短期动态血压变异性与心力衰竭患者预后的关系.pdf

South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2短期动态血压变异性与心力衰竭患者预后的关系江晓敏1，黄凯荣1，耿海华2（1.南通市海门区人民医院心血管内科，江苏南通226100；2.南通大学附属医院心内科，江苏南通 226001）摘要：目的探讨短期动态血压变异性（blood pressure variability，BPV）与心力衰竭患者预后的关系。方法收集2019年1月至2021年1月在南通市海门区人民医院确诊为心力衰竭的患者共160例作为研究对象，采用24 h动态血压监测仪获取患者白天（d），夜间（n）和全天24 h收缩压变异性（systolic blood pressure variability，SBPV）和舒张压变异性（diastolic blood pressure variability，DBPV），根据发病后90 d随访结果分为预后良好组（120例）和预后不良组（40例），比较两组患者的一般临床资料和BPV的差异，分析BPV与患者预后的关系。结果预后不良组患者的超敏 C-反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、白细胞介素（interleukin，IL）-6、氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）、血管紧张素（angiotensin，Ang）浓度显著高于预后良好组，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）明显低于预后良好组，差异有统计学意义（P0.05）。预后良好组患者的24 h SBPV、24 h DBPV、d SBPV、d DBPV、n SBPV、n DBPV均低于预后不良组，其中24 h SBPV、24 h DBPV、d SBPV、d DBPV、n DBPV两组比较差异具有统计学意义（P0.05）。Logistic回归分析显示 24 h SBPV 是心力衰竭患者不良预后的独立危险因素，受试者工作特征曲线（receiver operating characteristiccurve，ROC）的曲线下面积为 0.844（95%CI：0.6401.048），灵敏度为 79.8%，特异度为 82.3%，截断值为 13.45。结论BPV越大，心力衰竭患者预后相对不佳，24 h SBPV是心力衰竭患者近期预后的独立危险因素并具有一定的诊断价值。关键词：心力衰竭；血压变异性；预后良好；预后不良中图分类号：R541.6文献标志码：A文章编号：1007-9688（2023）02-0174-06Relationship between Short-term Ambulatory Blood Pressure Variability and Prognosis of Patients withHeart FailureJIANG Xiaomin1，HUANG Kairong1，GENG Haihua2（1.Department of Cardiology，Nantong Haimen District Peoples Hospital，Nantong，Jiangsu 226100，China；2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong，Jiangsu 226001，China）Abstract：ObjectivesTo study the relationship between short-term ambulatory blood pressure variability（BPV）andprognosis of patients with heart failure.MethodsA total of 160 patients with heart failure diagnosed in Nantong HaimenDistrict Peoples Hospital from January 2019 to January 2021 were collected as the research objects.The 24-hour ambulatory blood pressure monitor was used to obtain the systolic BPV（SBPV）and diastolic BPV（DBPV）during the day（d），night（n）and all day.According to the follow-up results 90 days after onset，the patients were divided into goodprognosis group and poor prognosis group.The differences of general clinical data and BPV between the two groups werecompared.The relationship between BPV and prognosis was analyzed.ResultsConcentrations of high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），brain natriuretic peptide（BNP），interleukin（IL）-6，N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP），angiotensin converting enzyme（ACE）and angiotensin（Ang）in poor prognosis group were significantlyhigher than those in good prognosis group，left ventricular ejection fraction（LVEF）was significantly lower than that ingood prognosis group（P0.05）.Twenty-four h SBPV，24 