昏迷的急诊诊断和处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,昏迷的急诊诊断与处理,目录,1,昏迷的概述,2,昏迷的病因,3,昏迷的识别和处理,带着问题,1,、什么是昏迷？,2,、引起昏迷的原因有那些？,3,、对那些昏迷需紧急处理？,4,、常见昏迷处理方法？,意识障碍,是指高级神经功能受损，导致机体对自身和外界环境刺激的反应能力减弱或丧失,包括：,觉醒状态、意识内容（即机体的注意、感知、记忆、定向、思维、行为等心理活动和精神功能）,昏迷：,是意识障碍的最严重表现形式，此时脑功能处于衰竭状态，病情危重。,意识障碍,觉醒障碍,意识内容的障碍,嗜睡,昏睡,昏迷,轻度昏迷,意识混浊,精神错乱,谵妄状态,中度昏迷,深度昏迷,昏迷定义,昏迷,：,是觉醒状态、意识内容及随意运动功能完全丧失的一种最严重意识障碍。,无有意识的,睁眼,运动,（不睁眼）,无自发性,语言,（不说话）,无随意,运动,功能,（没反应）,生理反射正常、减弱或消失，可有病理反射,生命体征平稳或不平稳,昏迷程度,浅昏迷,：病人对强烈刺激如针刺存在防御反应；瞳孔对光反射、吞咽反射及眶上压痛反应存在；生命体征平稳。,中度昏迷,：对痛觉刺激无反应；对光反射存在或迟钝；生命体征平稳。,深度昏迷,：对外界一切刺激均无反应；对光、角膜、吞咽反射均消失；生命体征存在不同程度障碍。,昏迷程度,格拉斯哥(,Glasgow),昏迷量表,反应,功能状态,得分,睁眼反应,有目的、自发性地,4,口头命令,3,疼痛刺激,2,无反应,1,语言反应,定向正确、可对答,5,定向不佳,4,不恰当的词汇,3,含混的发音,2,无反应,1,运动反应,服从医嘱,6,对疼痛刺激，局部感到痛,5,逃避疼痛刺激,4,刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）,3,刺激时呈伸展反应（去大脑强直）,2,无反应,1,昏迷的病因,四川医学院（,1980,）在中山医学院（,1975,）提出的昏迷分类基础上总结出的我国的昏迷分类方法。（相对于国外的,Plum,、,Adams,）,颅内病变,颅外病变,昏迷的病因,颅内疾病：,1、肿块性或破坏性病损：,脑肿瘤，脑囊,/,脓肿，脑寄生虫等（,脑肿块,）,脑出血、脑梗死（,脑血管,）,脑外伤性颅内出血、挫裂伤等（,脑外伤,）,2、颅内弥漫性疾病：,各种颅内,感染,、各种,脑病,、,癫痫（,惊厥后昏迷）,等,昏迷的病因,颅外疾病：,五大脏器病史，特定临床表现脏器功能检查异常,五大脏器,所至昏迷（脑、心、肺、肝、肾）。,内泌腺体功能测定异常，三低现象（,T、BP、BS），,血钙，血、尿淀粉酶异常,五大腺体,所致昏迷（垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺）,血糖、血电解质测定，血气分析，患者排泄物、血毒物分析，血压测定异常,五大因素,所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）,五大脏器与昏迷,心脏病史，严重心律失常，心原性休克，心衰,心原性昏迷,支气管，肺，肺血管病史，哮喘,肺原性昏迷,黄胆，肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征,肝原性昏迷,少尿或无尿，贫血或高血压，,BUN，Scr,肾原性昏迷,缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）,脑原性昏迷,五 大 腺 体 与 昏 迷,三低现象（体位性低血压，低体温，低血糖,大出血或严重感染史，垂体坏死或功能损害,，,主要指垂体前叶激素分泌减少，垂体危象。,甲减面容，粘液性水肿,T,3,，T,4,，TSH，,低体温明显，低血压，甲减危象。,皮肤粘膜黑色素沉积，喜盐喜水，低血压，低血糖，易感染、休克,，,慢性肾上腺皮质功能减退危象。,Ca,2+,明显增高或降低：甲状旁腺亢进或减退危象,腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狭义胰腺脑病。,胰腺病史，低血糖或高血糖：广义胰腺脑,病。,五 大 因 素 与 昏 迷,血电解质变化盐低钠或高钠血症性昏迷。,血糖的变化糖低血糖或高血糖昏迷。,血气分析酸碱酸碱中毒所致呼吸节律改变。,毒物分析毒农药、药物、金属盐或其它中毒。,血压突然变化血压高血压脑病或休克,。