深静脉穿刺置管.pptx

深静脉穿刺置管深静脉穿刺置管深静脉穿刺置管第1页什么是中心静脉什么是中心静脉右心房连接上下腔静脉咱们常见穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）深静脉穿刺置管第2页 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长久输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药品治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术深静脉穿刺置管第3页 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测深静脉穿刺置管第4页 禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功效障碍*不合作，燥动不安病人深静脉穿刺置管第5页准备工作准备工作p谈话签字p患者血小板计数、凝血功效、感染指 标p选择适当穿刺点p体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧深静脉穿刺置管第6页怎样选择穿刺部位怎样选择穿刺部位并发症并发症不一样穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸（气胸（%）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（%）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成血栓形成（）1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉（误穿动脉（%）3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险（穿过右心房，（穿过右心房，至下腔静脉）至下腔静脉）高风险高风险（上行至颈内（上行至颈内静脉，甚至静脉，甚至穿至对侧锁穿至对侧锁骨下静脉）骨下静脉）极低风险极低风险（腰静脉丛）（腰静脉丛）深静脉穿刺置管第7页所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料深静脉穿刺置管第8页深静脉穿刺置管第9页 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管第10页 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉深静脉穿刺置管第11页深静脉穿刺置管第12页深静脉穿刺置管第13页深静脉穿刺置管第14页右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管深静脉穿刺置管第15页穿穿 刺刺 法法深静脉穿刺置管第16页定位定位p胸锁乳突肌三角顶端作为穿刺点p约在环状软骨水平，颈动脉外侧p针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头深静脉穿刺置管第17页深静脉穿刺置管第18页体体位位p去枕平卧，头转向对侧p肩背部垫一薄枕，取头低位10-15 深静脉穿刺置管第19页 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（穿刺步骤（seldingerseldinger法）法）深静脉穿刺置管第20页穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅适当，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管深静脉穿刺置管第21页封管封管回回抽抽血血顺顺畅畅，先先以以NS NS 5-10ml5-10ml脉脉冲冲式式推入，再以肝素盐水推入，再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线，敷贴深静脉穿刺置管第22页注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:普通1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不适当，静脉张力过低，被推扁后贯通 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝刻度、弯头深静脉穿刺置管第23页防止空气进入防止空气进入 a.体位不适当，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作步骤，手指堵住针尾深静脉穿刺置管第24页置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管位置主动脉弓水平深静脉穿刺置管第25页并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原原因因：主要是因为穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理处理：a.马上拔针，指压510min，不然可发生血肿b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功效障碍病人应尤其慎重深静脉穿刺置管第26页并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理：处理：胸腔穿刺，既可作为诊疗，也可用于治疗深静脉穿刺置管第27页并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开，占气栓发生率7193%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：表现：a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊疗：诊疗：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区分 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检验有利于诊疗 深静脉穿刺置管第28页处理处理 a.左侧头低位，经过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环深静脉穿刺置管第29页并发症并发症-导管相关血流感染（导管相关血流感染（CRBSICRBSI）明确导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性二者为相同微生物可能导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍微生物或培养阳性差异时间大于2小时深静脉穿刺置管第30页非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染起源没有发生菌血症为排除诊疗(没有其它能够解释感染显著病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应深静脉穿刺置管第31页CRBSI发生机制深静脉穿刺置管第32页导管定植与感染:插管部位影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.Aug;30(8):1681-4.Epub May 25.