个体化预测经皮椎间孔镜下微创技术治疗老年腰椎间盘突出症术后恢复不佳的风险模型建立.pdf

收稿日期:2022-12-27;修订日期:2023-03-06作者简介:李家华(1984-),男,安徽籍,主治医师研究方向:骨科电子邮箱:l2020jh 临床研究个体化预测经皮椎间孔镜下微创技术治疗老年腰椎间盘突出症术后恢复不佳的风险模型建立李家华,路友群,薛刚,付锐(合肥京东方医院骨科,安徽合肥 230000)摘要:目的 建立个体化预测经皮椎间孔镜下腰椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)治疗老年腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)术后恢复不佳的风险模型。方法 选取 2020 年 2 月 2022 年 4 月在本院进行 PTED 手术的157 例老年 LDH 患者,根据术后6 个月下腰痛评分分为恢复良好组(n=117 例)和恢复不佳组(n=40 例),收集两组患者的一般临床信息,采用 Logistic 回归分析探讨影响术后恢复不佳的影响因素,运用 R 软件构建老年 LDH 患者 PTED术后恢复不佳的列线图模型,并予以验证。结果两组年龄、病程、BMI24 kg/m2、伴骨质疏松、伴纤维环破裂、Pfirrmann 分级、疼痛表现、糖尿病史等资料具有统计学差异(均 P0.05)。多因素分析显示,年龄70 岁(OR=2.532),病程1 年(OR=2.682)、疼痛表现(OR=2.733),Pfirrmann 分级级(OR=2.484),合并糖尿病(OR=4.010)是老年 LDH 患者 PTED 术后恢复不佳的独立危险因素(均 P0.05)。在 Logistic 回归分析的基础上构建的列线图模型,其一致性指数为 0.817,且校正曲线显示该模型对预测 LDH 患者 PTED 治疗术后恢复不佳的概率与实际发生概率具有较好的一致性。结论年龄、病程、Pfirrmann分级、糖尿病史、疼痛表现与老年 LDH 患者 PTED 治疗术后恢复不佳有密切的关系,在此基础上构建的列线图模型具有较好的预测效能,可为评估该类患者术后恢复情况提供一定的参考价值。关键词:经皮椎间孔镜下微创技术;腰椎间盘突出症;术后恢复;影响因素;列线图中图分类号:R681.5 文献标识码:A 文章编号:1005-7234(2023)04-0604-04DOI:10.3969/j.issn.1005-7234.2023.04.027Establishment of a risk model for individualized prediction of poor recovery after percutaneous transforaminal endoscopicdiscectomy in elderly patients with lumbar disc herniationLI Jia-hua,LU You-qun,XUE Gang,FU Rui(Department of Orthopedics,Hefei BOE Hospital,Hefei 230000,China)Abstract:ObjectiveTo establish a risk model for individualized prediction of poor recovery after percutaneous transforaminalendoscopic discectomy(PTED)in elderly patients with lumbar disc herniation(LDH).Methods A total of 157 elderly LDH patientswho underwent PTED surgery in our hospital from February 2020 to April 2022 were selected.According to the lower back pain scores of6 months after surgery,thepatients were divided into two groups:good recovery group(n=117 cases)and poor recovery group(n=40cases).General clinical information of the two groups of patients was collected.Logistic regression analysis was used to explore theinfluencing factors of poor recovery after surgery,and R software was used to construct the nomograph model of poor recovery of elderlyLDH patients after PTED,which wasthenverified.ResultsThere were statistical differences in age,course of disease,BMI24kg/m2,osteoporosis,fibrous ring rupture,Pfirrmann grade,pain performance,and diabetes history in two groups(all P 