肝硬化食管胃静脉曲张的无创筛查与预防管理.pdf

健康大讲堂JIANKANGDAJIANGTANG肝硬化食管胃静脉曲张的无创筛查与预防管理文吴冰陈世耀教授（上海复旦大学附属中山医院）食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症，30%的肝硬化代偿期患者和60%的肝硬化失代偿期患者在诊断时已有静脉曲张。在静脉曲张患者中，首次出血的年发生率为12%，而每次静脉曲张出血有最高达15%一2 0%的死亡风险。因此，发现和治疗高危静脉曲张患者可以改善临床结局。胃镜是最准确、最直观评估食管胃静脉曲张的方法，无静脉曲张的肝硬化代偿期患者应每2 一3年重复接受一次筛查，有小静脉曲张的患者应每1一2 年重复接受一次筛查，肝硬化失代偿期患者应每年复查1次胃镜。但胃镜是一项侵入性的、有创伤性的检查、检查费用高，并且受患者基础情况影响，及早采用简便实用、患者依从性好的非侵入性无创方法来评估肝硬化食管静脉曲张程度和出血风险已经成为临床工作的重点。常规超声检查具有简单、方便、快捷、适用性强等优点，在对肝、脾等实质脏器进行检查的同时，还可直接观察相关血管，不仅可获得其形态学信息，还可了解其相关血流动力学变化。研究表明，腹水程度、脾脏长径以及门静脉直径均与食管静脉曲张的严重程度显著相关。随着肝病的进展，肝纤维化、再生结节形成，肝内血管扭曲变形，血液流动受阻，门静脉压力增高，门静脉血流量增加。当门静脉直径大于15 mm，脾静脉直径大于16 mm时，胃左静脉直径大于7mm且检测到胃左静脉呈现离肝血流时，食管静脉曲张发生的概率增大。门静脉血流量 10 0 0mL/min提示肝硬化患者已经形成了食管静脉曲张。但是由于受到肥胖、腹部胀气等患者的自身条件限制，以及不同操作者的经验、手法等等使得常规超声在评估静脉曲张的准确性上受到一定的影响。Ct在肝硬化食管胃静脉曲张的诊断和疗效评估上均具有重要价值。CT可直接明确肝硬化患者是否存在食管胃静脉曲张以及静脉曲张的位置、程度，同时明确显示门静脉高压症的其他信息（如腹水、脾大、门静脉直径、门静脉通畅性等），可清晰显示曲张静脉的腔外的分流情况（如食管壁外的管旁静脉曲张、食管静脉曲张的引流静脉及管旁与管壁曲张静脉之间的交通支）。研究显示，CT与内镜检查在食管静脉曲张的检出及分级诊断方面的一致性较好，但容易漏诊了较轻的静脉曲张。与侵入性内镜检查相比，CT检查的舒适度较高，患者更易于接受。核磁共振（MRI）可通过测量肝、脾体积明确肝硬化的严重程度和预后，同时也可通过测量胃左静脉及脾牌静脉直径来预测肝硬化食管胃底静脉曲张。4DFloWMRI血管成像能够对奇静脉进行的定量流量测量以及门静脉的分流改变是判断食管静脉曲张高出血风险的有效指标。当奇静脉流量 0.1L/min，门静脉流量小于脾静脉流量与肠系膜上静脉流量之和提示食管静脉曲张破裂出血风险高。由于MRI成像技术的复杂性、操作时间长、禁忌证多、费用昂贵等因素，使得临床大面积开展困难。肝硬化可引起肝、脾硬度增加，超声弹性成像技术可通过检测肝硬化患者肝脾弹性硬度值间接反27JIANKANGDAJIANGTANG健康大讲堂映门静脉压力的情况，从而提示可能存在的食管胃静脉曲张。弹性成像技术有瞬时弹性成像（TE)、声辐射力脉冲波成像（ARFI）、点式剪切波弹性成像（p-SWE）、二维剪切波弹性成像（2 D-SWE）、磁共振弹性成像（MRE）等方法。超声弹性成像技术具有安全且经济的特点，已经广泛应用于临床。