深静脉穿刺置管第33页CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1深静脉穿刺置管第34页三腔CVC应该从哪个腔取血在CRBSI病例,40%CVC仅一个导管腔有细菌显著定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%机会发觉细菌定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med;31:1688 1690深静脉穿刺置管第35页DTD对于诊疗CRBSI意义目标:证实同时从外周静脉和中心静脉采取血培养阳性时间差(DTD)对于判别CRBSI和非CRBSI作用设计:前瞻性临床试验研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.Aug 15;37(4):469-75深静脉穿刺置管第36页DTD对于诊疗CRBSI意义结果与非CRBSI相比,CRBSIDTD显著增加(457 vs.-4 min;P .001)采取DTD 120 min作为诊疗CRBSI临界值敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV 89 96%(试验前CRBSI概率28 54%)结论:在应用连续读数血培养系统医院中,DTD是诊疗CRBSI一个简单可靠方法Gaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.Aug 15;37(4):469-75深静脉穿刺置管第37页预防预防手部清洁插管时最严格隔离办法洗必泰皮肤消毒选择适当插管部位每日评定留置导管必要性深静脉穿刺置管第38页手部清洁手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著降低各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet;356:1307-1312深静脉穿刺置管第39页最严格隔离办法最严格隔离办法(maximal barrier(maximal barrier precautions)precautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖全部头发口罩应该罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大无菌铺巾覆盖患者头部和身体深静脉穿刺置管第40页皮肤消毒:洗必太Ann Intern Med.;136:792-801深静脉穿刺置管第41页选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs 4.5%(p .001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p .001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相同:17.3%vs 18.8%(p=NS)JAMA,286:700-7深静脉穿刺置管第42页每日评定留置导管必要性将评定拔除插管必要性作为每日检验目标一个别统计留置导管日期及时间,以方便医生进行决议深静脉穿刺置管第43页并发症并发症-神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂 丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸深静脉穿刺置管第44页锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管第45页1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症发生率较高，尤其是气胸3）尤其适合用于颈动脉手术；4）因为置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长久留管或用于大静脉营养。特点特点深静脉穿刺置管第46页深静脉穿刺置管第47页锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路深静脉穿刺置管第48页穿刺方法穿刺方法锁骨下径路锁骨下径路体体位位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿穿刺刺点点定定位位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm深静脉穿刺置管第49页深静脉穿刺置管第50页p先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到p右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹p诀窍：尽可能保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，能够最大程度降低并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，能够轻松避开锁骨 深静脉穿刺置管第51页股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管第52页解剖特点解剖特点 股静脉为髂外静脉延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。因为此处股动脉搏动轻易触及，定位标志明确，与之伴行股静脉直径较粗大，所以行股静脉穿刺轻易成功。深静脉穿刺置管第53页深静脉穿刺置管第54页操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐Seldinger技术流程深静脉穿刺置管第55页术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水（NS 100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染深静脉穿刺置管第56页其它中心静脉置管方式隧道式（隧道式（tunneledtunneled）指导管前端在上腔静脉，后半个别）指导管前端在上腔静脉，后半个别在胸壁皮下潜行。如带涤纶套在胸壁皮下潜行。如带涤纶套HickmanHickman导管。导管。输液港（输液港（port-cathport-cath）基础操作同隧道式，不一样之处于）基础操作同隧道式，不一样之处于于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部皮下，应用于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）多由上臂头静）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细导管插入中心静脉。导管很细，脉、贵要静脉等将很细导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，能够在体内保留但强度很好，能够在体内保留1212年，适合用于长久中年，适合用于长久中心静脉输液。心静脉输液。深静脉穿刺置管第57页PICCperipheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉导管。经外周静脉途经置管至中心静脉导管。深静脉穿刺置管第58页深静脉穿刺置管第59页禁忌症禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞病人。深静脉穿刺置管第60页穿刺部位穿刺部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。深静脉穿刺置管第61页 贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它特点是静脉较直，静脉瓣少。内侧，它特点是静脉较直，静脉瓣少。头静脉位于上臂外侧，其特点：前头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到时近乎直角，当插管至该部位时，会感到显著障碍。显著障碍。深静脉穿刺置管第62页深静脉穿刺置管第63页1、向病人解释，签字。、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择适当静脉。、比较两手臂静脉，选择适当静脉。3、测量静脉长度。