高原地区新型冠状病毒肺炎患者的血液学特征及意义.pdf

西藏科技2023年8 月 第45卷 第8 期医药卫生高原地区新型冠状病毒肺炎患者的血液学特征及意义陈小权1美朗曲措21.西藏大学医学院；2西藏自治区人民医院，西藏拉萨8 50000摘要：目的目的分析高原地区新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者的血液学特征及影响病情程度的危险因素。方法方法回顾性分析2 0 2 3年1月1日至2月2 8 日期间就诊于西藏自治区人民医院并确诊为COVID-19的146例患者的病例资料，根据病情严重程度将患者分为中型组（n=51）、重型组（n=6 8）、危重型组（n=2 7），并对三组患者的一般临床资料及血液学指标进行组间比较,分析患者的血液学特征及影响病情程度的危险因素。结果结果中型与重型，中型与危重型在年龄、高血压、H G B 水平上差异有统计学意义；中型与重型、危重型，重型与危重型在糖尿病、NLR、FD P、D-D i m e r、PT、INR、CRP 水平上差异有统计学意义。将三组患者抗凝情况和D-二聚体1g/m L与预后相关性进行对比分析，结果显示未抗凝及同一抗凝治疗下生存率组间比较差异有统计学意义，绝大多数患者D-二聚体1g/m L，生存率组间比较差异无统计学意义。结论结论年龄、糖尿病、D-二聚体、CRP 是高原地区COVID-19患者病情加重（中型向重型或危重型恶化）的危险因素，高龄、合并糖尿病、D-二聚体及CRP 明显升高的患者病情容易向重型或危重型发展，抗凝治疗可明显改善患者预后，病情越严重效果越显著，以D-二聚体1g/m L预测COVID-19患者死亡不适用于高原地区。关键词：高原地区新型冠状病毒肺炎血液学特征危险因素抗凝治疗收稿日期：2 0 2 3-0 5-0 9 接受日期：2 0 2 3-0 7-2 5新 型 冠 状 病 毒 肺 炎(c o r o n a v i r u sd i s e a s e2019，COVID-19)是严重急性呼吸综合征冠状病毒-2(s e v e r ea c u t e r e s p i r a t o r y s y n d r o m e c o r o n a v i r u s-2，SA RS-Co V-2)引起的新发呼吸道传染性疾病，病毒主要经呼吸道飞沫和接触传播1，传染性极强，病情发展快，严重者可迅速进展为呼吸窘迫综合征甚至死亡。该病临床表现多样，部分重型、危重型患者除咳嗽、发热、乏力、呼吸困难等症状外，还表现出不同程度的凝血功能障碍，尤其是D-二聚体和纤维蛋白原降解产物(FD P)明显升高2，且D-二聚体1g/m L被认为是预测COVID-19患者死亡的早期指标3。研究认为，COVID-19患者机体凝血功能障碍发生几率较高4，其病理生理机制有缺氧参与其中。缺氧可能是COVID-19发生发展的重要机制5。高原地区一显著特征即为低氧，因此当高原地区发生COVID-19时，凝血功能障碍的情况如何值得研究。本研究旨在对病情危重程度不同的COVID-19患者的一般临床资料及血液学指标进行组间对比分析，进一步探究高原地区COVID-19患者的血液学特征及影响病情程度的危险因素。1资料与方法1.1临床资料和分组1.1.1纳入标准。COVID-19确诊病例，诊断均符合国家卫生健康委员会发布的 新型冠状病毒肺炎诊41西藏科技2023年8 月 第45卷 第8 期医药卫生疗方案（试行第十版）6中的标准；呼吸道标本检测新型冠状病毒核酸呈阳性。1.1.2排除标准：COVID-19疑似病例；临床资料不全病例；轻型COVID-19患者；无症状感染者。1.1.3病例收集和分组：收集2023年1月1日至2月28 日期间就诊于西藏自治区人民医院的146例COVID-19患者，按照 新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第十版）中的诊断标准将患者分为中型组、重型组、危重型组。1.1.4参数校正：拉萨市海拔高度 3650m，大气压490m m H g，相对于平原地区Pa O2/Fi O2300m m H g 的诊断标准，拉萨市校正后Pa O2/Fi O2为192m m H g，对于静息状态下吸空气指脉氧饱和度，参考 高原地区重型、危重型新型冠状病毒肺炎诊治专家建议(试行第一版)7中的校正方法，校正为 74%。