,昏迷的流程诊断图,是否急救处理,呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）,血压、脉搏异常,外伤,问 诊,陪伴者,体 检,一般体格检查,神经系统检查,辅助检查,治 疗,病因治疗,对症治疗,初诊及紧急处理,1,、是否为昏迷？,不睁眼,呼唤，无应答。,针刺或压眶，无反应。,临床上：,不睁眼，唤不醒,，即可诊断昏迷。,紧急处理,2,、立即开放气道，建立静脉液路，行生命体征监测。,3,、迅速观察瞳孔、呼吸和心跳情况，判断是否存在呼吸心脏骤停？,心跳停止的判定：,意识丧失大动脉搏动消失呼吸停止瞳孔散大，无对光反射听不到心音心电图表现为室颤、室扑、静止。符合即可诊断。,呼吸停止的判断：,自主呼吸消失胸廓运动消失无呼出气流冲击感,紧急处理,如果确定病人呼吸心跳停止，立即在第一现场、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（,CPR,）,现场心肺复苏的具体方法：依据,CPR,国际指南,紧急处理,D,药物治疗,1,、肾上腺素：目前复苏首选药物。（,1992,年美国心脏学会推荐用法：静脉,0.01mg/kg,，气管内滴注,0.1mg/kg,，,3-5,分钟可重复使用。,2,、碳酸氢钠：患儿足够通气量，第一次肾上腺素用药后效果不佳即可应用。,3,、阿托品：剂量：每次,0.01-0.1mg/kg,，静脉注射，,5,分钟,1,次，最大剂量每次,1mg,。,4,、甘露醇：复苏后多常规使用，,3-5ml/kg,判断是否存在休克？,早期休克征象,（,1),反应迟,钝，,意识,改变,（,2),心动过速,，脉细数,（,3),皮肤苍白、发花，四肢湿冷,或者温暖，,（,4),外周动脉搏动减弱或者消失,（,5),毛细血管充盈减慢,（,6),尿少,（,7),脉压减小，血压进行性下降，,低,血压（后期）,休克处理,1,、给氧和呼吸支持,2,、液体疗法：,以感染性休克为例，,原则：一早二快三足量，分快速、继续、维持三阶段。,3,、血管活性药物：,以感染性休克为例，,扩 酸 舒 心 菌,氧 激 脱 凝 能,4,、其它对症治疗,紧急处理,5,、判断是否存在颅内压增高？,意识障碍,瞳孔扩大,血压增高伴脉缓,称,Cushing,三联征为,颅高压危象，常为脑疝的先兆。,紧急处理,脑水肿和脑疝的处理：,1,、高渗脱水剂，,20%,甘露醇,2,、利尿剂，,0.5-1.0mg/kg,3,、肾上腺皮质激素，地塞米松抗炎作用强，水钠潴留作用甚微，故可首选。,4,、其它：给氧或高压氧等,紧急处理,6,、高度怀疑电解质紊乱和糖尿病酮症或低血糖昏迷，立即行动脉血气分析！,如存在,电解质紊乱，纠正电解质紊乱。,糖尿病酮症诊断和处理,平素多饮、多尿、体重减轻等糖尿病症状,DKA,通常表现：,1,、脱水症状,2,、深大呼吸，呼吸有烂苹果味,3,、有恶心、呕吐、腹痛，类似急腹症,4,、合并感染可有发热,5,、生化：血糖,11.1mmol/L,，静脉血,PH,7.3,，存在酮血症或酮尿症。,治疗,1,、补液治疗,2,、小剂量胰岛素应用：,0.1u/kgh,3,、碱性液应用,4,、预防脑水肿,低血糖昏迷处理,诊断标准：全血血糖在大婴儿和儿童,2.2mmol/L,足月新生儿,1.7mmol/L,，早产儿或低体重儿,1.1mmol/L,。,处理：首先，,10%,葡萄糖,2ml/kg,静推,继之,10%,葡萄糖以,5-8mg/kgmin,持续泵点。,紧急处理,7,、经过上述紧急处理，如病情允许，详细询问病史，行系统且有重点的体格检查、实验室检查和特殊检查。,病史、体检、辅助检查,现病史：,了解昏迷的地点、时间、状态、原因,1、发病形式：,突然,(,首发,),、急性,(1h,内,),、,（,急缓,）亚急性,(1-2d),、慢性,2、,病前状态：,外伤、服毒、用药、生活及工作环境（,用药、毒物接触、异物呛咳,）,3、症状变化过程：,先剧烈头痛，先发高,热，先有心前区疼痛,既往史：,病史、体检、辅助检查,体检：,1、体温：,高热 考虑感染、脑干出血等。,高温 可能中暑。,低体温 见于休克，甲减粘液性水肿与冻伤,2、,脉搏：,脉率减慢 考虑房室传导阻滞。,脉搏增快 见于急性全身感染及药物中毒,3,、血压：,高血压 常见于高血压脑病、脑出血等。,低血压 慢性肾上腺皮质功能减退症、休克等,4,、,呼吸,：,呼吸深大考虑代谢性酸中毒,呼吸浅慢提示呼吸抑制，,呼吸不规则、暂停或双吸气可能脑疝形成。,尿毒症呼气中带氨臭。,糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。,肝脑出现肝臭味。,有机磷中毒有大蒜味,病史、体检、辅助检查,体检：,5、皮肤与粘膜：,面色苍白 见于休克、尿毒症昏迷；,面色潮红 见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病等；,皮肤粘膜黄染 见于重症肝病,口唇粘膜樱桃 见于,CO,中毒,6、脑膜刺激征：,首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现,7、,瞳孔,：,针尖样瞳孔提示镇静药、有机磷中毒可能；,瞳孔小而且不规则提示脑桥病变,瞳孔散大，对光反射消失提示惊厥发作后，,双瞳孔不等大，对光反射消失，常提示散大的一侧发生沟回疝，,病史、体检、辅助检查,血常规,重度贫血,无氧脑症（贫血所致）,出血性休克,白细胞增多,急性感染,脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎,病毒性脑膜炎,伤寒,尿常规：,尿糖（+）,酮体（+）：糖尿病酮症酸中毒,酮体（）：糖尿病乳酸酸中毒,高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷,脑出血,尿蛋白（+）,高血压脑病、脑出血、子痫,尿毒症,合并的单纯肾及膀胱损害,尿胆素强阳性,肝性昏迷,急性感染,合并肝损害,尿胆红素阳性,肝性昏迷,BUN,高度上升71.4,mmol/L（100mg/L）,以上：尿毒症昏迷,轻度上升35.7,mmol/L（50mg/L）：,消化道出血,休克,感染,低钠血症,糖尿病性昏迷,血 糖,高血糖,低血糖,27.8,mmol/L,22.2,mmol/L,16.7,mmol/L,酮体不上升，血浆高渗透压,酮症酸中毒性糖尿病昏迷,合并糖尿病,脑出血,肝功能障碍,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,注射胰岛素、服用糖尿病药物过量,血电解质,低钠血症,高钠血症,阿狄森病,西蒙病,脑肿瘤,脑外伤,脑血管疾病,ADH,异常分泌综合征,体液丧失（呕吐、腹泻）,脑肿瘤（视丘下部）,脑血管疾病,脑炎,脱水,代谢性酸中毒,PH7.30,PCO,2,7.45,PCO,2,35,呼吸性酸中毒,PH45,代谢性碱中毒,PH7.45,45 PCO,2,60mmol/L,2.,糖尿病昏迷(,BS250mmol/L,3.,缺,O,乳酸中毒,PO,2,50,4.,外因性毒素(,BUN、BS、O,2,正常),1.肝性脑病,2.心肺疾病,3.中枢性过度换气,4.G,败血症,1.肺部疾病,2.使用镇静剂,3.,O,2,吸入或,C O,2,麻醉,4.,Pickwickian,综合征(肥胖),1.溃疡病,2.原发性醛固酮增多症,3.肾脏疾病,PCO,2,PCO,2,化脓 性改变,化脓性脑膜炎,大叶性肺炎，化脓,无原发性 流脑，流感杆菌脑膜炎,有继发性,CSF,涂片培养,脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，金黄色葡萄球菌等病原菌确认,浆液性改变,浆液性脑膜炎,CSF,糖、氯化物,明显下降,结核性脑膜炎,化脑治疗中,真菌性脑膜炎,病毒性脑膜（脑炎）,反应性脑膜炎,寄生虫螺旋体所致脑膜炎,大致正常,疫菌接种后,病毒感染后,CSF,发现结核杆菌,化脑病史,黑汁染色（+）,性中耳炎,血性浆液性改变,出血性脑膜炎,结核性脑膜炎,病毒性脑膜炎螺旋体脑膜炎,流脑,基本正常或轻度,急性全身感染表现：感染性中毒性脑病，虚性脑膜炎。,黄胆，肝功能损害：类脑炎型病毒性肝炎。,流行性出血热表现：流行性出血热。,T3，T4,明显增加：甲亢危象。,炎热夏季，高温作业：中暑。,先昏迷后发热：中枢性高热、昏迷继发感染。,病例分析,病例男，,6,岁。主诉：多饮多尿,2,月，发热,1,天。,2,月前患儿无诱因出现多饮、多尿，体重减轻，无心慌、气短，无呕吐、腹泻，无发热、咳嗽，精神可，未在意，未治疗，,1,天前患儿感冒后出现发热，体温最高,38.6 C,，伴呼吸急促，意识模糊，急就诊我院。查体：,T38.9C,，,R28,次分，,P120,次分，,BP12,9kpa,，,W18kg,。神志不清，躁动，深大呼吸，眼窝凹陷，口唇及舌干裂，咽充血，扁桃体肿大，可见脓胎附着，心肺正常，腹软，肝脾不大，四肢膝以下凉，毛细血管再充盈时间,3”,。,谢谢,