h DBPV，d SBPV，d DBPV，n SBPV and n DBPV in goodprognosis group were significantly lower than those in poor prognosis group（P0.05）.Logistic regression analysis showedthat 24 h SBPV was an independent risk factor for poor prognosis in patients with heart failure.The area under curve（AUC）of receiver operating characteristic curve（ROC）was 0.844（95%CI：0.640-1.048），the sensitivity was 79.8%，doi：10.3969/j.issn.1007-9688.2023.02.11 论著 收稿日期：2021-12-17作者简介：江晓敏（1983-），男，主治医师，研究方向为心血管内科疾病诊治。通信作者：耿海华，E-mail: 174岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。其病理生理学特征为肺淤血和（或）体循环淤血以及组织器官低灌注，主要临床表现为呼吸困难、乏力和外周水肿1，该病是所有心血管疾病的终末阶段。随着我国老龄化的加剧和各种慢性病的发病率上升，我国心力衰竭人数也在不断上升2。由于地区差异及多种原因，导致心力衰竭患者的诊治不尽人意，经济发达国家因心力衰竭住院的患者即使出院后 1 年病死率也达 20%以上，经济差的国家则达40%以上3。近年来，血压变异性（bloodpressure variability，BPV）在心血管疾病中的作用受到极大的关注。研究表明，BPV 在心血管系统的调节机制中发挥着重要作用，有学者认为 BPV在预测心血管事件风险方面的价值远大于平均血压。有研究指出，收缩压的长期变异性能够增加心血管疾病病死率和心血管事件4。此外，BPV是收缩性心力衰竭患者发生心脏事件的预测因子5。本研究拟对短期BPV与心力衰竭患者预后的关系进行研究，以期为心力衰竭患者预后的防控提供参考依据。1资料和方法1.1一般资料收集2019年1月至2021年1月在南通市海门区人民医院确诊为心力衰竭的患者共160例作为研究对象，年龄（66.89.4）岁，男 96 例，女 64 例。心力衰竭患者诊断标准参考 2018中国心力衰竭诊断和治疗指南6。排除标准：心脏瓣膜病或先天性心脏病患者，明显心律失常（包括心房颤动）患者，近3个月内发生急性心脑缺血事件（急性冠状动脉综合征和脑血管意外）患者，患有糖尿病、心绞痛和心肌梗死的患者，恶性肿瘤患者，严重脏器功能衰竭患者，血液系统疾病患者，未进行规范治疗的患者，资料不全的患者。收集患者的一般临床资料，所有患者心功能按照纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级结果、级分别有51例、42例、38例、29例。对所有研究对象进行相应的对症治疗，解除呼吸困难和缺氧等症状，稳定血流动力学，保证重要脏器功能，并按需给予强心药、利尿药等，根据90 d随访结果，以改良Rankin量表的mRS评分02分为预后良好组，mRS评分36分为预后不良组。所有研究对象及其家属对本研究知情并签署知情同意书，本研究获得医院伦理委员会审批。1.2生化指标检测抽取所有患者清晨空腹肘静脉血4 mL，置于含乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）的抗凝管中，摇匀后室温下以 3 000 r/min离心 10 min 分离血浆，存放于-80超低温冰箱中。采用贝克曼AU680全自动生化分析仪检测总胆固醇（total cholesterol，TC）；采用全自动血液分析仪检测血红蛋白（HGB）；采用散射比浊法检测氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），试剂盒购自德国Roche公司；采用半自动化学发光免疫分析仪检测血清心肌肌钙蛋白 I（cardiac troponinl，cTnI）浓度；采用放射免疫法测定肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）浓度；采用速率散射比浊法测定超敏C-反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）浓度，试剂盒购自德灵诊断产品（上海）有限公司，仪器为德国德灵BN-100特定蛋白分析仪；采用美国博适-Triage 干式快速定量心力衰竭/心肌梗死诊断仪检测脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）浓度；采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定白细胞介素（interleukin，IL）-6（品牌 Inmuntech）浓度；血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）、ACE2、血管紧张素（angiotensin，Ang），品牌均为 Andygene；采用HP Sonos5500型彩色多普勒超声显像仪观测左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。1.3动态血压监测所有患者于采血后开始采用动态血压监测仪（美国迪姆 DMS-ABP）记录 24 h 动态血压以及BPV。白天（7：00-22：00）每次记录的间隔时间为20 min，夜间（22：01-6：59）为30 min。24 h有效监测次数全部监测次数的90%为有效。