1.2研究方法对三组患者的一般临床资料及血液学指标进行组间对比分析，包括年龄、性别、基础疾病、血常规指标、凝血指标、生化指标等情况。有统计学意义的指标进一步纳入回归分析进行危险因素分析。对比分析三组患者抗凝情况及D-二聚体1g/m L 与预后的相关性。1.3统计学分析计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均数标准差(-S)表示，组间比较采用方差分析检验；非正态分布资料采用中位数(M)及四分位数间距（P25，P75）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料采用频数(率)进行统计描述，组间比较采用卡方检验。危险因素分析采用有序Lo g i s t i c 回归。所有分析均以SPSS 26.0软件实现，以P0.05认为差异有统计学意义。2结果2.1一般情况共收集 146例 COVID-19患者的病例资料，按照指南病情严重程度分为中型组(n=51)、重型组(n=68)、危重型组(n=27)。三组患者在年龄、糖尿病上差异有显著统计学意义(P0.001)；在高血压上差异有统计学意义(P0.05)；三组患者在性别、其余基础疾病上，差异无统计学意义(P0.05)。将三组患者进行两两比较结果显示，在年龄、高血压上，中型与重型，中型与危重型差异有统计学意义；在糖尿病上，中型与重型、危重型，重型与危重型差异有统计学意义，见表1。表1三组患者一般情况比较结果-s，n()项目年龄男性女性高血压糖尿病冠心病COPD肾功能不全肝功能不全肺源性心脏病中型(n=51)59.737.8330(58.8)21(41.2)9(17.6)3(5.9)1(2.0)6(11.8)4(7.8)4(7.8)2(3.9)重型(n=68)70.4011.82*46(67.6)22(32.4)29(42.6)*15(22.1)*6(8.8)10(14.7)11(16.2)10(14.7)4(5.9)危重型(n=27)70.679.67*20(74.1)7(25.9)14(51.9)*15(55.6)*#4(14.8)4(14.8)7(25.9)6(22.2)2(7.4)F/X2值18.4602.02611.75124.9214.4910.2484.6333.1970.454P值0.0000.3630.0030.0000.1060.8830.0990.2020.797注：与中型组比较，*P0.0 5；与重型组比较，#P0.0 5。2.2血液学特征三组患者在中性粒细胞/淋巴细胞比值(n e u t r o p h i l/l y m p h o c y t er a t i o,NLR)、H G B、D-D i m e r、PT、INR、FD P 水平上差异有显著统计学意义(P0.001)；CRP 水平上差异有统计学意义(P0.05)；在PLT、A PTT、FIB、TT、A LT、A LB 水平上差异无统计学意义(P0.05)。将三组患者进行两两比较结果显示，在H G B 水平上，中型与重型，中型与危重型差异有统计学意义；在NLR、FD P、D-D i m e r、PT、INR、CRP 水平上，中型与重型、危重型，重型与危重型差异有统计学意义，见表2。42西藏科技2023年8 月 第45卷 第8 期表2三组患者血液学指标比较结果n()，M(QR)，-s 项目PLT(109/L)100100300300NLRHGB(g/L)D-Dimer(g/mL）PT(s)INRAPTT(s)FIB(g/L)TT(s)FDP(mg/L)CRP(mg/L)ALT(U/L)ALB(g/L)中型(n=51)5(9.8)41(80.4)5(9.8)3.28(1.89,5.59)148.7321.661.27(1.00,1.62)13.40(12.60,14.70)1.03(0.96,1.13)37.50(34.90,41.66)4.411.4017.70(16.20,18.70)3.89(2.69,5.35)23.52(10.35,74.42)36.00(23.00,54.00)31.70(26.90,34.50)重型(n=58)14(20.6)44(64.7)10(14.