多囊卵巢综合征妊娠期代谢特点及其管理的研究进展.pdf

多囊卵巢综合征妊娠期代谢特点及其管理的研究进展邓童宁(广西壮族自治区生殖医院广西南宁)摘要 多囊卵巢综合征()是育龄期女性常见的内分泌疾病可影响患者的生育 越来越多证据表明即使 患者成功受孕但因其妊娠期存在糖脂代谢改变、内分泌改变等代谢异常妊娠期并发症及不良妊娠结局的发生率也较健康孕妇高因此完善 孕妇妊娠期各项指标监测、加强其生活方式管理尤为重要 本文总结了 患者妊娠期代谢特点及 妊娠期管理的研究进展为改善 孕妇妊娠结局的临床策略提供依据关键词 多囊卵巢综合征代谢妊娠期并发症妊娠结局中图分类号.文献标识码 文章编号 ():./.()().多囊卵巢综合征()是一种常见的影响育龄期女性的内分泌疾病发病率达 其主要特征为高雄激素血症、排卵异常临床表现为月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖以及卵巢多囊样改变 不仅影响女性生育还可导致远期代谢性疾病如肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常、心血管疾病等 在妊娠期中 孕妇和非 孕妇亦存在生理代谢及内分泌的差异因此探讨 妊娠期女性的生理代谢特点并对其开展针对性妊娠期管理有助于降低 不良妊娠结局的风险 妊娠期代谢特点.胰岛素抵抗及糖代谢改变胰岛素抵抗()是 的一个重要特征当 患者妊娠时由于胎盘分泌的胎盘催乳素、雄激素、孕激素等激素对胰岛素有拮抗作用且患者妊娠前机体对胰岛素的敏感性降低导致 孕妇血糖更易升高 此外孕妇发生血糖受损还与孕前体质量指数()偏高有关孕前高 或肥胖孕妇的体脂肪量高可改变机体胰岛素分泌和胰岛素敏感性同时肥胖孕妇的脂肪、肝脏和肌肉组织的胰岛素受体相对减少机体调节作用促进胰岛素分泌可造成高胰岛素血症和 研究表明与正常孕妇相比超重肥胖 孕妇表现出妊娠期糖尿病的高发病率和更严重的 包括高空腹胰岛素、低定量胰岛素敏感性检测指数、指数和胰岛 细胞功能异常 国内研究证明 患者在不同孕期糖负荷后血糖、胰岛素水平增加血糖峰值后延说明 细胞分泌亢进反应滞后提示可能存在糖代谢异常 此外国内研究发现 孕妇不良妊娠结局发生血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白表达水平及不良妊娠结局发生率较健康孕妇高原因可能为胎盘组织过度分泌中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白通过增加 促进妊娠期糖尿病的发生 脂肪组织产生脂肪因子如瘦素、脂联素、肿瘤坏死因子、白细胞介素 等均可能参与激活妊娠期.脂代谢改变健康女性妊娠早期和中期的雌激素、孕酮和胰岛素等浓度增加促进 的产生 促进了内源性葡萄糖的产生和储存脂肪的分解蛇 志 ()年第 卷第 期.导致血糖和游离脂肪酸浓度升高 游离脂肪酸的合成和脂蛋白酯酶活性增强促进细胞摄取循环中的甘油三酯()、总胆固醇()等水平升高 由于 患者在非孕期存在 导致高胰岛素血症、高雄激素血症进一步导致、低密度脂蛋白胆固醇()升高高密度脂蛋白胆固醇()下降等血脂异常妊娠期血脂代谢紊乱加剧 一项国内研究表明与同孕期健康孕妇对照组比较 早孕组、水平均高于对照组 中孕组 水平高于对照组 水平低于对照组 一项对非肥胖 患者在怀孕期间的脂质特征研究发现即使在整个孕期 组孕妇和健康对照组孕妇的 和 水平均较孕前显著升高且 孕妇的血清 和 水平显著高于健康对照组孕妇同时该研究发现仅在 孕妇中血清 和 水平变化与胰岛素敏感性指数和雄激素水平的变化存在显著关联这提示非肥胖 孕妇的脂质特征有特定变化该过程可能与 相关的内分泌和代谢特征(如 和高雄激素水平)有关.