踇趾腓侧游离皮瓣结合指压力套修复手指远节指腹缺损.pdf

目的 探讨趾腓侧游离皮瓣结合指压力套修复手指远节指腹缺损的临床疗效 方法 采用趾腓侧游离皮瓣结合指压力套修复 例手指远节指腹缺损患者 指腹缺损面积 切取皮瓣面积 结果 皮瓣均成活 患者均获得随访时间 个月 末次随访时指腹皮瓣颜色红润张力正常外形饱满有指螺纹指腹两点辨别觉 皮瓣与患指皮肤缝合处瘢痕不明显外形接近正常手指趾供区一期缝合其中 例皮瓣切取宽度 缝合后张力过大局部产生张力性水疱拆除部分缝线后换药愈合其余患者切口无红肿、破溃愈合良好无瘢痕挛缩、关节僵硬等并发症步行均无异常 结论 采用趾腓侧游离皮瓣结合指压力套修复手指远节指腹缺损能重建感觉很好地恢复患指的外形、功能关键词:远节指腹缺损趾腓侧游离皮瓣指压力套中图分类号:文献标识码:文章编号:()():.:作者单位:徐州仁慈医院手外科江苏 徐州 作者简介:李海建男主治医师主要从事手创伤及皮瓣修复研究:.朱 辉男主任医师通讯作者主要从事手部先天畸形、急诊创伤及创伤后期功能重建研究:.由于手指远节指腹在手的功能、感觉、外形中具有非常重要的作用因此做到满意的修复至关重要对于手指远节指腹缺损的修复方法有很多如邻指皮瓣、指背筋膜蒂转移皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣、腹部带蒂皮瓣等但是上述方法修复后指腹欠饱满感觉恢复差趾腓侧游离皮瓣修复手指远节指腹缺损显微镜下进行软组织减容术后患指指腹饱满有指螺纹两点辨别觉较好可出汗患者满意度较高 但此类皮瓣由于修复早期蒂部臃肿、皮瓣脂肪较多、皮瓣水肿等原因部分皮瓣术后外形恢复不太满意最终手术效果不尽如人意 年 月 年 月我科采用趾腓侧游离皮瓣结合指压力套治疗 例手指远节指腹缺损患临床骨科杂志 ()者疗效满意报道如下 材料与方法.病例资料本组 例男 例女 例年龄 岁 致伤原因:电锯切割伤 例机器挤压伤 例重物压砸伤 例 损伤部位:拇指 例示指 例中指 例环指 例 左侧 例右侧 例患者均急诊行一期清创术清创术后 采用趾腓侧游离皮瓣移植修复指腹缺损创面 指腹缺损面积 切取皮瓣面积 .手术方法 臂丛神经阻滞麻醉联合全身麻醉彻底清除患指坏死失活组织测量受区缺损的最长、最宽距离游离指固有动脉、神经备用 在趾腓侧设计皮瓣长、宽均比受区创面大至少 切开皮瓣背侧注意保护浅静脉在趾腓侧贴近骨膜解剖沿设计线切开皮瓣跖底侧向背侧游离解剖皮瓣内包含趾腓侧趾底动脉、神经跖底侧与背侧会师后皮瓣游离完毕 供区一期直接缝合 肝素钠冲洗液冲洗血管腔将皮瓣趾底动脉与患指固有动脉吻合寻找患指 根静脉与皮瓣浅静脉吻合皮瓣神经与指固有神经吻合通血后观察皮瓣颜色红润然后缝合皮瓣.术后处理 术后 左右皮瓣完全成活后设计、制作指压力套指压力套长、宽比测量的手指长度、周径要小可用下式表示:/()为测量手指尺寸 为压力套尺寸 为应力百分比表示压力套的张力情况可通过查询身体不同部位应力百分比表获知 患指拆线后佩戴指压力套佩戴压力指套时患者感觉患指略有压力初期护士每小时观察皮瓣血运发现皮瓣血运异常应立即去掉指套 若无不适佩戴 后可改为每 观察患者也可自行密切观察 至少连续佩戴指压力套 个月每周监测 次压力指套的松紧程度如压力指套过松需要重新调整 结果 例在术后第 天发生血管动脉危象予药物解痉治疗后动脉危象解除 术后 拆线皮瓣均全部成活 患者均获得随访时间 个月末次随访时指腹皮瓣颜色红润张力正常外形饱满有指螺纹指腹两点辨别觉 皮瓣与患指皮肤缝合处瘢痕不明显外形接近正常手指趾供区一期缝合其中 例皮瓣切取宽度 缝合后张力过大局部产生张力性水疱拆除部分缝线后换药愈合其余患者切口无红肿、破溃愈合良好无瘢痕挛缩、关节僵硬等并发症步行均无异常 典型病例见图 讨论.