7)6.34(4.03,12.92)*171.5636.12*2.80(1.66,5.07)*14.30(13.20,15.18)*1.14(1.02,1.23)*39.25(36.83,42.28)4.701.6018.00(16.80,19.38)8.17(4.92,17.85)*54.67(25.04,103.20)*39.00(24.00,60.75)30.65(27.53,34.20)危重型(n=22)8(29.6)16(59.3)3(11.1)11.32(7.19,24.15)*#175.1133.60*6.82(2.79,15.49)*#14.80(14.20,16.90)*#1.20(1.13,1.36)*#37.50(33.50,44.30)4.431.7617.20(16.30,18.50)23.69(6.16,66.11)*#122.83(42.40,177.85)*#31.00(14.00,46.00)28.00(25.00,30.80)X2/H/F值4.97433.1039.74547.16122.02025.2061.8720.6182.29736.6668.7662.4384.547P值0.0830.0000.0000.0000.0000.0000.3920.5400.3200.0000.0120.2960.103注：与中型组比较，*P0.0 5；与重型组比较，#P0.0 5。2.3影响病情严重程度的多因素分析三组患者在年龄、糖尿病、高血压、NLR、H G B、D-D i m e r、PT、FD P、CRP、INR 水平上差异有统计学意义（P0.05）。将其纳入多因素有序Lo g i s t i c 回归分析，结果显示年龄、糖尿病、D-二聚体、CRP 是高原地区COVID-19患者病情加重（中型向重型或危重型恶化）的危险因素（P0.05），高龄、合并糖尿病、D-二聚体及CRP 明显升高的患者病情容易向重型或危重型发展，见表3。表3146例COVID-19患者病情程度相关的多因素Lo g i s t i c 分析变量年龄糖尿病高血压NLRHGBD-DimerPTFDPCRPINRB0.055-1.726-0.4040.006-0.0010.0160.0700.0140.0061.870标准误0.0180.4980.4010.0150.0870.0060.5940.0260.0035.509Wald值8.92011.9901.0150.1630.0007.7060.0140.2884.8690.115P值0.0030.0010.3140.6870.9890.0060.9070.5920.0270.734OR值1.0570.1780.6681.0060.9991.0161.0721.0141.0066.49195%CI0.0190.091-2.703-0.749-1.1890.382-0.0230.035-0.1720.1700.0050.027-1.0951.234-0.0370.0650.0010.011-8.92712.6682.4抗凝情况和D-二聚体1g/m L 与患者预后相关性将三组患者抗凝情况和D-二聚体1g/m L 与预后相关性进行对比分析，结果显示，未抗凝及预防性抗凝情况下生存率组间比较差异有显著统计学意义（P0.001）；治疗性抗凝情况下生存率组间比较差异有统计学意义（P0.05）；绝大多数患者D-二聚体1g/m L，生存率组间比较差异无统计学意义（P0.05），见表4。医药卫生43西藏科技2023年8 月 第45卷 第8 期3讨论本研究显示，年龄、糖尿病、D-二聚体、CRP 是高原地区COVID-19患者病情加重的危险因素，高龄、合并糖尿病、D-二聚体及CRP 明显升高的患者病情容易向重型或危重型发展，这与 W a n g 等8 和 A g a r w a l等9 的研究结果存在相符之处。研究显示，绝大多数COVID-19患者血小板水平处于正常范围1，本研究也显示，绝大多数患者的血小板水平正常，三组患者之间的血小板水平没有显著差异。本研究显示，重型和危重型患者血红蛋白平均水平明显高于中型患者，可能与高原地区低氧引起血红蛋白升高及COVID-19患者发生低氧血症后应激性升高血红蛋白相关，重型和危重型患者低氧血症较显著，相应的应激性升高血红蛋白也较中型患者明显。