0.05).Multivariate analysis showed that age 70 years(OR=2.532),duration 1 year(OR=2.682),pain performance(OR=2.733),Pfirrmann grade III(OR=2.484),and diabetes(OR=4.010)were independent risk factors for poor recovery of elderly LDHpatients after PTED(all P0.05).The consistency index of the nomogram model built on the basis of logistic regression analysis was0.817 and the correction curve showed that the model had good consistency in predicting the probability of poor recovery of LDH patientsafter PTED treatment with the actual probability of occurrence.ConclusionAge,course of disease,Pfirrmann grade,history ofdiabetes,and pain performance are closely related to poor recovery of elderly LDH patients after PTED treatment.The nomogram modelconstructed on this basis has good predictive efficacy,which can provide certain reference value for evaluating the recovery of thesepatients after PTED treatment.Key words:percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;lumbar disc herniation;postoperative recovery;influencing factor;no-mogram406颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4 近年来,随着工作和生活习惯的改变,腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)患者的比例显著增加1。经皮椎间孔镜下微创技术(Percutaneoustransforaminal endoscopic discectomy,PTED)是治疗LDH 患者常用的微创手术方式,具有切口小、失血少、软组织损伤少、并发症少、恢复更快、手术成本降低的优点2。然而,最近一些研究表明了学术界关于 PTED 术后恢复不佳的担忧3,但既往研究多采用 Logistic 回归分析,而列线图模型较传统的多因素回归分析,具有可视化、直观的优势,更便于临床评估。因此,本研究拟对老年 LDH 患者 PTED 术后恢复不佳的影响因素进行分析,并基于此构建列线图模型,以期为评估 LDH 患者术后恢复不佳提供参考。1 资料与方法1.1 一般资料选取2020 年2 月 2022 年4 月在本院进行 PT-ED 手术的老年 LDH 患者作为研究对象,纳入标准:经 CT 和 MRI 检查确诊为 LDH,并有不同程度的腰腿疼痛及功能受限情况;年龄60 岁;接受PTED 手术且患者一般信息和临床资料完整;患者本人对此研究知情同意,并签署知情同意书。排除标准:患者合并重要的肝肾功能不全、恶性肿瘤、严重的心血管疾病或者免疫疾病等;资料不完整;有腰椎间盘手术史。本研究共纳入 157 例患者,其中男 67 例,女 90 例,平均年龄(68.125.78)岁。1.2 资料收集通过查阅患者的电子病历,收集患者的基线资料,包括患者的性别、年龄、身高、体重、患病时长、有无外伤史和用药史、合并的基础疾病、生活习惯(吸烟、饮酒)等。收集患者的 LDH 的病理和临床表现资料:包括有无骨质疏松、纤维环破裂情况、脊柱炎症情况、手术节段、椎间盘退变 Pfirrmann 分级4和疼痛表现部位。1.3 分组方法术后恢复不佳的分组主要基于术后 6 个月的JOA 评分,参考相关文献5,患者临床症状、体征消失,恢复正常工作、生活为优,JOA 评分 25 29 分;患者症状、体征明显改善,能够胜任日常工作、生活,JOA 评分 16 24 分为良;患者症状、体征有所好转,日常生活、工作活动受限,JOA 评分 10 15 分为中度;患者症状无改善,甚至加重,JOA 评分10 分为差。将治疗效果为优或良的患者纳入恢复良好组(n=117),将治疗效果为中度或差的患者纳入恢复不佳组(n=40)。1.4 统计学方法应用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析,分类资料采用卡方检验;采用二元 Logistic 回归分析探讨影响老年 LDH 患者 PTED 术后恢复不佳的影响因素;在多因素结果上运用 R 软件(R3.5.3)和 rms 软件包构建列线图模型,采用 pROC 包建立受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic,ROC),模型内部验证采用 Bootstrap 自举法,通过一致性指数(C-index)和校正曲线对模型的预测能力进行评估。