神经系统症状学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,神经系统症状学,神经系统症状学,第1页,何谓症状学？,就诊患者提供信息,神经系统症状学：,（,17,个）,1.,意识障碍；,9.,构音障碍；,2.,认知障碍；,10.,瘫痪；,3.,头痛；,11.,肌萎缩；,4.,痫性发作和晕厥；,12.,躯体感觉障碍；,5.,眩晕；,13.,共济失调；,6.,视觉障碍；,14.,步态异常；,7.,听觉障碍；,15.,不自主运动；,8.,眼球震颤,16.,尿便障碍；,17.,颅内压异常和脑疝,。,只是症状，不是病名！,神经系统症状学,第2页,1.,意识障碍,定义：意识是指个体对周围环境及本身状态感 知能力。分意识水平和意识内容。,意识障碍是指上述能力减退或消失。,觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷,意识障碍,意识内容改变：意识含糊，痴,呆，遗忘，谵妄等,神经系统症状学,第3页,1.,脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒主要结构,神经系统症状学,第4页,患者处于睡眠状态。,唤醒后定向力基础完整,能配合检验，停顿刺激继续入睡。,意识障碍早期表现。,意识障碍程度,-(1),嗜睡,(somnolence),神经系统症状学,第5页,较深睡眠状态,较重疼痛或言语刺激方可唤醒,简单含糊作答,旋即熟睡,意识障碍程度,-(2),昏睡,(stupor),神经系统症状学,第6页,意识障碍程度,-(3),昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一个病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,按严重程度分：浅,/,中,/,深度昏迷,神经系统症状学,第7页,昏迷,:,痛刺激 自发动作 反射 生命体征,浅 无改变,中 重,稍改变,深,-,显著改变,神经系统症状学,第8页,意识内容：,意识含糊状态：注意力减退、情感冷淡、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。（痴呆）,谵妄状态：较意识含糊严重，见于中毒性疾病或高热，系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，冲动行为。,神经系统症状学,第9页,去皮质综合征：双侧皮层损害,无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。,植物状态：脑干功效保留。脑外伤昏迷,12,个月、其它,3,个月。,特殊类型意识障碍,-,醒状昏迷,(coma vigil),神经系统症状学,第10页,大脑皮层广泛损害造成皮层功效丧失，而皮层下结构功效仍存在，表现为：,无意识睁眼闭眼,咀嚼,&,吞咽,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征,(+),保持觉醒,-,睡眠周期,(,上行网状激活系统未受损,),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,(,脑血管病,外伤等,),去皮质综合征,(decorticate syndrome),神经系统症状学,第11页,对外界刺激无意识反应,四肢不动,不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目标睁眼或眼球运动,睡眠,-,醒觉周期保留,伴,自主神经功效紊乱,(,体温高,心跳,&,呼吸节律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),无动性缄默症,(,akinetic mutism),损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶,-,边缘系统损害,神经系统症状学,第12页,意识障碍判别诊疗：不是昏迷！