研究显示，COVID-19患者机体凝血功能障碍发生几率较高，尤其在重型或危重型患者中凝血功能障碍更明显10，PT 延长和 D-二聚体显著升高的患者病情常表现为危重症11。秦志均等12 研究显示，D-二聚体和FD P 随病情严重程度增加呈现“阶梯状”增高。本研究显示，PT、D-二聚体及FD P 水平随着病情严重程度的增加而出现“阶梯状”增高，与上述研究存在相符之处。研究认为，D-二聚体1g/m L 是预测COVID-19患者死亡的早期指标3，但本研究显示，D-二聚体1g/m L 在三组患者间占比较高，组间差异无统计学意义。D-二聚体1g/m L 的患者生存率三组分别为中型(97.4%)、重型(8 1.0%)、危重型(48.0%)，与现有研究3 相比生存率明显偏高，这表明高原地区居民感染SA RS-Co V-2后，D-二聚体水平明显高于平原地区居民，血液高凝状态更显著，以D-二聚体1g/m L 预测COVID-19患者死亡不适用于高原地区。除COVID-19疾病本身可引起患者凝血功能障碍外，还可能的原因为正常血管内皮细胞具有调节血管的收缩和舒张、抑制血栓形成的功能，高原低氧可刺激缩血管物质释放增多、舒血管物质释放减少，氧化应激及炎症反应增强，导致多种炎性介质和细胞因子的释放，从而损伤血管内皮细胞，影响凝血功能，使血液呈高凝状态。CRP 是一种急性相反应蛋白，正常生理状态下其血清水平较低。当机体出现细菌感染或病毒感染时可引起血浆CRP 的升高，在细菌感染时血浆CRP 升高较病毒感染时更明显，并且血浆CRP 水平与感染的严重程度呈正相关13。研究表明，SA RS-Co V-2感染早期就可见血浆CRP 的升高，血浆CRP 明显升高往往提示患者病情向危重症发展14。本研究显示，三组患者血浆CRP 水平明显升高，危重型患者血浆CRP 水平升高尤其显著。NLR 是中性粒细胞与淋巴细胞的比值，是炎症反应的一项重要指标。一般情况下，当细菌感染时NLR升高，当病毒感染时NLR 降低15。但研究表明，NLR在COVID-19中的表现与常见的病毒感染中的表现有所差异，SA RS-Co V-2感染后往往出现淋巴细胞的下降，中性粒细胞的升高，因此COVID-19患者往往伴有NLR 的升高16。本研究显示，NLR 随着COVID-19患者病情严重程度增加而呈现“阶梯状”增高。研究认为，积极的抗凝治疗有利于改善COVID-19患者的预后17。本研究显示，三组患者在未抗凝及同一抗凝治疗下生存率组间比较有显著差异。总体来看，无论是否抗凝，患者的生存率都会随着病情严表4三组患者抗凝情况和D-二聚体1g/m L与预后相关性比较结果n()项目D-Dimer1g/mL未抗凝预防性抗凝治疗性抗凝总数127476039中型(n=51)38a/39b(97.4%)c24/25(96.0%)18/18(100.0%)8/8(100.0%)重型(n=68)51/63(81.0%)10/16(62.5%)24/28(85.7%)22/24(91.7%)危重型(n=27)12/25(48.0%)0/6(0.0%)6/14(42.9%)4/7(57.1%)X2值0.51123.46117.1437.259P值0.4750.0000.0000.027注：a 幸存者；b 组内总人数；c 生存率。医药卫生44西藏科技2023年8 月 第45卷 第8 期重程度的增加而降低，但即使是预防剂量的抗凝也能显著改善患者预后，治疗剂量的抗凝对改善患者预后的效果尤其明显，且病情越严重效果越显著。综上述，临床上应动态监测COVID-19患者的凝血指标及炎症指标，若D-二聚体等凝血指标及CRP等炎症指标明显升高，常提示患者病情向危重症发展，应及时予以积极有效的干预、治疗、护理措施，以减少并发症，改善患者预后。由于本研究纳入病例数较少，高原地区低氧的特殊环境，COVID-19临床分型相关的静息状态下吸空气指脉氧饱和度、动脉血氧分压（Pa O2）/吸氧浓度（Fi O2）即氧合指数较平原地区需进行校正，导致结果可能存在偏倚，还需进一步进行大样本数据分析。参考文献1 吴文昊,王康,朱端,等.凝血功能异常对新冠肺炎重症患者的预后意义 J.中华肺部疾病杂志(电子版),2 0 2 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