新版深静脉置管术.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,新版深静脉置管术,新版深静脉置管术,第1页,输液、测压、营养,图1：左锁骨下静脉置管,新版深静脉置管术,第2页,深静脉穿刺适应症,严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功效衰竭等危重病人，需定时监测中心静脉压者。,需长久静脉营养或经静脉抗生素治疗者。,需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药品者。,新版深静脉置管术,第3页,体外循环下各种心脏手术。,预计手术中可能出现血流动力学改变大手术,。,经静脉放置心脏起搏器者。,新版深静脉置管术,第4页,深静脉穿刺禁忌症,局部破损、感染。,有出血倾向者。,新版深静脉置管术,第5页,介绍（中心静脉置管分类,),依据置管形式不一样，可将中心静脉置管粗略分为以下4类,无隧道式（,nontunneled）,指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。,隧道式（,tunneled）,指导管前端在上腔静脉，后半个别在胸壁皮下潜行。如带涤纶套,Hickman,导管。,新版深静脉置管术,第6页,介绍,输液港（,port-cath）,基础操作同隧道式，不一样之处于于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。,经外周静脉置入中心静脉导管（,PICC）,多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，能够在体内保留12年，适合用于长久中心静脉输液。,新版深静脉置管术,第7页,当前在急诊中用方法,当前在急诊中多采取经皮穿刺，放置导管到右心房,或靠近右心房上、下腔静脉并原位固定（无隧道式,nontunneled）。,常见穿刺部位有,锁骨下静脉,、,颈,内静脉,和,股静脉,。,新版深静脉置管术,第8页,（五）常见穿刺置管路径,锁骨下静脉,锁骨上路,锁骨下路,颈内静脉,前路,中路,后路,股静脉,新版深静脉置管术,第9页,1）锁骨下静脉,锁骨下静脉,是腋静脉延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长约34,cm。,前面是锁骨内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。,穿刺进路有,锁骨下路,和,锁骨上路,两种。,新版深静脉置管术,第10页,解剖位置,图2：锁骨下静脉解剖部位,新版深静脉置管术,第11页,锁骨下路,优点：临床应用最广泛一个方式,穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，能够进行满意消毒准备；,穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；,不影响患者颈部和上肢活动，敷料对患者是舒适；,利于置管后护理；,只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全。,新版深静脉置管术,第12页,锁骨下路,缺点,穿刺过深时有误伤锁骨下动脉危险，且误伤后不易压迫止血，轻易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。,假如针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织可能。,新版深静脉置管术,第13页,锁骨下路,体位,平卧，最好取头低足高位（,Trendelenburg,s position）,床脚抬高约1525度,，以提升静脉压使静脉充盈。这一办法同时确保静脉内压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞危险，但对重症患者不宜勉强。,在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高,，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。,患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者,，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,新版深静脉置管术,第14页,锁骨下路,穿刺点选择,如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12,cm,处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。,如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。,新版深静脉置管术,第15页,操作方法,图3：锁骨下穿刺路径,新版深静脉置管术,第16页,锁骨下路,操作步骤,严格遵照无菌操作标准，有条件应在手术室进行。,局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。,局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝方向，,紧靠锁骨内下缘渐渐推进，这么可防止穿破胸膜及肺组织，,边进针边抽动针筒使管内形成负压，普通进针4,cm,可抽到回血（深度与患者体形相关）。,假如以此方向进针已达,45,cm,时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以一样方法渐渐进针。,新版深静脉置管术,第17页,锁骨下路,试穿确定锁骨下静脉位置后，即可换用导针穿刺置管，导针穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2,cm，,使导针整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。,令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。,将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。,抽吸与导管连接注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。,新版深静脉置管术,第18页,锁骨下路,取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少许等渗液体。,妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。,导管放置后需常规行,X,线检验，以确定导管位置。,插管深度：左侧不宜超出15,cm，,右侧不宜超出12,cm，,以能进入上腔静脉为宜。,新版深静脉置管术,第19页,锁骨上路,体位,同锁骨下路。,穿刺点选择,：,在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上缘约,1.0,cm,处进针,。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺轻易损伤胸导管。,进针方法,：,穿刺针与身体正中线呈,45,角，与冠状面保持水平或稍向前呈,15,角，针尖指向胸锁关节，迟缓向前推进，且边进针边回抽，普通进针23,cm,左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来方向变为水平，以使导针与静脉走向一致。,新版深静脉置管术,第20页,操作方法,图4：锁骨上穿刺路径,新版深静脉置管术,第21页,锁骨上路,基础操作：,同锁骨下路。,利弊：,在穿刺过程中针尖前进方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也能够经此路径放置,Swan-Ganz,导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。,极少发生导管误入颈内静脉情况。但因为进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。,新版深静脉置管术,第22页,2）颈内静脉,颈内静脉,起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。,普通选取,右侧,颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。