骨棕色瘤临床病理特征分析1例.pdf

754第 53 卷温 州 医 科 大 学 学 报第 9 期2023-01-05宋春红，主治医师，Email：。王蓉蓉，副主任医师，Email：。收稿日期：作者简介：通信作者：骨棕色瘤临床病理特征分析1例宋春红1，吴亮2，朱勇杰1，殷薇薇3，王蓉蓉21 阿克苏地区第一人民医院病理科，新疆阿克苏843000；2.温州医科大学附属第一医院病理科，浙江温州325015；3.温州医科大学附属第一医院核医学科，浙江温州325015本文引用：宋春红,吴亮,朱勇杰,等.骨棕色瘤临床病理特征分析1例J.温州医科大学学报,2023,53(9):754-756,760.病 例 分 析关键词 棕色瘤；临床病理；诊断中图分类号R730.2 DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2023.09.011棕色瘤（browntumor,BT）是由继发或原发因素所致的甲状旁腺功能亢进，使甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）分泌过多，从而动员骨钙进入血液循环，引起骨质被吸收导致骨质疏松，并引起纤维结缔组织反应性增生进而形成假瘤样病变；因常伴有囊性变、出血以及含铁血黄素沉积，使病变呈现棕红色1。患者血中PTH、血清碱性磷酸酶（serumalkalinephosphatase,ALP）升高、血钙升高、血磷降低，即为高钙低磷。原发性因素引起的甲状旁腺功能亢进所致的骨BT临床上罕见且起病隐匿、易误诊；继发性因素引起的，大多有明确病史，诊断起来也相对不难1。本病一经确诊，切除甲状旁腺病变后，再结合钙剂的补充，可修复骨骼的病灶2。因此，本病的明确诊断具有重大的意义，目前对本病报道较少，笔者介绍1例由甲状旁腺腺瘤继发骨BT患者的临床特点、病理组织学特征及诊断过程，并对相关文献进行回顾分析，旨在进一步强化病理及临床医师对本病的认识，以提高诊断和治疗水平。1 病例资料患者，男，42岁，发现“右下肢疼痛1年余”就诊。患者1年多前无明显诱因下出现右下肢疼痛，程度较剧烈，当地卫生院发现血肌酐、血尿酸高，连续数月不定期服用芬必得止痛，有夜尿，23次/夜。近来右小腿皮下可及不规则突起，伴疼痛明显，药物治疗无效，为求进一步治疗，2022年4月27日来温州医科大学附属第一医院，查血肌酐161mol/L（）；血尿素氮7.2mmol/L；血清钙3.75mmol/L（）；尿酸447mol/L（）；血清磷0.77mmol/L。CR示：右胫骨中上段占位，考虑肿瘤性病变，建议MRI检查，拟诊“右胫骨良性肿瘤”收住我科。专科体检：右胫骨皮下可及4cm8cm骨面硬质不规则凸起，无压痛，肢端血运可，感觉活动可。患者长期伴有高钙血症和慢性肾功能不全，邀请相关科室会诊。肾内科会诊意见：慢性肾功能不全、高钙血症、右胫骨肿瘤，考虑骨质破坏导致高钙血症。后查PTH2 737.8pg/mL（正常值1568.3pg/mL），尿白蛋白浓度60.44mg/L，尿肌酐2 209.20mol/L，尿白蛋白/肌酐比值242.1mg/g。MRI示：胫骨上段病变呈多房混杂信号，T1W1等低信号、T2W1高信号伴低信号间隔，病灶下部细小分房状混杂信号，灶周软组织少许斑片状水肿样T2W1高信号。CT示：膨胀性溶骨性病变，边缘界清，皮质隧道、骨膜下吸收。见图1。于4月28日行胫、腓骨肿瘤切除+重建术：术中见胫骨中上段胫前约10.0cm骨膜增生反应明显，髓腔内肿瘤突破胫前皮质，呈蛋壳样脆，近干骺端约4cm5cm5cm囊肿，囊壁形成，与囊肿相连远端约5cm破碎的肉芽组织，囊肿肿块交界处病理性骨折，肿瘤累及范围胫骨后内外侧皮质薄，质地硬。术中诊断：“右胫骨骨肿瘤、病理性骨折、骨囊肿？动脉瘤样骨囊肿？骨巨细胞瘤？骨肉瘤？”。冰冻病理诊断：“右胫骨骨髓肿瘤”见破骨巨细胞及短梭形细胞增生及新生骨形成，局部见囊腔，未见明确恶性依据，动脉瘤样骨囊肿不能除外。术后第Vol.53 No.9Sep.2023第53卷第9期2023年9月温 州 医 科 大 学 学 报Journal of Wenzhou Medical University755第 9 期第 53 卷1天（4月29日）查急诊血清钙：3.81mmol/L。