食管胃静脉曲张主要与门静脉高压有关，然而肝硬度并不能准确反映门静脉的压力，且肝硬度会受肝脏炎症活动度、右心衰竭、肝静脉淤血、淤胆、酒精摄入过量以及进食等因素的影响。脾脏的高动力循环较肝脏更明显，且由于脾瘀血、脾组织增生及纤维组织增生等，导致脾脏硬度增加，因此脾脏硬度预测食管胃静脉曲张的准确率高于肝硬度。虽然脾牌脏硬度预测食管静脉曲张具有一定优势，但在临床应用方面仍存在一定局限性，如对于脾脏较小（脾厚 4cm）或已行脾脏切除的患者并不适用。张昕等发现脾硬度43.2 kPa诊断食管胃静脉曲张的价值较高。TE技术可无创评估肝纤维化、预测食管静脉曲张的发生，但其并不适用于肥胖、肋间隙狭窄以及大量腹腔积液的患者，因此临床应用受到一定限制。弹性成像（TE）无法进行灰阶显像，其以时间运动超声选择成像区域，可定位皮肤表面下2.56.5cm且无大血管结构的肝实质，声辐射力脉冲成像（ARFI）则可运用灰阶超声直接成像，有利于选择一个均匀的区域进行采样，且可在一个特定的点触动肝组织。既往研究认为，ARFI与TE均可较准确地诊断慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度，但ARFI检测的成功率高于TE，且ARFI受到肥胖、肝脏萎缩以及腹水等因素的影响更小。而且，ARFI可以在普通超声检查中完成，无需附加设备、人员，不容易受到肥胖、腹水的干扰。我国的研究发现食管静脉曲张程度与脾脏ARFI测值呈正相关，而与肝脏ARFI测值无相关性。另外一项研究发现乙型肝炎肝硬化患者食管静脉曲张的程度越高，肝脏或脾脏ARFI测值越高。出现这种不一致的结果，可能与纳入研究病例的病因以及肝脏炎症的活动度、是否淤血淤胆、转氨酶水平等因素有关，同时也反映了脾脏的ARFI值准确性更高。剪切波弹性成像（SWE）可行多个焦点区域的连续快速检测，还可调节取样大小、实时显示肝硬度的变化情况，具有质控优势；此外，SWE诊断高级别肝纤维化特异性更高，且可显著改善较低等级肝纤维化的诊断效能。赵玮等研究认为，SWE可作为预测食管静脉曲张分级以及破裂出血的无创性检查方法，且脾脏硬度对食管静脉曲张的诊断价值优于肝硬度。由于患者肝硬化的病因、疾病进展情况均不同，超声弹性成像诊断食管静脉曲张的截断点及效能可能存在差异。SWE技术也有不足，其准确度受酒精、食物摄入、转氨酶、充血性心衰的影响，导致对pH的估计值过高，除此之外，该技术在落后地区尚未普及。基于MR的弹性成像则可提供一个较大的取样范围，与超声弹性成像相比其测量的结果也更稳定、可靠，且对操作医师依赖性较小，但昂贵的费用使得临床大面积开展受阻。小样本的研究发现胶囊内镜在观察食管静脉曲张的红色特征及严重程度分级方面不如胃镜准确，仅为6 3%。并且对于重度静脉曲张伴食管管腔狭窄的患者需谨慎使用，以免胶囊滞留。在筛查食管胃静脉曲张时，胶囊内镜更为舒适、安全，患者接受度高，但是准确性不令人满意，而且费用昂贵，检查时间和结果读取时间长达数小时。未来磁控胶囊内镜朝着智能化和精细化方向发展可能在筛查静脉曲张工作中发挥重要作用。综上所述，CT与MR可以显示大尺寸食管胃静脉曲张的横断面以及腔外情况，但是无法观察红色征，容易漏诊轻度静脉曲张，导致其应用价值有限。超声弹性成像技术是目前最有前景的无创技术，但技术成功率受肥胖、腹水、肝硬化程度等多个因素影响；MRE技术准确率比超声弹性成像高，但操作难度大、费用昂贵，临床普遍推广受限。胶囊内镜具有舒适、无痛，但是费用高，且敏感度和特异度较低等特点。28