、测量静脉长度。测测量量时时手手臂臂外外展展呈呈90度度角角。从从预预穿穿刺刺点点沿沿静静脉脉走走向向到到右右胸锁关节再向下致第三肋间隙（胸锁关节再向下致第三肋间隙（4555cm）。）。股静脉：放置深度为股静脉：放置深度为2030cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。深静脉穿刺置管第64页PICC病人护理病人护理 1、换换药药：穿穿刺刺后后第第一一个个24小小时时更更换换一一次次敷敷料料。每七天一至两次常规更换敷料。每七天一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水、封管：生理盐水510ml正压冲洗，预防血正压冲洗，预防血液倒流，继以肝素盐水封管。长久置管间断输液者每液倒流，继以肝素盐水封管。长久置管间断输液者每七天冲管七天冲管2次以上。次以上。深静脉穿刺置管第65页（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同普通静脉炎处理，严重者拔管。、静脉炎：同普通静脉炎处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强相关。原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强相关。发生时间：一周内发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：处理方法：口服抗生素，做培养。口服抗生素，做培养。护士应加强换药。护士应加强换药。消毒范围消毒范围88cm。与医生商议，是否要拔管然后重新穿刺。与医生商议，是否要拔管然后重新穿刺。深静脉穿刺置管第66页3、导管断裂：、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。因为换药不妥所致。原因：穿刺部位多见于肘部关节处。因为换药不妥所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。深静脉穿刺置管第67页4、血栓形成、血栓形成 表表现现：静静脉脉对对压压力力敏敏感感。胸胸部部皮皮肤肤颜颜色色改改变变，细细静静脉脉充充盈，颈静脉怒张盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药品，将导管拔出。处理：用抗凝药品，将导管拔出。深静脉穿刺置管第68页5、导管堵塞、导管堵塞 原因：原因：可能是因为药品配伍不妥引发沉积。可能是因为药品配伍不妥引发沉积。血液返流。血液返流。逐逐步步聚聚集集在在管管腔腔内内纤纤维维组组织织或或导导管管打打折折所引发。所引发。处处理理方方法法：用用尿尿激激酶酶溶溶栓栓，不不能能用用太太大大压压力力冲冲管管，不然，易造成导管破裂或栓子冲入血管。不然，易造成导管破裂或栓子冲入血管。深静脉穿刺置管第69页深静脉置管技术临床应用深静脉置管技术临床应用深静脉穿刺置管第70页血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流深静脉穿刺置管第71页胸腔置管引流胸腔置管引流基础操作同常规胸穿穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋深静脉穿刺置管第72页血液净化血液净化置管部位首选右侧颈内，次选股静脉，普通不选锁骨下静脉留置时间股静脉不超出2周颈内静脉1-2月深静脉穿刺置管第73页导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/min深静脉穿刺置管第74页AV血流方向血流方向管腔管腔深静脉穿刺置管第75页常见血液净化方式常见血液净化方式血液滤过：对流血液透析：弥散血液灌流：吸附血浆置换深静脉穿刺置管第76页血流动力学监测血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停顿监护仪：利用压力测定套装参考面：平卧位腋中线第四肋间参考值：2-6mmHg，动态改变更有意义意义：反应右室前负荷深静脉穿刺置管第77页1.手测CVP方法：输液器，接生理盐水让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。选定测压零点-右心房水平。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。为降低误差,尽可能采取平卧位测压。防止压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等原因均会造成CVP 改变,使得测得CVP 增高。故测量时患者要在平静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅条件下进行。深静脉穿刺置管第78页2.用换能器和压力传感器，然后连接多功效监护仪，连续监测CVP。经过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功效监护仪相连。置管之后，为了预防血液凝固，要用肝素盐水连续冲洗。深静脉穿刺置管第79页深静脉穿刺置管第80页测压系统通畅及冲洗测压系统通畅及冲洗为防止套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，连续冲洗导管和换能器深静脉穿刺置管第81页波形波形深静脉穿刺置管第82页x下降代表心房松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环v波 x下降后因为心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波到达峰值，代表右心室收缩。v波高度与心房顺应性及周围血液返回心房量相关，右心房v波普通比a波小。y下降发生在v波后，反应三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中伴随胸腔内压力下降而下降，右心房压力在呼气过程中伴随胸腔内压力增加而升高，病人机械通气时所见影响恰好相反。深静脉穿刺置管第83页数值数值在a波后c波前所测CVP值反应收缩前期右室压。同全部中心血管压力一样，为了反应跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为26mmHg(O.2670.8kPa)。510 cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间值差异较小，无显著临床意义。CVP本身并不能表明病人容量状态，但CVP包含一些相关心脏功效状态并以此进行评价。深静脉穿刺置管第84页病理学意义病理学意义1.大a波(cannon a-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP15cmH20提醒输液过多或心功效不全。深静脉穿刺置管第85页CVP绝对值并不反应血管内容量，而是回心血量与心脏接收并排出返回血量能力指标。即使单次CVP测定并非循环血量可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有利于指导低血容量病人扩容治疗。造成CVP增高病因尚包含心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。深静脉穿刺置管第86页容量负荷试验容量负荷试验定量反应输液过程中心血管反应快速纠正液体缺乏防止液体负荷过多风险深静脉穿刺置管第87页常见液体常见液体NS5%GNS人工胶体深静脉穿刺置管第88页输液速度输液速度没有硬性要求使用输液泵SSC指南推荐晶体液 500ml/30min胶体液 300-500ml/30min深静脉穿刺置管第89页监测监测连续监测BP、HR、CVP警觉肺水肿关注突发改变深静脉穿刺置管第90页判断标准判断标准CVP 2mmHg,继续快速补液CVP 2-5mmHg，暂停补液CVP 5mmHg，停顿快速补液深静脉穿刺置管第91页深静脉穿刺置管第92页深静脉穿刺置管第93页深静脉穿刺置管第94页