双侧=0.05 作为检验水准。2 结果2.1 两组患者一般资料的比较单因素分析显示,恢复不佳组的年龄70 岁、BMI24 kg/m2、病程1 年、有骨质疏松、伴有纤维环破裂、Pfirrmann 分级级、合并糖尿病、疼痛表现为腰腿痛并重的比例均高于恢复良好组,差异均有统计学意义(均 P0.05),见表 1。表 1 两组患者的一般资料比较变量恢复良好组(n=117)恢复不佳组(n=40)x2值P 值年龄(岁)7.1070.0087075(64.1)16(40.0)7042(35.9)24(60.0)性别n(%)1.2930.256男53(45.3)14(35.0)女64(54.7)26(65.0)BMIn(%)4.8220.02824 kg/m273(62.4)17(42.5)24 kg/m244(37.6)23(57.5)病程n(%)7.7220.0051 年49(41.9)7(17.5)1 年68(58.1)33(82.5)506颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4续表 1变量恢复良好组(n=117)恢复不佳组(n=40)x2值P 值骨质疏松4.0860.043无92(78.6)25(62.5)有25(21.4)15(37.5)纤维环破裂n(%)4.8080.028无91(77.8)24(60.0)有26(22.2)16(40.0)脊柱炎症情况n(%)0.1160.734无88(75.2)29(72.5)有29(24.8)11(27.5)Pfirrmann 分级n(%)8.5840.003级90(76.9)21(52.5)级27(23.1)19(47.5)外伤史n(%)0.1510.697无75(64.1)27(67.5)有42(35.9)13(32.5)外用药物情况n(%)0.4530.501无69(59.0)26(65.0)有48(41.0)14(35.0)合并糖尿病n(%)7.0890.008无105(89.7)29(72.5)有12(10.3)11(27.5)合并高血压n(%)0.3870.534无85(72.6)27(67.5)有32(27.4)13(32.5)吸烟史n(%)1.5640.211无88(75.2)26(65.0)有29(24.8)14(35.0)饮酒史n(%)1.6760.195无96(82.1)29(72.5)有21(17.9)11(27.5)手术节段0.1190.942L3-414(12.0)4(10.0)L4-568(58.1)24(60.0)L5-S135(29.9)12(30.0)疼痛表现9.7150.002单一(腰或腿痛)98(83.8)24(60.0)多处(腰腿痛并重)19(16.2)16(40.0)疾病类型1.2140.270突出型73(62.4)21(52.5)脱出型44(37.6)19(47.5)2.2 术后恢复不佳的多因素分析将单因素中有意义的变量(P0.05)作为自变量,以术后恢复是否良好(0=恢复良好,1=恢复不佳)为因变量,进行多因素的二元 Logistic 回归分析。结果显示,年龄70 岁(OR=2.532)、病程1 年(OR=2.682)、疼痛表现为腰腿痛并重(OR=2.733),Pfirrmann 分级级(OR=2.484),合并糖尿病(OR=4.010)是老年 LDH 患者 PTED 术后恢复不佳的独立危险因素,见表 2。表 2 患者术后恢复不佳的多因素 Logistic 回归分析变量BS.EWaldx2OR 值95%CIP 值年龄70 岁0.9290.4234.8312.5321.106 5.7990.028病程1 年0.9860.4894.0622.6821.028 6.9990.044疼痛表现(腰腿痛并重)1.0050.4445.1262.7331.145 6.5250.024Pfirrmann 分级级0.9100.4434.2172.4841.042 5.9200.040合并糖尿病1.3890.5326.8264.0101.415 11.3640.009606颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.42.3 构建风险列线图预测模型以上述 5 项独立风险因素作为预测因子,构建老年 LDH 患者 PTED 术后恢复不佳的风险列线图预测模型(图 1)。工作者可根据患者的实际情况,对患者是否有上述影响因素进行赋分,每个因素的 2个赋值点分别对应“0 分”和“得分”,将各因素的得分相加,得到总分,即可得出老年 LDH 患者 PTED 术后恢复不佳的预测概率。图 1 老年 LDH 患者 PTED 术后恢复不佳的风险列线图预测模型2.4 列线图预测模型的 ROC 曲线分析ROC 曲线分析(图 2)显示,列线图模型预测老年 LDH 患者发生 PTED 术后恢复不佳的风险 AUC为 0.76995%CI(0.681 0.858),敏感度为 60.0%,特异度为 82.9%。图 3 显示,列线图模型预测老年 LDH 患者发生 PTED 术后恢复不佳的 C-index为 0.817(0.766 0.867),列线图模型的预测校准曲线与实际曲线基本接近。图 2 列线图模型预测老年 LDH 患者发生 PTED 术后恢复不佳的风险的 ROC 曲线图 3 列线图模型的预测曲线3 讨论本研究显示,患者年龄70 岁,病程1 年、Pfirrmann 分级级、合并糖尿病、疼痛表现以多处疼痛为主,是引起老年 LDH 患者 PTED 治疗效果不佳的危险因素。