,闭锁综合征（,locked-in syndrome,）：,双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）,意志缺乏症：双侧额叶病变,木僵：精神性或抑郁性木僵,神经系统症状学,第13页,判别,-,闭锁综合征,(locked-in syndrome),几乎全部运动功效丧失,(,四肢瘫,脑桥以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒,EEG,正常,多见于脑桥基底部血管病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),与昏迷判别,:,让患者,“睁开你眼睛”,“向上看”,“,向下看”,“,看你鼻尖”,可做出判别,神经系统症状学,第14页,头 痛,1.,什么叫头痛？,2.,问诊：头痛性质，程度，范围，放射痛，连续时间，伴随症状，急慢性，服药史,3.,诊疗思绪：,器质性：颅内病变引发,功效性：偏头痛，从集 性头痛，担心性头痛,神经系统症状学,第15页,痫性发作和晕厥,相同点：均可造成短暂性可逆性意识障碍。,不一样点：发病机制不一样,痫性发作：大脑皮质神经元异常放电！,晕厥：大脑及脑干低灌注,！,神经系统症状学,第16页,晕 厥,定义,：,因全脑血流量突然降低短暂可逆性意识丧失姿势性张力丧失跌倒,常见原因：,血压急剧下降,心输出量突然降低,脑动脉急性广泛供血不足,神经系统症状学,第17页,晕厥分类,（,P75,，表,3-7,，,8,）,反射性晕厥,:,血管迷走性，直立性低血压，颈动脉窦性，排尿性,.,心源性晕厥,:,严重心律失常，冠心病心梗，心瓣膜病变,.,脑源性晕厥,:,严重脑动脉闭塞,其它晕厥：低血糖，严重贫血，哭泣性，过分换气,.,神经系统症状学,第18页,眩 晕,定义：是对本身平衡觉和空间位象觉自我感知错误，感受本身或外界物体运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。,系统性眩晕：周围性（真性）眩晕,分类 中枢性（假性）眩晕,非系统性眩晕：前庭系统以外疾病,主要了解系统性眩晕：前庭系统病变！,神经系统症状学,第19页,眩晕分类及表现,一,、,系统性眩晕（前庭系统病变）,周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段）,中枢性眩晕（脑干内前庭系统）,二、,非系统性眩晕（全身系统疾病）,神经系统症状学,第20页,非系统性眩晕,假性眩晕；,前庭系统以外眩晕；,下述疾病引发：眼科病，心血管，内分泌，代谢等。,神经系统症状学,第21页,临床特征,周围性眩晕,中枢性眩晕,眩晕特点,突发，连续时间短（秒,/,分），症状重,连续时间长,(,数周、数月至数年,),，较周围性眩晕轻,前庭功效试验,无反应或反应减弱,反应正常,眼球震颤,水平性或旋转性，快相向健侧，向健侧注视时眼震加重,幅度大、形式,/,方向多,眼震粗大和连续,平衡障碍,倾倒方向与眼震慢相一致、与头位相关,倾倒方向不定、与头位无关,自主神经症状,伴恶心,呕吐,出汗等,不显著,耳鸣听力下降,有,无,脑损害表现,无,可有,如头痛,颅内压增高,脑神经损害,瘫痪,&,痫性发作等,病变,前庭器官病变,如内耳眩晕症,(Mnire,病,),迷路炎,中耳炎,&,前庭神经元炎等,前庭核,&,中枢联络径路病变,如椎,-,基底动脉供血不足,小脑,脑干,&,第四脑室肿瘤,听神经瘤,周围性眩晕与