邀肾内科、内分泌科、甲状腺外科急会诊；会诊意见：患者高血钙及PTH明显升高，建议查甲状旁腺B超及ECT，排除甲状旁腺腺瘤所致的甲状旁腺功能亢进。现予降钙治疗。4月30日甲状腺B超显示：左侧甲状腺背侧见一大小约30mm16mm19mm的低回声团块，边界清，内部回声不均匀，可探及较丰富的血流信号，考虑甲状旁腺肿大，见图2。经甲状腺外科会诊后，考虑甲状旁腺肿瘤可能，建议手术治疗。5月6日转甲状腺外科进一步治疗。专科检查：左侧甲状腺背侧可及一肿块3cm2cm，随吞咽上下移动，表面光滑，质地中等，活动度佳。5月7日行（左）甲状旁腺病损切除术+（左）单侧甲状腺切除术。术中所见：左侧甲状腺背面可见一个肿块，约4.5cm3cm，质中，压迫左侧甲状腺至腺体明显萎缩。术中快速病理诊断：“左侧甲状旁腺”甲状旁腺腺瘤。术后2h查血钙4.01mmol/L（2.102.60mmol/L）、血磷0.95mmol/L（0.901.50mmol/L）、血PTH185.5pg/mL（1568.3pg/mL）。术后第3天（5月10日）查血钙、血磷降低，PTH正常（血钙2.02mmol/L、血磷0.46mmol/L、血PTH47.5pg/mL）。8月10日主诉：外伤致右髋部疼痛1个月余。查CT示“右胫骨骨肿瘤术后改变，右股骨颈骨折伴外上移位，右侧髂骨改变”，为求进一步治疗，拟以“右股骨颈骨折、骨肿瘤术后”收住我院骨科。8月11日查PTH升高（208.4pg/mL）。内分泌科会诊：甲状旁腺功能亢进术后，继发性骨质疏松，合并肾功能不全。8月16日查PTH升高（203.1pg/mL），血磷0.36mmol/L，血钙1.67mmol/L。显微镜下见成簇和散在分布的破骨细胞型巨细胞浸润、肥胖的纤维母细胞增生伴有陈旧性出血以及新生骨的形成和囊性变，见图3。免疫组化示：CD34（血管内皮+）、CD68（+）、CK（-）、Desmin（-）、H3.3G34W（-）、Ki67（热点区约20%+）、P63（弱+）、S-100（-）。2 讨论BT是长期甲状旁腺功能亢进（原发性、继发性或三期）的一种罕见临床表现，见于约3%的原发性甲状旁腺功能亢进患者和2%的继发性甲状旁腺功能亢进3-6。多见于3060岁患者，女性多于男性。可发生在骨骼的任何部位7，常见于骨盆、肋骨、锁骨及肢端；在某些情况下，可位于多个骨骼中，易被误诊为转移性肿瘤3，8-10。临床症状不典型，A：CR示右侧胫骨上段骨质破坏伴多房膨胀性改变，病灶上部见小骨折线伴骨痂形成；B、C：MRI示胫骨上段病变呈多房状混杂信号，T1W1等低信号、T2W1高信号伴低信号间隔，病灶下部细小分房状混杂信号，灶周软组织少许斑片状水肿样T2W1高信号；D、E：CT示轴位及多平面重建膨胀性溶骨性病变，边缘界清，皮质隧道、骨膜下吸收图1 BT患者胫骨CR、MRI和CT影像学改变A：左侧甲状腺背侧见一大小约30mm16mm19mm的低回声团块，边界清、内部回声不均匀；B：可探及较丰富的血流信号图2 BT患者甲状腺超声改变ABCDEAB宋春红，等：骨棕色瘤临床病理特征分析1例756第 53 卷温 州 医 科 大 学 学 报第 9 期表现为局部肿胀，疼痛，甚至是病理性骨折。实验室检查示：血钙高、血磷低、尿磷高、ALP高和PTH升高。CT示：边界清晰，不规则溶骨性骨质吸收破坏区或大小不一囊泡状，部分边缘略硬化，局部呈轻微膨胀，其内见软组织密度影明显高于骨髓，周围骨皮质吸收变薄甚至完全消失，无骨膜反应11。X线示：多灶性、膨胀性、囊性、溶骨性骨损害；肿瘤界清，周围骨膜可见反应性骨形成。若引起甲状腺旁腺功能亢进的病因被及时祛除，则骨骼病变可自愈，若临床上对本病认识不足，如本例患者1年以来未得到准确诊断，最终造成病理性骨折及慢性不可逆性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭还会引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致患者再次骨质疏松以及骨折，因此早期发现对本病的治疗和预后有重大意义。骨BT虽为良性病变，但其表现为骨质破坏的溶骨性改变，局部影像学表现多样，无特异性，故需与其他溶骨性病变相区别11。