光动力治疗重度痤疮伴再生障碍性贫血1例.pdf

2096-4382(2-0228-03BR 758.73*3文章编号文献标识码中图分类号病例报告Apr.2023,Vol.40,No.2Dermatology Bulletin皮肤科学通报2023年4月第40 卷第2 期光动力治疗重度痤疮伴再生障碍性贫血1例杨晓晶，陈周，张建中摘要患者男,2 0 岁。面部皮疹6 年余，逐渐加重。患者诊断再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA)8年余，病情不断恶化，为尽快控制面部皮疹以顺利进舱行造血干细胞移植术来我科就诊。皮肤科检查：头面、胸背多发粉刺、丘疹及脓疤，以面部皮疹最重，可见大量囊肿及萎缩性瘢痕。实验室检查：血常规呈典型三系降低表现，骨穿结果显示骨髓增生极度低下。诊断：重度痤疮合并重度再生障碍性贫血。治疗：每周1 次ALA-PDT治疗,联合口服克拉霉素及局部夫西地酸。经过4 次光动力治疗后，患者活动性痤疮基本消退，顺利进舱行造血干细胞移植术（hematopoietic stem cell transplantation，H SCT）。半年后随访，患者痤疮未复发。关键词重度痤疮；再生障碍性贫血；光动力治疗Severe Acne Treated with Photodynamic Therapy in aPatient with Severe Aplastic AnemiaYANG Xiaojing,CHEN Zhou,ZHANG Jianzhong(Department of Dermatology,Peking University Peoples Hospital,Beijing 100044,China)Corresponding authorCHEN Zhou,E-mail:chenzhou54 AbstractA 20-year-old male presented with a 6-year history of facial rashes,which weregetting worse.He had been diagnosed with aplastic anemia for more than 8 years,and his condition was deteriorating.He needed to control the facial rashes and get hishematopoietic stem cell transplantation as soon as possible.Dermatological examinationshowed there were multiple pimples,papules and pustules on the head,chest and作者单位北京大学人民医院皮肤科，北京10 0 0 44通信作者陈周,E-mail:chenzhou54 http:/http:/XX229皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期back,of which the most severe skin rash was on the face,with a large number ofcysts and atrophic scars.Blood routine examination showed a typical manifestation oftertiary depression,and bone puncture results showed extremely low bone marrowhyperplasia.He was diagnosed as severe acne with severe aplastic anemia.Histreatment regimen was ALA-PDT treatment once a week,combined with oralclarithromycin and topical fusidic acid.After 4 times of photodynamic therapy,theactive acne resolved completely,and hematopoietic stem cell transplantation wassuccessfully performed in the cabin.The acne didnt recur in a 6-month follow up.Key wordsSevere acne;Severe aplastic anemia;Photodynamic therapy1临床资料患者男,2 0 岁，因面部皮疹6 年余，逐渐加重就诊。患者诊断再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA)8年余，期间为控制病情先后口服多种药物控制病情，包括系统应用糖皮质激素6 年余、十一酸睾酮2 年余及环孢素2 年余，均已停用半年余。6 年前患者面颈及胸背部开始出现红色丘疹，部分伴有脓头。皮疹逐渐加重，出现破溃、溢脓，疼痛明显。患者曾口服米诺环素及中成药，服药后出现转氨酶升高、头晕等不良反应，遂停用系统药物，仅外用百多邦、夫西地酸等抗生素软膏维持治疗，疗效不佳。患者AA病情持续恶化，血小板水平长期处于危急值，伴皮肤自发性出血，需每周行血小板输注。患者为尽快控制面部皮疹以顺利进舱行造血干细胞移植术(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)就诊于我科。患者家中无痤疮家族史体格检查：一般情况可。皮肤科检查：面部、头皮、胸背多发粉刺、丘疹及脓丘疱疹，皮疹以面部最重，可见大量囊肿及萎缩性瘢痕。