中枢性眩晕判别,神经系统症状学,第22页,视觉障碍,视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍,；,单眼,突发：血管原因多见,进行性：炎症，肿瘤,视力障碍,双眼,一过性：血管性，多定位在枕叶,进行性：慢性高颅压多见,视野缺损,神经系统症状学,第23页,神经系统症状学,第24页,听觉障碍,表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏,；,传导性耳聋,：,临床特点（,P78,）,多见于中耳炎，外耳道耵聍,感音性耳聋,：,Corti,感受器：迷路炎，听神经瘤,中枢径路损害：肿瘤,混合性耳聋,传导性,&,神经性耳聋并存,神经系统症状学,第25页,耳鸣：主观性，客观性,概念,:,无外界声音刺激,患者,主观听到连续性声响,病变,:,听感受器,&,传导径路,病理性刺激所致主观性耳鸣,神经系统：高音调,耳鼻喉科系统：低音调,神经系统症状学,第26页,眼球注视某一点出现不自主节律性摆动,分两类：,眼球震颤,跳动性眼震：,慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向,钟摆样眼震,以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期,神经系统症状学,第27页,眼球震颤,眼震见于,生理性,:,视动性反应,前庭冷热水试验,正常人随意凝视终止时,病理性：周围前庭器官,中枢前庭通路或小脑疾病,抗癫痫药或镇静药所致,包含：眼源性眼震；前庭性眼震,眼震描述,出现时凝视位置,方向,&,幅度,诱发原因,如头位,伴随症状,如眩晕等,神经系统症状学,第28页,周围性,单向,水平或水平与旋转性,伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣,常见于美尼尔氏病，中耳炎，迷路炎等,中枢性,双向,纯水平,垂直或旋转性,眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常,常见于后循环脑血管病，肿瘤，多发性硬化,判别：,P79,，表,3-11,前庭性眼震,神经系统症状学,第29页,共济失调,概念：因小脑、本体感觉及前庭功效障碍所致运动拙笨和不协调。,人平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参加完成。,共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。,神经系统症状学,第30页,小脑性共济失调,1,姿势和步态改变：,上蚓部,-,前倾；下蚓部,-,后倾；,半球,-,患侧倾斜,2,协调运动障碍,辨距不良，意向性震颤,神经系统症状学,第31页,小脑性共济失调,3,、,言语障碍：,吟诗样、暴发性,4,、眼运动障碍,粗大眼震,5,、肌张力减低,回弹现象,肌张力减低,神经系统症状学,第32页,病因：深感觉障碍,感觉性共济失调,定位：脊髓后索损害,病人不能区分肢体位置,&,运动方向,反射丧失,站立不稳,迈步不知远近,共济失调睁眼不显著,闭眼显著,视觉辅助使症状减轻,无眩晕，眼震及言语障碍,闭目难立征,神经系统症状学,第33页,病因：前庭系统损害造成身体空间定向功效丧失,前庭性共济失调,前庭功效检验,内耳变温,(,冷热水,),试验,旋转试验反应减退或消失,特点,以平衡障碍为主,眩晕,呕吐,眼震显著,站立或步行躯体向病侧倾斜,改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常,神经系统症状学,第34页,步态异常,步态：行走，站立运动与姿态,步态异常分七类,1.,皮质脊髓束病变：脑血管病所致。