趾腓侧游离皮瓣结合指压力套治疗手指远节指腹缺损 手指远节指腹缺损对手功能和外观都会产生较大的影响 足趾与手指解剖结构相似皮肤有指螺纹符合相似性修复原则趾腓侧游离皮瓣血管、神经解剖相对恒定可吻合神经重建感觉修复手指远节指腹缺损后指腹饱满皮肤耐磨图 患者女 岁因机器挤压伤致右手拇指远节缺损 入院急诊行右手拇指清创术术后行抗感染对症治疗术后第 天行趾腓侧游离皮瓣游离移植修复.伤后右手拇指远节指腹缺损.急诊清创术后 大体外观.术中设计右足趾腓侧皮瓣携带甲床面积约 .术中皮瓣切取后仅与血管蒂相连皮瓣血供良好.术中显微镜下吻合指动脉与皮瓣动脉通血良好.术后即刻皮瓣血供良好皮瓣蒂部臃肿明显.术后 拆线指压力套连续治疗 个月.术后 个月拇指指腹饱满无臃肿颜色红润两点辨别觉 临床骨科杂志 ()性良好能达到受区外形功能好、供区隐蔽损害少的效果是修复手指远节指腹缺损的理想方法 虽然趾腓侧游离皮瓣相对较薄但由于皮瓣早期的组织水肿、皮下脂肪组织多、蒂部保留软组织较多等原因修复后的手指与正常手指相比存在过于饱满甚至臃肿的缺点 为此不少患者需行二期整形术这增加了患者的经济负担 本研究中我们在趾腓侧游离皮瓣修复手指远节缺损的基础上在显微镜下去除多余皮下脂肪组织但不损伤真皮血管网达到皮瓣软组织减容的目的 术后 拆线后患指每天持续佩戴压力套进行压力治疗 个月随访发现患指外形接近正常手指指腹皮瓣颜色红润张力正常外形饱满有指螺纹指腹两点辨别觉 效果满意.压力治疗的原理及指压力套的应用压力疗法因其经济、有效的特点被广泛用于烧伤瘢痕的治疗并且取得了很好的治疗效果 目前康复治疗师已经将压力治疗作为预防瘢痕增生的主要方法其作用机制现在还不十分明确 一般情况下压力的增加使得增生性瘢痕中的毛细血管的血流量降低继而使瘢痕组织血供减少组织含氧量减少后处于缺氧状态成纤维细胞不能制造胶原纤维导致胶原纤维合成减少另一方面瘢痕组织中的胶原蛋白酶活性在缺氧状态下被激活、增强胶原纤维分解加快最终达到减少、抑制瘢痕增生及软化的治疗效果 指压力套具有无创、透气性能好、佩戴简单舒适等优点其使用的关键因素是早期、压力合适、坚持长期佩戴长期佩戴指压力套可以促进瘢痕软化平复缩短其生长周期.手术注意事项 趾腓侧游离皮瓣切取可能造成供区疼痛、瘢痕增生、关节僵硬所以皮瓣供区选择应精准设计要合理切取要微创对于趾腓侧皮瓣切取宽度 的供区建议用中厚以上皮片移植修复张力不应太大且可直接缝合以免影响趾血运 虽然趾腓侧皮瓣血管、神经解剖比较恒定但是血管吻合需要术者扎实的显微基本功术后应该严密观察皮瓣血运 术后可能发生动、静脉血管危象甚至可能发生皮瓣完全坏死术前需向患者及家属详细告知手术的风险 压力治疗需要较强的治疗依从性应重视患者出院后随访工作根据指体肿胀情况及时调整压力套压力及尺寸参考文献:刘自立孔祥安冯瑛琦等.游离拇腓侧皮瓣修复手指指腹缺损.临床骨科杂志():.李坚强范春海.应用拇趾腓侧游离皮瓣修复单手指指腹缺损.临床骨科杂志():.唐举玉魏在荣张世民等.穿支皮瓣的临床应用原则专家共识.中国临床解剖学杂志():.丰波镡云艳邹英财等.趾腓侧游离皮瓣修复拇指和手指指腹缺损的疗效分析.中华显微外科杂志():.燕磊王海峰邢动等.保留横动脉的游离趾腓侧皮瓣修复手指指腹缺损.中华显微外科杂志():.吴尧陈步国董自强等.以动脉蒂远端作为回流静脉的改良踇趾腓侧皮瓣修复手指远节创面.中国修复重建外科杂志():.阳庆军万晨.压力疗法在临床康复中的应用.中国康复理论与实践():.():.():.陈曦.烧伤后增生性瘢痕患者应用压力治疗的远期影响.中国卫生标准管理():.张广亮侯瑞兴李祥军等.游离第 趾胫侧皮瓣结合压力治疗修复指腹缺损.实用手外科杂志():.(接收日期:)临床骨科杂志 ()