患者面部皮肤油腻，毛孔粗大，肤色暗沉（图1a）。实验室检查：血常规白细胞2.9910/L（正常值3.50 9.50 10%L），中性粒细胞计数0.3510/L（正常值1.8 0 6.3010/L），红细胞计数1.8 910 12/L（正常值4.305.80102/L），血红蛋白含量56 g/L（正常值130 17 0 g/L），血小板计数110 /L（正常值1253501012/L），血小板比容0.0 1%（正常值0.11%0.27%）；骨穿结果显示：骨髓增生极度低下，淋巴细胞比值高，血小板少；网织红细胞绝对值0.012310%/L（正常值0.0 2 40 0.0 8 40 10L）;肝肾功能未见明显异常。诊断：重度痤疮合并重度再生障碍性贫血(severe aplastic anemia,SAA)。治疗：光动力疗法（photodynamic therapy,PDT）联合口服克拉霉素及外用抗生素。PDT方案：清洁面部、碘酒消毒后细针刺破囊肿、脓疱处进行排脓。患者血小板很低，穿破后出血较多，及时加压止血。将光敏剂氨基酮戊酸（5-aminolevulinic acid，A LA）用热敏凝胶配成5%的药液，将棉片浸透药液贴敷于囊肿严重部位，其他部位均匀涂抹ALA药液后用保鲜膜包裹，并用黑膜封包1h（全程局部手动压迫止血）。拭去残余药液后，用6 35nm波长红光照射60 mW/cm5min+80 mW/cm20 min,照光全程患者耐受好。每次ALA-PDT后嘱患者避光，每晚外用抗菌功能敷料冷敷，并联合克拉霉素2 50 mg，2次/d口服及夫西地酸局部外用至红肿消退（3 4d)。患者每周1次ALA-PDT治疗,共4次。患者第一次治疗后双侧面颊出现新发囊肿（图1b），局部穿刺引流后,继续ALA-PDT治疗。随后3次治疗中未再出现类似情况，且在治疗过程中原有皮损逐渐缩小(图1b1d)。患者治疗结束后7 d,原有囊肿逐渐闭合，脓疱基本消退；治疗后半月，术前评估符合要求,顺利进舱行HSCT。治疗结束6 个月后患者随访照片未见活动性痤疮，仅见大量萎缩性瘢痕及色素沉着（图1e）。目前患者AA病情稳定,且痤疮未再复发。2讨论本例患者为重度痤疮合并SAA。痤疮发病机制未完全阐明，目前认为遗传因素、雄激素作用、毛囊导管阻塞、皮脂腺过度分泌、痤疮丙酸杆菌增殖和炎症反应等密切相关 。遗传因素在重度痤疮发生中起到重要作用，但该患者无明确痤疮家族史。http:/.230：皮肤科学通报2 0 2 3年4月第40 卷第2 期1a治疗前，患者面部皮肤油腻、毛孔粗大，双侧面颊及下颌可见大量粉刺、丘疹、脓疱、囊肿及萎缩性瘢痕；第一次ALA-PDT治疗后1周，双颊分别出现一个新发囊肿（白色箭头），触之有波动感；随着治疗的进行，原有皮损逐渐消退，未再出现新发囊肿；治疗结束后半年，患者面部未见活动性痤疮，遗留大量萎缩性瘢痕图1ALA-PDT治疗重度痤疮合并SAA患者疗效展示患者由于需要控制AA病情长期口服多种药物，其中系统糖皮质激素、十一酸睾酮（雄激素）及环孢素均可促进痤疮的发生发展，因此认为该患者是1例药物相关的重度痤疮，患者就诊时虽已停用相关药半年，但痤疮并无好转。HSCT是SAA的一线治疗，严重感染是SAA患者最常见的并发症和死因。患者中性粒细胞数量低下,行HSCT前彻底清除感染灶至关重要2 。因此，该患者的治疗选择需兼顾快速与安全。重度痤疮的治疗选择主要包括系统药物、理化疗法及外用药物，其中理化疗法安全性最高。最近的一项Meta分析结果显示,PDT是治疗中重度痤疮效果最佳的物理方法3。另外,将系统药物治疗与物理治疗联合应用于中重度痤疮，可显著增加药物疗效并降低不良反应1.3。中重度痤疮常用系统药物为异维A酸及抗生素类,而异维A酸有明确的血液系统不良反应，患者口服米诺环素不耐受，因此最终选择了ALA-PDT联合克拉霉素的治疗方案。本课题组曾报道过另外1例伴有SAA的重度痤疮,其发病也与口服雄激素（司坦唑醇片）相关，在进行6 次ALA-PDT(2周1次)后皮损完全消失，且美容效果佳4但本例患者的血小板更低，情况更危急，因此需要更短的治疗周期该患者血小板长期处于危急值,但ALA-PDT术后当日出血均停止，且红肿反应仅持续2 d，治疗过程中及治疗结束后患者疼痛反应均不明显，耐受性良好。第1次治疗后当天患者出现新发囊肿，治疗后痤疮加重的反应可能与毛囊皮脂腺单位在短时间内被治疗过程中产生的活性氧大量破坏有关5对症处理后患者情况好转，遂继续原治疗方案，后续治疗中患者未再出现类似情况。经4次光动力治疗后，患者囊肿、脓疱基本消退，半月后评估合格顺利进舱行HSCT。综上，对于有严重基础病的重度痤疮患者，ALA-PDT联合短期系统抗生素的治疗方法是一种快速且安全的选择参考文献1 Zaenglein AL,Pathy AL,Schlosser BJ,et al.Guidelines of carefor the management of acne vulgarisJ.J Am Acad Dermatol,2016,74(5):945-973.2 Zhang Y,Chen X,Yang D,et al.The prognostic impact of previ-ously infectious complications on allogeneic hematopoietic stemcell transplantation for patients with severe aplastic anemia:Asingle-center,retrospective study J.Frontiers Immunol,2022:5217.3 Mavranezouli 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