,可造成痉挛性偏瘫步态,&,痉挛性截瘫步态,偏瘫步态,神经系统症状学,第35页,2.,锥体外系病变：,慌张步态,扭曲,奇异步态,(,肌张力障碍造成肢体或躯干姿势异常,),帕金森病经典表现！,慌张步态,神经系统症状学,第36页,3.,小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变造成躯干性共济失调小脑半球病变造成步态不稳或粗大跳跃动作,(,舞蹈样步态,),小脑脑血管病，炎症或遗传病,共济失调步态,神经系统症状学,第37页,4.,双侧皮质脊髓束病变可造成痉挛性截瘫步态；,常见于脑瘫，脊髓病变等,剪刀步态,神经系统症状学,第38页,5.,跨阈步态：见于腓总神经麻痹,腓骨肌萎缩症,进行性 脊肌萎缩症,胫骨前肌,&,腓肠肌无力；,垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样,跨阈步态,神经系统症状学,第39页,6.,感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；,常见于：脊髓亚急性联合变性,MS,脊髓痨,感觉神经病；,患者闭眼站立不能,摇摆易跌倒,睁眼视觉可个别代偿,(Romberg,征,),；,行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重,闭目难立征,神经系统症状学,第40页,颅内压异常和脑疝,何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁压力,正常值：,80-180mmH,2,O,颅腔内容物,脑组织,（,80%,）,脑脊液,（,10%,）,血液,（,10%,）,神经系统症状学,第41页,高颅压三联征：头痛，呕吐，视乳头水肿,高颅压,脑组织增加（脑水肿）,血容量增加,脑脊液增加（脑积水）,血管源性,细胞毒性,颅内占位,分泌增多,吸收障碍,神经系统症状学,第42页,脑脊液循环,神经系统症状学,第43页,脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位,脑疝分类：小脑幕裂孔疝,枕骨大孔疝,神经系统症状学,第44页,尿便障碍,1.,排尿障碍（神经源性膀胱）,从解剖了解类型,：,排尿反射弧,：,膀胱充盈,脊髓后索,排尿中枢（,S2-4,）,双侧椎体束,旁中央小叶,肌肉收缩排尿,骶部脊髓前角或前跟,传入,传出,低级中枢,高级中枢,神经系统症状学,第45页,排尿障碍,感觉障碍性膀胱：传入受损,运动障碍性膀胱：传出不能,自主性膀胱：,S2-4,或马尾损害,反射性膀胱：骶髓以上横贯性损害（双侧椎体束）,无抑制性膀胱：旁中央小叶,神经系统症状学,第46页,不自主运动,定义：患者在意识清楚情况下，出现不 受主观控制无目标异常运动。,锥体外系组成,：,纹状体系统（基底节）,纹状体,红核 黑质 丘脑底核,尾状核,豆状核,壳核,苍白球,（新纹状体）,（旧纹状体）,神经系统症状学,第47页,锥体外系功效,功效：协调随意运动、维持肌张力,苍白球、黑质病变：肌张力增高运动降低,（震颤）,新纹状体病变：肌张力降低、运动增多,（舞蹈样运动）,神经系统症状学,第48页,锥体外系损害临床表现,两大症状,:,肌张力改变,增高（铅管样）,降低,不自主运动,（,睡眠停顿,激动时加重）,主要表现,震颤,视频,舞蹈样运动,（多变）,视频,手足徐动（远端、慢）,视频,偏身投掷运动,肌张力障碍（扭转痉挛）,抽动症（刻板）,神经系统症状学,第49页,神经系统症状学,第50页,躯体感觉障碍,感觉系统,神经系统症状学,第51页,什么叫感觉：作用于各感受器各种形式刺激在人脑中反应,普通感觉,浅感觉：,(,痛,、,温,、,触觉,),来自皮肤,、,粘膜,深感觉：,(,运动觉,、,位置觉,、,震动觉,),来自肌肉,、,肌腱,、,骨膜,、,关节,皮质感觉：,(,复合感觉）,实体觉,、,图形觉,、,两点区分觉,、,定位觉,特殊感觉,-,视,、,听,、,嗅,、,味,神经系统症状学,第52页,解剖学基础：感觉传导径路,(,图,2-14),共同特点：,均经,3,级神经元传导；,第,2,级神经元纤维交叉到对侧；,神经系统症状学,第53页,浅感觉：,1.,（痛觉、温觉传导径路,),：,皮肤感受器,脊神经,脊神经节,（一级神经元）,后跟,脊髓后角,（二级神经元）,交叉,脊髓丘脑侧束 