BT的组织学特征为破骨细胞增生活跃，骨形成明显增强，并伴有成纤维细胞增生，归纳起来有以下特点：呈片状分布的破骨细胞，间质内见大量成纤维细胞；散在含铁血黄素沉积于组织细胞间隙及胞体内；被骨母细胞围绕的不等量细条状骨小梁；局部病灶可见少许中性粒细胞、大量红细胞1，12。BT细胞形态及A：被吸收、破坏的宿主骨（40）；B：反应性新生骨（骨样组织、编织骨），可见骨母细胞、吞噬含铁血黄素的巨噬细胞（100）；C：肥胖的纤维母细胞（400）；D：破骨细胞型巨细胞成簇分布（200）；E：出血区周围见成簇或散在分布的破骨细胞型巨细胞（200）图3 骨BT细胞形态学变化（HE染色）排列方式无特异性，免疫组化指标也无特异性。与这种形态相似的肿瘤很多，如对本病不熟悉，或在穿刺标本数量有限的情况下，多会造成漏诊或误诊。鉴别诊断有：骨巨细胞瘤（特异性H3.3G34W+）、动脉瘤样骨囊肿、软骨母细胞瘤、多发性骨髓瘤、骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症、巨细胞肉芽肿、转移瘤等12。上述肿瘤细胞均可见巨细胞与BT有一定的形态学重叠，仔细观察巨细胞在HE切片中的分布特点，查看临床病史、影像学检查结果以及实验室血钙、血磷、尿磷、ALP、PTH水平等均可对本病的诊断起到帮助作用。检索PubMed20172022年骨BT共报道40余例，并结合文献及本文的观察结果发现，患者特异性的临床病史和血钙升高、PTH升高、ALP明显升高、血磷降低和尿钙磷增多的实验室特点，对本病的临床及病理诊断具有重要提示意义。形态学上可见到分布不均、中等大小、成簇排列的破骨细胞，间质见反应性增生的成纤维细胞和组织细胞，常可见到含铁血黄素沉着和新的出血灶，病灶边缘可见破骨细胞吸收异常和少量新生骨形成。总之，诊断骨BT需要结合临床症状、影像学检查和实验室检查等进行综合分析。尤其是当全身发生多发性溶骨性骨破坏，并伴有广泛的骨质疏松症、高钙血症、低血磷ADBEC（下转第760页）760第 53 卷温 州 医 科 大 学 学 报第 9 期14 薛明明,邵勉,徐斐翔,等.槟榔诱发食管巨大壁内血肿1例及文献复习J.中华急诊医学杂志,2022,31(9):1278-1280.15 俞文方,孙小军.肝硬化首次食管胃底静脉曲张破裂出血的危险因素分析J.中国基层医药,2018,25(21):2770-2774.16 CERQUEIRA R M,ANDRADE L,CORREIA M R,et al.Risk factors for in-hospital mortality in cirrhotic patients with oesophageal variceal bleedingJ.Eur J Gastroenterol Hepatol,2012,24(5):551-557.17 SORBI D,GOSTOUT C J,PEURA D,et al.An assessment of the management of acute bleeding varices:A multicenter prospective member-based studyJ.Am J Gastroenterol,2003,98(11):2424-2434.18 LUKASHOK H P,ROBLES-MEDRANDA C,DE ANDRADE SANTANA M,et al.Intramural esophageal hematoma after elective injection sclerotherapyJ.Arq Gastroenterol,2009,46(4):279-283.19 孙允涛.肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的相关危险因素分析J.中国民康医学,2019,31(10):81-83.20 中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张内镜诊断与治疗学组.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张内镜下硬化治疗专家共识(2022,长沙)J.中华胃肠内镜电子杂志,2022,9(4):181-192.21 繆青,陈世耀,罗添成,等.内镜下组织粘合剂预防食管胃底静脉曲张出血的影响因素及疗效分析J.中华消化杂志,2012,32(12):818-821.