿孔术，术后小梁狄氏膜窗组织断裂（如图 红色箭头显示），可进一步降低眼压，本组患者观察组 只眼眼压分别由 、降至 、。对照组 只眼眼压分别由 、降至 、。同时观察发现，如角膜基质透镜贴服于小梁狄氏膜窗组织上（如图 白色箭头显示），患者降低眼压效果下降；故植入角膜基质透镜前，上方边缘剪除宽约 左右，形成与角膜缘类似的弧形，将小梁狄氏膜窗组织裸露，以利于房水的引流。目前自临床效果观察来看，飞秒激光角膜基质透镜联合 应用于 术中显示，对术眼有明显而稳定的降压作用，观察期间成功率高达 ，与黄燕 、康前雁等 报道近似。角膜基质透镜在巩膜间腔中观察 个月、个月后仍未溶解及代谢，但在 个月时，也有部分患者 检查，角膜基质透镜不明显（如图 ），大部分角膜基质粘连与巩膜床上（如图 、），角膜基质透镜可起到支撑纤维支架，隔离防止巩膜间腔瘢痕纤维化，这是观察 个月、个月时，观察组降眼压效果明显高于对照组的原因。角膜基质透镜应用 术中滤过泡发生菲薄的例数明显较高对照组，但两组间无显著差异（），这与制作的第一层较薄的巩膜瓣、丝裂霉素的应用、角膜基质透镜未溶解代谢有关，因此我们选择较厚的角膜基质；能否在以后的手术中，选择更厚的角膜基质透镜或是植入两层角膜基质透镜来解决这一并发症呢？需进一步观察。通过临床研究观察分析，发现透明质酸生物胶和角膜基质透镜应用在 术中具有很好的降眼压效果，而且在 个月、个月时角膜基质透镜应用 术中降眼压效果更高，观察组术后 个月、个月眼压平均值均显著低于对照组，差异具有统临床眼科杂志 年第 卷 期 ，计学意义（?），这可能与我们在观察组中角膜基质一直存在、未代谢和溶解有关。术后的干预治疗少，患者不需按摩，无需拆除调节线，护理方便。而且术中、术后并发症少，大大提高了非穿透性小梁手术的手术成功率（）。飞秒激光角膜基质透镜作为非穿透性小梁手术的植入材料，取材方便，抗原性低，有良好的组织相容性，眼局部反应轻，无毒副作用，是理想的非穿透性小梁手术中的植入物。当然 手术亦有其缺点，手术难度大，对手术技巧要求高，手术适应证受限，仅适用于开角型青光眼。该手术的长期疗效和后期并发症还有待进一步观察。自眼前节照相观察滤过泡的形态与 观察略有不同，而且眼压降低幅度亦有不同，角膜基质透镜在巩膜层间是与巩膜瓣融合？与巩膜基质床粘连？漂浮与巩膜间腔中？部分患者结膜局部滤过泡菲薄，部分患者结膜滤泡扁平、肥厚增生？为了解决这些疑问，尚需大样本、长时间观察，或行动物实验，以探索角膜基质透镜在 术中的作用、存在方式及抗瘢痕增生的原理，进一步探究 手术降眼压的机理。参 考 文 献 ，：，（）：王宁利，范志刚，李美玉 非穿透小梁手术（）的历史、现状和未来 眼科，（）：王瑞夫，高晓唯，李霞，等 地塞米松在复合式小梁切除术中应用的临床研究 眼外伤职业眼病杂志，（）：李霞，高晓唯，王瑞夫，等 丝裂霉素在青光眼滤过术中的用量控制及临床应用 。眼外伤职业眼病杂志，（）：，：，（）：关航 眼科主治医师 问 第 版 北京：中国协和医科大学出版社，：葛坚，刘奕志 眼科手术学 第 版 北京：人民卫生出版社，：，（）：，：，（）：韩玉灿，谭容，王平，等 原发性开角型青光眼患者 岁以上一级亲属青光眼患病情况研究 中国全科医学，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：王宁利 内路黏小管牵张成形术 中华眼科杂志，（）：，：，（）：吴慧娟 微创青光眼手术的新时代 中国眼耳鼻喉科杂志，（）：，封 ，（）：，：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：黄燕，王宁利，王班伟，等 非穿透小梁手术治疗原发性开角型青光眼的远期疗效 眼科，（）：康前雁，罗正容，刘勇 改良型非穿透性小梁切除术远期临床效果观察 国际眼科杂志，（）：（收稿：）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，