丘脑外侧核,（三,级神经元）,顶叶中央后回,感觉传导径路,神经系统症状学,第54页,感觉传导径路,浅感觉：,2.,（触觉传导径路,),：,皮肤感受器,脊神经,脊神经节,（一级神经元）,后跟,脊髓后角,（二级神经元）,交叉,脊髓丘脑前束 丘脑外侧核,（三,级神经元）,顶叶中央后回,神经系统症状学,第55页,感觉传导径路,深感觉：,肌肉,/,关节,/,肌腱,脊神经,脊神经节,（一级神经元）,后跟,后索,沿薄束，楔束上行,延髓薄束核，楔束核,（二级神经元）,交叉,内侧丘系 丘脑外侧核,顶叶中央后回,神经系统症状学,第56页,对脊髓内与髓外病变判别有主要意义,脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶,腰,胸,颈,(SLTC),排列,薄束,楔束自外向内颈,胸,腰,骶,(CTLS),排列,髓内感觉传导束排列：,感觉传导径路,神经系统症状学,第57页,节段性感觉支配,胸骨平面：胸,2,乳头平面：胸,4,剑突平面：胸,6,肋弓下缘：胸,8,肚脐平面：胸,10,腹股沟：胸,12,上肢桡侧：颈,5-7,上肢尺侧：颈,8-,胸,2,股前：腰,1-3,小腿前：腰,4-5,肛周，鞍区：骶,3-5,神经系统症状学,第58页,躯体感觉障碍：,临床表现多样,病变部位不一样，临床表现各异。,神经系统症状学,第59页,各种感觉障碍,-,临床表现,末梢型,传导束型,脊髓半切综合征,(Brown-Sequard syndrome),病变平面以下对侧痛温觉丧失；同侧深感觉丧失；上运动神经元瘫痪,脊髓横贯性损害,病变平面以下全部感觉障碍；截瘫或四肢瘫；尿便障碍（见于急性脊髓炎,脊髓压迫症后期）,神经系统症状学,第60页,各种感觉障碍,-,临床表现,同侧面部,对侧偏身痛温觉减退或丧失,伴其它结构损害症状,&,体征,小脑后下动脉闭塞,(Wallenberg,综合征,),病变累及三叉神经脊束,脊束核,&,对侧,已交叉脊髓丘脑侧束,交叉型,偏身型,脑桥,中脑,丘脑,&,内囊等,单肢型,大脑皮质感觉区分布较广,局灶病变仅损及个别感觉,神经系统症状学,第61页,瘫痪,运动系统,神经系统症状学,第62页,1.,上运动神经元（锥体系统）,大脑额叶中央前回运动区,第,V,层锥体细胞,下行轴突形成锥体束,(,皮质脊髓束,&,皮质延髓束,),运动系统解剖学基础,神经系统症状学,第63页,2.,下运动神经元,运动系统解剖学基础,脊髓前角细胞,脑神经运动核及发出神经轴突,接收锥体束,锥体外系,&,小脑系统各种冲动最终共同通路；,是运动冲动抵达骨骼肌唯一路径,神经系统症状学,第64页,运动系统神经通路,皮质脊髓束,（,1,）,中央前回巨锥体细胞,锥体束,皮质脑干束,（,2,）,（,1,）,延髓,交叉,皮质脊髓侧束,对侧前角,脊髓前跟,不交叉,皮质脊髓前束,对、同侧前角,（,2,）,脑神经平面交叉,双侧脑神经运动核,（对侧面神经核下部、舌下）,神经系统症状学,第65页,上运动神经元：中央前回运动区巨锥体细胞,+,轴突（锥体束：皮质脊髓束,+,皮质脑干束）,上运动神经元瘫痪,神经系统症状学,第66页,上运动神经元瘫痪特点,瘫痪肌肉肌张力增高（折刀样）,腱反射亢进、浅反射消失,肌肉萎缩（,-,）,病理反射（,+,）,肌电图：神经传导速度正常、无失神经支配,神经系统症状学,第67页,上运动神经元瘫痪定位,病变部位,瘫痪分布特点,皮层 