每次测量时袖带充气270 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并the specificity was 82.3%，and the cut-off value was 13.45.ConclusionsThe greater the variability of blood pressureis，the poorer the prognosis of patients with heart failure is.Twenty-four h SBPV is an independent risk factor for theshort-term prognosis of patients with heart failure and has certain diagnostic value.Key words：heart failure；blood pressure variability；good prognosis；poor prognosis 175South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2且袖带的最大充气压力最多不超过被测者本身收缩压5 mmHg，首次测量时如果伪迹较多应再次测量。注意事项：袖带固定在左上臂，以能容纳二横指为适宜松紧度，避免袖带松动脱落。患者避免剧烈活动，记录血压时（即袖带充气时）应嘱患者停止所有活动，手臂放松垂直。观察指标：白天、夜 间、24 h 收缩压变异性（systolic blood pressurevariability，SBPV）和舒张压变异性（diastolic bloodpressure variability，DBPV）。1.4随访所有入选研究对象在遵循指南的基础上制订个体化的治疗方案，随后由专业心血管医师对入选的研究对象进行预后随访，随访采用电话和门诊复诊的方式进行，对所有研究对象在发病第 15 天、30天、90天进行随访并记录。1.5统计学分析本研究数据资料均使用IBM SPSS 19.0软件进行分析处理。计量资料以（xs）表示，组间比较使用t检验。计数资料以 n（%）表示，组间比较使用卡方（2）检验。心力衰竭患者的不良预后危险因素分析使用Logistic回归分析处理，BPV对心力衰竭患者预后的诊断价值分析使用受试者工作特 征 曲 线（receiver operating characteristic curve，ROC）进行分析处理。以 P0.05 表示差异具有统计学意义。2结果2.1心力衰竭不同预后患者基线资料比较预后良好组和预后不良组患者的 hs-CRP、BNP、IL-6、NT-proBNP、LVEF、ACE、Ang比较，差异具有统计学意义（P0.05），见表1。表1心力衰竭不同预后患者的临床基线资料比较n（%），xs组 别预后良好组预后不良组P值n12040性别（男）68（56.7）28（70.0）0.05年龄（岁）66.728.9367.459.640.05BMI（kg/m2）25.461.2726.381.340.05hs-CRP（mg/L）2.610.525.690.730.05cTnI（g/L）1.160.261.250.170.05TNF-（g/L）1.650.092.010.130.05BNP（pg/mL）576.24113.45954.96132.740.05组 别预后良好组预后不良组P值IL-6（ng/L）28.594.3259.084.170.05NT-proBNP（pg/mL）2 018.76183.242 336.92207.160.05LVEF（%）44.283.2723.651.410.05ACE（ng/L）51.837.5255.796.460.05Ang（pg/mL）23.463.6826.782.850.05血红蛋白（g/L）127.4221.36126.5321.140.05心力衰竭类型（HFrEF/HFpEF/HFmrEF）*51/38/3116/12/120.05注：*HFrEF=射血分数降低的心力衰竭；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；HFmrEF=射血分数轻度降低的心力衰竭。2.2血压变异性对心力衰竭患者预后的影响预后良好组心力衰竭患者 24 h SBPV、24 hDBPV、d SBPV、d DBPV、n SBPV、n DBPV 均低于预后不良组，其中24 h SBPV、24 h DBPV、d SBPV、d DBPV、n DBPV 差异具有统计学意义（P0.05），见表2。表2不同预后情况心力衰竭患者BPV比较xs组 别预后良好组预后不良组P值n1204024 h SBPV12.784.7615.973.960.0524 h DBPV10.262.1113.122.950.05d SBPV13.324.2916.264.320.05d DBPV10.182.0512.982.760.05n DBPV9.162.1212.792.860.052.3血压变异性与氨基末端脑钠肽前体浓度的相关性24 h SBPV与第15天、30天、90天NT-proBNP浓度具有显著相关性（P0.05），24 h DBPV与第15天、30 天 NT-proBNP 浓度具有显著相关性（P0.05），见表3。176岭南心血管病杂志2023年3月第29卷第2期2.4Logistic 回归分析心力衰竭患者不良预后的危险因素以心力衰竭患者预后为因变量（1 为预后良好，0为预后不良），以相关临床特征因素hs-CRP、LVEF、BMI、24 h SBPV、24 h DBPV、NT-proBNP、BNP、Ang为自变量进行多变量的 Logistic 回归分析。结果显示，LVEF、24 h SBPV、NT-proBNP是心力衰竭患者不良预后的独立危险因素，见表4。表3BPV与NT-proBNP浓度的相关性分析BPV24 h SBPV24 h DBPVd SBPVd DBPVn SBPVn DBPV第15天r值0.0250.0140.0360.0490.1070.114P值0.0210.0280.4230.1370.4590.372第30天r值0.1780.1690.0740.0970.1130.126P值0.0320.0250.1080.1260.3960.114第90天r值0.1350.2460.1420.0660.0840.103P值0.0350.0530.0680.1030.1350.415表4心力衰竭患者不良预后的危险因素分析因 素hs-CRPLVEFBMI24 h SBPV24 h DBPVNT-proBNPBNPAng值0.4630.5710.6320.5530.4980.5860.5740.676S.E.