高雄激素血症高雄激素血症是 最典型的激素改变 高雄激素的主要原因为垂体分泌促黄体生成素增加促进卵泡膜细胞合成分泌雄激素而、高胰岛素血症及肾上腺功能亢进也可促进雄激素的分泌增加 研究表明 孕妇的总睾酮和游离睾酮均值高于非 孕妇 表观遗传学研究表明 孕产妇、胎盘或胎儿在高雄激素暴露情况下可能引起调节生殖和新陈代谢基因的表观遗传学改变这可能增加患者及新生儿后期 型糖尿病、高血压、自闭症和 等疾病的发生风险.血清抗米勒管激素水平升高抗米勒管激素()是由育龄妇女卵巢中的颗粒细胞分泌表达可控制原发性卵泡的形成和促卵泡激素分泌在卵泡生成中发挥着重要作用临床中可用于评估女性卵巢储备功能 研究表明与对照组相比 女性血清 更高高血清 水平与 女性睾酮和(或)黄体生成素浓度的增加以及卵母细胞成熟和胚胎质量低下相关 此外 孕妇孕前、孕早期、孕中期和孕晚期 的中位数均高于同时期健康孕妇 另一项研究证明 孕妇的 水平与健康孕妇比较存在差异并与自然流产、早产、低出生体重、新生儿窒息存在相关性.抑制素 抑制素()是一种糖蛋白激素属于转化生长因子 超家族 主要由生长中的卵泡颗粒细胞产生对卵泡早期促卵泡激素分泌有负反馈调节作用 此外还能在卵泡中通过自分泌和旁分泌方式对卵泡质量和发育潜力 发 挥 重 要 影 响 国 内 研 究 发现 孕妇 水平均值较健康孕妇升高(.)且该表达特征与不良妊娠存在相关性但目前关于 妊娠期 水平与妊娠结局的研究较少其相关性及机制仍需进一步探讨 妊娠期管理.孕前或孕期筛查评估由于 孕妇特殊的生理代谢相比健康孕妇更易发生妊娠相关疾病出现不良妊娠结局的风险更高故建议对 患者孕前及孕期进行全面高危妊娠筛查评估 一项大型回顾性研究显示 孕妇患妊娠期糖尿病的风险为非 孕妇的 倍(.)且在校正肥胖因素后 仍是妊娠期糖尿病的独立危险因素 有研究表明在受孕前可根据一级亲属是否患有 型糖尿病及患者空腹血糖、胰岛素、雄烯二酮和性激素结合球蛋白浓度预测 女性患妊娠期糖尿病的风险 年国际多囊卵巢综合征评估和管理循证指南提出在计划怀孕或进行生殖相关治疗时所有 女性应在孕前行口服葡萄糖耐量试验如未行孕前检查应在妊娠 周时行口服葡萄糖耐量试验并且所有 孕妇应在妊娠 周时行口服葡萄糖耐量试验 挪威一项研究表明孕前血压、和葡萄糖的异常与早产风险增加有关孕期开展相关检查有助于降低 早产风险根据近期发表的一篇纳入 篇研究证据的荟萃分析报道 与妊娠期高血压疾病高风险相关(.)包含妊娠期高血压(.)和子痫前期(.)该研究表明 是妊娠期高血压疾病的独立危险因素 此外研究发现由于 患者体内长期存在慢性轻度炎症 孕妇整个妊娠期的血清白细胞、反应蛋白和血清铁蛋白水平均高于非 孕妇且上述生化指标均与 的妊娠并发症风险、新生儿不良风险显著相关因此针对 孕妇应尤其关注上述指标目前国内学者建议 孕妇属于高危妊娠应按照高危妊娠筛查标准对其进行妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、血脂异常等常规筛查及评估蛇 志 ()年第 卷第 期.