,新版深静脉置管术,第23页,解剖位置,图5：颈内静脉解剖部位,新版深静脉置管术,第24页,穿刺方法,颈内静脉穿刺进针点和方向，依据,颈内静脉与胸锁乳突肌关系,，可分为,前路,、,中路,、,后路,三种。,新版深静脉置管术,第25页,前路,体位：,病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。,穿刺点及进针：,操作者以左手示指和中指在中线旁开,3,cm,，,于,胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平,触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约,0.5,cm,处进针，针干与皮肤呈,30,40,角，,针尖指向同侧乳头或锁骨中、内,1/3,交界处,。,此路径进针造成气胸机会不多，但易误入颈总动脉。,新版深静脉置管术,第26页,中路,体位：,同前路,穿刺点与进针：,锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所形成三角区顶点，颈内静,脉恰好位于此三角形中心位置,，该点距锁骨上缘约35,cm，,进针时针干与皮肤呈30角，,与中线平行直接指向足端,。假如穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头内侧后缘，常能成功。,普通选取中路穿刺。,因为此点可直接触及颈总动脉，能够避开颈总动脉，误伤动脉机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,新版深静脉置管术,第27页,操作方法,图6：右颈内静脉穿刺中路路径,新版深静脉置管术,第28页,后路,体位：,同前路，穿刺时头部尽可能转向对侧。,穿刺点与进针：,在胸锁乳突肌后外缘中，下,1/3,交点或在锁骨上缘,35,cm,处作为进针点,。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌下面略偏外侧，针干普通保持水平，,在胸锁乳突肌深部指向锁骨上窝方向,。,针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。,新版深静脉置管术,第29页,操作方法,颈内静脉穿刺置管基础操作,同锁骨下静脉穿刺置管。,颈内静脉穿刺极少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。,置管深度：,左侧10,cm，,右侧1315,cm。,新版深静脉置管术,第30页,3）股静脉,在腹股沟韧带紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线中点即是股静脉，其内侧为,股静脉,。,新版深静脉置管术,第31页,解剖位置,新版深静脉置管术,第32页,操作方法,体位：,取平卧位。,穿刺点与进针：,以左手示指和中指摸准股动脉确实切位置，在,股动脉内侧约23,mm,处,进针，,针尖指向头侧,，针干与皮肤呈30角。,普通较轻易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,新版深静脉置管术,第33页,缺点：,因为距下腔静脉较远，故置管位置不易到达中心静脉，,所测得压力受腹腔内压力影响，往往高于实际中心静脉压,；,因为导管在血管内行程长，留置时间久时，,难免引发血栓性静脉炎,；,而且处于会阴部，,易被污染,；,且,易发生局部水肿,；,普通极少采取，除非是一些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采取。,术后应尽早拔除，以降低血栓性静脉炎发生,。,置管深度：,约40,cm，,如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,新版深静脉置管术,第34页,（六）置管物品准备,弯盘（内有碘酒及酒精棉球）,镊子,无菌纱布,无菌手套,0.9%,NS,和利多卡因各一支,5,ml,一次性或玻璃针筒,铺巾,cvp,穿刺包（探针、导丝、,cvp,管、扩皮器）,薄膜敷贴等,新版深静脉置管术,第35页,实物,图7：常见,CVP,穿刺包（,A：,单腔管；,B：,双腔管）,A,B,新版深静脉置管术,第36页,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。,应掌握各种进针穿刺技术，不可在同一部位重复屡次穿刺，以免造成局部组织严重创伤和血肿。,对于低血容量病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可迟缓退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。,穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管损伤。,锁骨下静脉穿刺如操作不妥，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。普通来说，右侧穿刺较左侧易成功。,新版深静脉置管术,第37页,置管注意事项,中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位病人，轻易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可防止空气栓塞可能。,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包含皮肤全层和皮下组织，使套管针经过皮肤及皮下组织无显著阻力，不然会引发套管口裂开而造成穿刺失败。,导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。,穿刺成功后应马上迟缓推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。,硅管固定要牢靠，以防脱出。,新版深静脉置管术,第38页,中心静脉穿刺置管后观察与护理,滴速观察,液体经中心静脉导管重力滴速可达,80,滴,/,min,以上，假如发觉重力滴速很慢应仔细检验导管固定是否恰当，有没有打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则天天最少1次将输液管道脱离输液泵，检验重力滴速是否正常，方便及时发觉上述问题。,液体泄漏观察,当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管破损处或进皮点外漏。如发觉上述情况，应马上更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，轻易造成微生物侵入而造成导管败血症。,新版深静脉置管术,第39页,敷料及输液管更换,穿刺部位敷料应天天更换12次。更换敷料时要严格遵照无菌操作标准。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上胶布印痕，并注意检验固定导线缝线是否松动、脱落，进皮点有没有红肿等炎症表现。如发觉固定导管缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。,另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物侵入，降低导管败血症发生，延长导管留置时间。,为预防导管内血液凝固，输液完成应用肝素液或生理盐水10,ml,注入导管内。,新版深静脉置管术,第40页,中心静脉穿刺置管后并发症与处理,中心静脉插管并发症，一类与操作时误伤其邻近主要器官、组织相关，其发生率与操作者经验成反百分比关系，所以不论选取哪一个路径做中心静脉插管术，都需要很好了解该区域局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以降低这一类并发症发生。另一类则与导管感染相关，所以插管前、中、后均应严格恪守无菌操作标准，这是降低感染并发症主要办法。,新版深静脉置管术,第41页,1）插管时并发症,肺与胸膜损伤,气胸是常见插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。,插管后常规,X,线检验,，可及时发觉有没有气胸存在。少许气胸普通无显著临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部,X,线检验，如气胸深入发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后快速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警觉张力性气胸之可能。