值0.5720.4980.3860.6920.7650.6420.5970.621Wald 26.7697.5989.8678.9396.7966.8478.6839.069P值0.0740.0320.0680.0270.0840.0290.0880.095OR值1.8791.4381.7661.5891.6942.6362.1351.78495%CI1.4367.8771.5486.5841.4737.4951.2868.9961.3646.6721.26210.8941.1799.3181.2078.9362.524 h 收缩压变异性预测心力衰竭患者不良预后的诊断价值ROC分析结果显示，24 h SBPV对心力衰竭患者预后具有较强的预测价值，曲线下面积（areaunder curve，AUC）为 0.844（95%CI：0.6401.048），灵敏度为79.8%，特异度为82.3%，截断值为13.45，见图1。3讨论世界范围内有1%2%的人群患有心力衰竭7。心力衰竭患者机体会发生一系列的生理生化变化，在心力衰竭时，心室容量剧增，心室舒张末期压增高，射血分数下降，造成肺淤血和心功能不全状态，引起BNP分泌增加。在心力衰竭的代偿性反应中，最为公认的是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，“神经激素”系统的长期激活反应会导致血液动力学改变，并对心脏结构和功能产生有害影响。Ang是一种具有强烈血管收缩作用的激素，在经典的肾素-血管紧张素系统（RAS）通路中，CAE-Ang轴对心力衰竭具有重要意义。值得一提的是，BNP 能够对抗心力衰竭时因肾素-血管紧张素系统激活引起的不良作用过程，该过程从中医角度认为是正图124 h SBPV对心力衰竭患者不良预后诊断价值的ROC图24 h SSDReference line0.00.20.40.60.81.01-特异度1.00.80.60.40.20.0敏感度 177South China Journal of Cardiovascular Diseases,March 2023,Vol 29,No 2邪相争的过程。此外，心力衰竭患者TNF-、IL-6等细胞因子过度表达，诱导肝细胞合成较多的hs-CRP，大量的hs-CRP直接或间接引起血管内皮细胞损伤，导致心肌细胞供血不足，促使心功能恶化。本研究心力衰竭患者的生理生化指标也印证了上述变化。尽管目前对心力衰竭的药物治疗取得了很大的进步，但心力衰竭患者的生活质量低下，住院率和病死率仍然很高，尤其是老年患者的病死率高居不下8-9。研究显示，约23%的心力衰竭患者出院后 1 个月内发生主要不良心血管事件，约 70%的患者出院后 1 年内再次发生主要不良心血管事件10-11。本研究针对心力衰竭患者展开90 d预后随访，结果显示160例患者死亡40例，占比高达25%，因此，研究心力衰竭患者的预后仍然十分重要。BPV 指标反映一定时间内血压波动的程度，它是心脑血管疾病预后的较强预测因子，BPV 与血管内皮损伤、血管重构密切相关，血压的波动可使血管内压力对管壁的创伤作用增大，BPV 增大的患者血管壁更易受到损害，诱发炎性反应，血管内皮功能障碍，促使血管收缩和痉挛，血管顺应性降低，加速动脉血管粥样硬化斑块的进程。研究显示，BPV与心脏、主动脉、脑、肾损伤的关系最为密切，相关系数达0.6以上12。同时已经发现BPV与心肌损伤和2型糖尿病患者的心力衰竭风险相关13-14。本研究结果显示，90 d随访结束后，心力衰竭预后良好组患者24 h SBPV、24 h DBPV、d SBPV、d DBPV、n SBPV、n DBPV均低于预后不良组，其中24 h SBPV、24 h DBPV、d SBPV、d DBPV、n DBPV差异具有统计学意义（P0.05），提示白天、夜间和24 h SBPV和24 h DBPV对心力衰竭患者的近期不良预后有一定的影响。进一步行 Logistic 回归分析，结果显示24 h SBPV是心力衰竭患者不良预后的独立危险因素。这里值得一提的是，Logistic 回归分析结果也显示 LVEF 和 NT-proBNP 是心力衰竭患者不良预后的独立危险因素。Tsao 等15的研究结果认为，LVEF 是心力衰竭患者治疗方案选择及预后评估的主要参考指标之一，即使对于无症状的心力衰竭患者，LVEF也可以预测不良后果。BNP和NT-proBNP 是近些年广泛用于心力衰竭诊断和预后的生物标志物，二者主要存在于心室隔膜颗粒中，当心室容积扩张和压力负荷增加时就会刺激其分泌增加，但BNP的半衰期仅22 min，而NT-proBNP的半衰期可长达120 min，在体外较BNP稳定并且在患者体内浓度高，因此，在临床上应用较BNP广泛，但同时 NT-proBNP 作为心力衰竭的截断值难以确定，容易受BMI、年龄、肾功能的影响，加上其他疾病如原发性高血压（高血压）、慢性肺部疾病等均伴有NT-proBNP浓度升高，因此，NT-proBNP在心力衰竭预后中的应用仍受限。4结论综上所述，心力衰竭患者伴有白天、夜间和24 h SBPV 和 24 h DBPV 异常增大。尤其是 24 hSBPV是心力衰竭患者不良预后的危险因素，临床中对于动脉收缩压波动大的患者应及时给予相应的药物治疗和辅助护理措施稳定其血压，提升心力衰竭患者的生存质量，减少病死率。然而本研究仍有局限性，因为样本量偏小，且为单中心研究，因而研究结果难免存在偏倚；另外，由于样本量偏小，本研究尚未对心力衰竭类型做亚组分析，在未来的研究中扩大样本量开展前瞻性研究分析不同类型心力衰竭患者的 BPV，将是进一步的研究方向。参考文献：1 PONIKOWSKI P，VOORS A A，ANKER S D，et al.2016 Esc guidelines for the diagnosis and treatment ofacute and chronic heart failure：the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureof the European Society of Cardiology（Esc）.Developedwith the special contribution of the Heart 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