生活方式干预 目前国内外针对 孕妇开展特定生活方式干预的研究证据有限多数研究对 孕妇仍沿用非孕期 患者的生活方式建议 根据 年多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识无论是否有生育需求 的一线治疗方式为生活方式干预主要包括饮食控制、适量运动、行为干预 饮食控制主要建议坚持低热量饮食、选用低生糖指数、高纤维食物以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸等运动建议中 患者每天宜进行 的运动每周至少运动 次减少久坐行为行为干预包含在医护及营养团队的指导监督下使患者提高依从性改变易于引起疾病的生活习惯 对于备孕期的 女性应通过改变生活方式达到较为理想的孕前 孕期体重获得适宜增长 既往研究报道以管理体重为主的生活方式干预可降低一般人群中患妊娠期糖尿病孕妇发生围产期并发症的风险该结果或许可外推到 孕妇 国内亦有研究证明相比常规孕期管理的 孕妇经系统生活方式干预及产科管理的 孕妇的不良妊娠结局发生率较低目前仍需更多针对 孕妇饮食、运动等生活方式的临床干预研究为 患者妊娠期生活方式管理提供依据.药物治疗 目前药物治疗并非 妊娠期的临床一线治疗临床中对于 孕妇的药物治疗以二甲双胍为主但关于二甲双胍对 孕妇妊娠期并发症的防治效果仍存在争议 一项纳入 项研究证据的荟萃分析表明 女性在妊娠期间使用二甲双胍治疗对胎儿畸形或胎儿出生体重没有影响相比未治疗组二甲双胍治疗组的 孕妇流产和早产率显著下降而且妊娠糖尿病和子痫前期的发病率亦显著降低两组胎儿异常发生率和胎儿出生体重比较无差异 近年有研究发现母亲 状态与其女儿 岁的雄激素升高有关 可能引起子代早熟、患 的风险增加该作用不排除妊娠期间二甲双胍对 孕妇子代类固醇生成的影响 二甲双胍的使用对 孕妇妊娠期糖尿病和子痫前期及其他妊娠期并发症的治疗效果及对 孕妇子代的远期影响仍需长期、高质量的临床研究证实 关于其他类别的药物研究较少如 患者在妊娠期使用肌醇治疗可降低妊娠期糖尿病的发生风险肌醇还可用于妊娠期糖尿病的治疗 此外有研究报道低分子肝素单药或与二甲双胍联用可降低有凝血功能障碍的 孕妇流产风险 以上药物的作用及对子代的近(远)期影响同样需长期、多中心大样本的研究来进一步证实 总结与展望 孕妇妊娠期并发症及不良妊娠结局的发生风险较健康孕妇高 由于这些疾病的发生机制复杂混杂因素较多 与妊娠并发症及不良妊娠结局的关系及其相关机制亟待更深入的研究阐明目前对 孕妇暂时缺乏有效的妊娠期评估监测、生活方式干预及妊娠期药物治疗策略应完善孕前评估加强孕期健康宣教加强饮食、运动指导监测保证孕妇体重的合理增长以降低妊娠期并发症及不良妊娠结局的发生率参考文献 .():.:.()():.().:.马毅吴效科.胰岛素抵抗在妊娠期糖尿病与多囊卵巢综合征发病中的作用.中国全科医学():.李光辉罗金英.多囊卵巢综合征孕期代谢特点及其管理.中国实用妇科与产科杂志():.李光辉范玲张莉等.多囊卵巢综合征合并妊娠期糖尿病的临床特点分析.中国实用妇科与产科杂志():.():.王蕴慧陈丽陈慧等.多囊卵巢综合征患者妊娠期胰岛素抵抗及脂代谢变化特点观察.中华妇幼临床医学杂志(电子版)():.曹月琴陆月梅王秀美.多囊卵巢综合征孕妇血清 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