（本文编辑：杨颖）和高ALP水平时，更应考虑骨代谢性疾病的可能性，特别是甲状旁腺功能亢进所致的BT可能。一般来说，治疗BT可以通过切除甲状旁腺腺瘤或增生的甲状旁腺来治愈，但当骨骼病变较严重时，尤其是涉及关节或病理性骨折时，手术是必不可少的。加强对本病的认识，结合临床数据和组织形态学变化，才能精准诊断，使患者得到及时治疗。参考文献1 方义杰,洪国斌,卢慧芳,等.棕色瘤的临床病理特征及影像学表现J.中华医学杂志,2015,95(45):3691-3694.2 刘彤华.诊断病理学M.4版.北京:人民卫生出版社,2018.3 PANAGOPOULOS A,TATANI I,KOUREA H P,et al.Osteolytic lesions(brown tumors)of primary hyperparathyroidism misdiagnosed as multifocal giant cell tumor of the distal ulna and radius:A case reportJ.J Med Case Rep,2018,25,12(1):176.4 AZRIA A,BEAUDREUIL J,JUQUEL J P,et al.Brown tumor of the spine revealing secondary hyperparathyroidism.Report of a caseJ.Joint Bone Spine,2000,67(3):230-233.5 TAKESHITA T,TANAKA H,HARASAWA A,et al.Brown tumor of the sphenoid sinus in a patient with secondary hyperparathyroidism:CT and MR imaging findingsJ.Radiat Med,2004,22(4):265-268.6 GRULOIS V,BUYSSCHAERT I,SCHOENAERS J,et al.Brown tumour:Presenting symptom of primary hyperparathyroidismJ.B-ENT,2005,1(4):191-195.7 ZHONG Y,HUANG Y,LUO J,et al.Misdiagnosis of brown tumour caused by primary hyperparathyroidism:A case report with literature reviewJ.BMC Endocr Disord,2022,14,22(1):66.8 ULLAH E,AHMAD M,ALI S A,et al.Primary hyperparathyroidism having multiple Brown tumors mimicking malignancyJ.Indian J Endocrinol Metab,2012,16(6):1040-1042.9 HOSHI M,TAKAMI M,KAJIKAWA M,et al.A case of multiple skeletal lesions of brown tumors,mimicking carcinoma metastasesJ.Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(2):149-154.10 KALATHAS T,KALATHA T,BOULTOUKAS E.Brown tumors:A possible pitfall in diagnosing metastatic diseaseJ.Hell J Nucl Med,2010,13(1):15-17.11 杨玲,蔡亮,丁浩源,等.18F-NaF PET/CT骨显像在甲状旁腺功能亢进性骨病中的应用J.国际放射医学核医学杂 志,2019,43(2):132-139.12 刘宝岳,左庆瑶,赵海涛.原发性甲状旁腺功能亢进骨病的病理诊断J.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2016,9(2):174-177.（本文编辑：吴彬）（上接第756页）