研究指出椎间盘随着年龄的增长而逐渐退化,髓核中的水分含量下降,呈现更易变形的趋势,稳定性的下降导致手术难度相应增加,也影响了患者的术后恢复6。此外,老年患者手术后的愈合过程可能受到损害,年龄的增加可能导致纤维环的延迟愈合,而不完整的纤维环会导致 LDH 复发,影响预后7。同时,老年 LDH 患者存在明显的骨质疏松,并存在不同程度的神经根粘连,这些状况均会给手术增加难度,影响手术效果8。而同样,由于LDH 患者病程延长,腰椎的退行性改变更加突出,也会影响 PTED 的术后恢复9。贺毅10的研究发现,LDH 患者病程越短,其经过 PTED 治疗后恢复时间越短,术后恢复效果越好。Pfirrmann 分级是基于髓核信号、与纤维环分界和椎间隙的高度变化来进行分级的,反映了椎间盘退变程度,级别越高则退变程度越重。孙俊辉等11研究指出,骨质疏松与腰椎间盘退变呈现正相关。综合前述讨论表明,退变程度Pfirmann 分级较高与老年 LDH 患者术后恢复关系密切。糖尿病患者往往伴有胰岛素抵抗及代谢紊乱,同时也会出现血管内皮的损伤和功能障碍,导致血小板异常,增加术后凝血功能障碍的发生风险,对术后恢复不利12。在 Parker 等13的报道中,疼痛会直接影响腰椎术后的恢复效果。疼痛触发的免疫炎症反应,引起血清内多个促炎因子的表达增加,进一步加重了继发性损伤14。同时,有腰腿痛等症状的患者会对运动产生逃避、焦虑、恐惧的不良心理反应,不利于患者术后功能恢复。而回避活动又会进一步导致活动量降低,心血管疾病及残疾风险增加,对手术预后有明显的不利影响15。列线图模型是近年来较流行的医学领域中评估患者预后的工具,通过整合影响预后的多个相关变量,生成预测临床事件的单个数值概率,方便临床医护人员进行临床决策。本研究构建了列线图模型,将上述风险因素进行量化,并且通过验证,模型具有较好的区分度和准确度。在实际工作中,医护人员可以根据上述因素计算患者的风险得分,对患者术前的实际情况进行综合评估,提出针对性的干预手段,以利于术后恢复。(下转第 610 页)706颈腰痛杂志 2023 年第 44 卷第 4 期 The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2023,Vol.44 No.4椎间隙与钩椎关节增宽9;后伸牵引多适用于椎动脉供血不足患者,牵引角度为颈屈曲 15 20,可使颈后肌肉群及后纵韧带处于松弛状态,牵引力可集中在颈椎中上部位,释放椎动脉压力从而加快血流速度。两种牵引方式均可调节患者寰枢关节关系10,减少钩椎关节对椎动脉的压力,并可改善颈椎生理曲度,重建颈椎的生物力学平衡,从而缓解眩晕症状。本研究采用推拿配合旋提整脊及辩证牵引2 周后,观察组椎-基底动脉血流速度、眩晕障碍量表评分、眩晕症状严重程度 VAS 评分、临床有效率方面,均明显优于对照组(P0.05),表明推拿配合旋提整脊法及辩证牵引治疗颈源性颈源性眩晕可明显缓解颈部紧张肌肉,调节寰枢关节关系,改善颈椎曲度,减轻椎间盘、颈后韧带、椎动脉血管及交感神经压力,起到缓解视物不清、头痛、眩晕、呕吐的目的,该方法操作简便,值得推广。参考文献:1 方凯,冯大雄,赵家凭.颈椎病伴颈源性眩晕的临床分析J.华西医学,2014,8:1450-1453.2 赵钢,崔丽英,韩军良.眩晕诊治专家共识J.中华神经科杂志,2010,5:369-374.3 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准M.北京:中国中医药出版社,2012:193.4 Vereeck L,Truijen S,Wuyts F L,et al.The dizziness handicapinventory and its relationship with functional balance performanceJ.Otol Neurotol,2007,28(1):87-93.5 周峻,熊振成,李文浩,等.颈性眩晕的中西医研究进展J.时珍国医国药,2019,30(4):951-954.6 曾建勇,范洪武,张云涛,等.颈性眩晕的病理机制、诊断和治疗J.临床与病理杂志,2015,8:1564-1569.7 赵海玲,李建强,庄靖卿,等.中医特色护理对颈源性眩晕伴焦虑、抑郁患者生活质量的影响J.海南医学,2017,28(10):1712-1714.8 王文彪,卢巍,钟世荣,等.中医推拿手法治疗寰枢椎错位颈性眩晕的临床研究J.时珍国医国药,2016,27(5):1150-1152.9 麻国尧,汪芳俊,魏威,等.不同角度牵引治疗颈椎病的生物力学研究J.中华全科医学,2015,13(8):1223-1225+1261.10 关哲,马迅,梁凯恒,等.上颈椎有限元模型的建立及寰椎生物力学有限元分析J.中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7):530-534.(上接第 607 页)参考文献:1 刘培太,张军,吴硕柱.成年人不同年龄阶段腰椎间盘突出症的特点J.实用骨科杂志,2021,27(1):66-70+87.2 Tang J,Li Y,Wu C,et al.Clinical efficacy of transforaminal en-doscopic lumbar discectomy 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