一旦明确诊疗，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经普通处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是因为穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引发。血胸严重时必须开胸止血。,穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。,胸腔内输入高渗液体后，可引发胸痛、呼吸困难甚至休克。,其表现为：测量中,心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应马上拔出置管，必要时行胸穿抽液。,新版深静脉置管术,第42页,1）插管时并发症,动脉及静脉损伤,锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应马上拔除导针或导管，局部加压515,min。,假如血肿较大，必要时要行血肿去除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为确保安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有没有静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,新版深静脉置管术,第43页,1）插管时并发症,神经损伤,常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉,有放射到同侧手臂电感或麻刺感，此时应马上退出穿刺针或导管。,胸导管损伤,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，,如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,纵隔损伤,纵隔损伤可引发纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导,管并行急诊手术，去除血肿，解除上腔静脉梗阻。,新版深静脉置管术,第44页,1）插管时并发症,空气栓塞,空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上注射器，将要由导针放入导管瞬间,发生。预防方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。,导管栓子,导管栓子是因为回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内,形成。导管栓子普通需在透视下定位，由带金属套圈取栓器械经静脉取出。,新版深静脉置管术,第45页,导管栓子,新版深静脉置管术,第46页,1）插管时并发症,导管位置异常,最常见导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行,X,线,导管定位检验。发觉导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,心脏并发症,如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引发心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），所以，应防止导管插入过深。,新版深静脉置管术,第47页,插管时并发症,股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。,股静脉穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血难以控制、难以判断。,新版深静脉置管术,第48页,2）导管留置期并发症,静脉血栓形成,锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长久肠外营养支持时，常继发于异位导管所致静,脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊疗。一旦诊疗明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。另外，静脉血栓形成与导管材料组成相关，多年来应用硅橡胶导管可显著降低静脉血栓形成发生率。连续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成作用尚不必定。,新版深静脉置管术,第49页,2）导管留置期并发症,空气栓塞,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，因为液体滴空，输液管接头脱落未及时发,现，也可造成空气栓塞。所以一定要每日检验全部输液管道连接是否牢靠，并防止液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端含有阻挡空气经过输液滤器，这么即使少许气泡也不致经过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点最少,20,min,，,然后严密包扎,24,h,。,新版深静脉置管术,第50页,2）导管留置期并发症,折管,多因为导管质量差，病人躁动厉害，造成导管折断，多在导管根部折断。所以劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外,23,cm,，,并用胶布加固。,股静脉穿刺最易发生,！,导管阻塞,预防导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可预防导管阻塞情况发生。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。尤其在股静脉穿刺最易发生,！,新版深静脉置管术,第51页,3）导管感染后败血症,导管败血症是指接收胃肠外营养或液体治疗患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发觉明确感染源，且败血症症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊疗依据。,导管败血症发生率据文件报道为1%30%不等，因为接收人工胃肠支持、长久液体治疗患者，多为严重消化道功效衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功效损害或因为患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者免疫功效显著衰弱，因而易于遭受病原菌侵袭。另外，导管本身作为一个异物长久保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可快速在导管头端纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引发严重导管败血症。,新版深静脉置管术,第52页,3）导管感染后败血症,病原菌进入血液在导管头端纤维素套内繁殖路径有以下,3,条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管重复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道连接处密封不严使病原菌进入；全身其它部位感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，另外，真菌（尤其是念珠菌）败血症多年来也得到重视。,导管败血症临床表现包含发烧、寒战、低血压，精神冷淡等。,当接收高渗液体治疗患者出现不明原因发烧时，首先应考虑导管败血症可能，马上停顿高渗液体输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细问询病史，并做详细体格检验，取所输溶液及患者血、痰、尿标本做细菌培养。,新版深静脉置管术,第53页,3）导管感染后败血症,经上述步骤明确发烧系溶液及导管以外原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发烧系热源反应，普通更换等渗溶液后，体温会很快下降。,如体温不降超出,612,h,，,而物理检验又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端,1,cm,做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。,新版深静脉置管术,第54页,