单瘫,放射冠 单瘫或偏瘫程度不等,内囊 偏瘫程度均等（,三偏征,）,脑干,交叉瘫（同侧颅神经）,（对侧肢体）,脊髓 四肢瘫，截瘫,神经系统症状学,第68页,下运动神经元瘫痪,下运动神经元：脊髓前角细胞、脑神经运动核,+,轴突,神经系统症状学,第69页,下运动神经元瘫痪特点,瘫痪肌肉肌张力降低,腱反射减弱或消失,肌肉萎缩,病理反射（,-,）,肌电图：神经传导速度异常、失神经支配,神经系统症状学,第70页,损害部位,体征分布,其它,前角细胞 节段型 慢性损害,-,肌颤,前根 节段型 伴跟痛,神经丛 多神经支配区 感觉障碍,周围神经 神经支配区 植物神经受损,下运动神经元瘫痪定位,神经系统症状学,第71页,上运动神经元瘫痪与下运动神经元瘫痪判别,临床特点,上运动神经元瘫痪,下运动神经元瘫痪,瘫痪分布范围,较广,偏瘫,单瘫,截瘫和四肢瘫,多局限,(,肌群为主,),或四肢瘫,肌张力,增高,呈痉挛性瘫痪,减低,呈弛缓性瘫痪,反射,腱反射亢进,浅反射消失,腱反射减弱或消失,浅反射消失,病理反射,(+),(-),肌萎缩,无,可见轻度废用性萎缩,显著,早期出现,肌束震颤,无,可有,皮肤营养障碍,多数无,常有,肌电图,神经传导速度正常,无失神经电位,神经传导速度减低,有失神经电位,肌肉活检,正常,后期呈废用性肌萎缩,失神经性改变,神经系统症状学,第72页,肌萎缩,肌肉营养不良造成,骨胳肌容积缩小,肌纤维数目降低,下运动神经元病变或肌肉疾病所致,分类：神经源性肌萎缩；肌源性肌萎缩,神经系统症状学,第73页,脊髓前角细胞,&,延髓运动神经核病变特点：,肌萎缩呈节段性分布,肌力减低，腱反射减弱,&,肌束震颤,无感觉障碍；,延髓运动核病变可引发延髓麻痹,舌肌萎缩,&,束颤,肌电图：可见纤颤电位或巨大运动单位电位,常见：脊髓灰质炎，肌萎缩侧索硬化症,神经源性肌萎缩：,脊髓前角细胞,&,延髓运动神经核病变,(2),神经根,神经丛,神经干,&,周围神经病变,神经系统症状学,第74页,(2),神经根,神经丛,神经干,&,周围神经病变特点：,肌萎缩常伴支配区腱反射消失,感觉障碍，或有疼痛（跟痛）,EMGNCV,对应改变,肌,萎,缩,&,束,颤,神经系统症状学,第75页,2.,肌源性肌萎缩,肌肉病变所致,不按神经分布,多为近端型,(,骨盆带,肩胛带,),对称性,伴肌无力,无感觉障碍,&,肌束震颤,血清酶增高,肌电图：肌源性损害,肌活检肌纤维肿胀破坏,横纹消失,空泡形成,核聚集中央,间质结缔组织增生,炎症细胞浸润,另外：废用性肌萎缩：脑卒中长久瘫痪病人可逐步出现,缺血性肌萎缩：肌肉血管病变,(,炎症,血栓或栓塞,损伤,),可造成,神经系统症状学,第76页,思索题：,1.,上，下运动神经元均由什么组成？,2.,上运动神经元与下运动神经元瘫痪判别。,3.,感觉分类？各个感觉异常特点是什么？,4.,几个步态异常分别见于什么病？,5.,共济失调见于什么病？,6.,周围性眩晕与中枢性眩晕判别？,7.,昏迷分级？几个特殊类型昏迷及判别诊疗,8.,神经源性肌萎缩与肌源性肌萎缩判别？,神经系统症状学,第77页,病例分析：,1.,男性，,22,岁，小时候曾有风湿性心脏病病史，平素体质较瘦弱，活动后间有气促心悸等不适。体育课后突起出现发作性不省人事，呼之不应答，约五分钟后可自行清醒，查血压：,105/60mmHg,，心率,50,次,/,分，整齐，肢体肌力肌张力对称正常。诊疗：晕厥查因。考虑病因是什么？判别诊疗？下一步须行什么检验明确？,神经系统症状学,第78页,病例分析,2.,女性，,70,岁，有高血压病，糖尿病等病史多年，突起出现行走不稳、歪斜，多向右侧倾倒，右侧肢体无力，右侧偏瘫步态，伴有右侧精细活动差，持物不稳，考虑步态异常是什么病因？,神经系统症状学,第79页,