骨水泥分布形态对经皮椎体成形术疗效的影响.pdf

：临床论著骨水泥分布形态对经皮椎体成形术疗效的影响吕泽斌，白尚君，宋江润，石皓，沙博奇，关平摘要：目的探讨骨水泥分布形态对经皮椎体成形术（）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（）疗效的影响。方法将 例采用 治疗的 患者依据骨水泥分布形态不同分为 组（骨水泥分布呈 型，例）、组（骨水泥分布呈 型，例）和 组（骨水泥分布呈 型，例）。比较 组手术时间、术中出血量、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率、邻近椎体骨折发生率、疼痛 评分、伤椎后凸 角。结果患者均获得随访，时间 （）个月。手术时间、术中出血量及骨水泥渗漏率 组比较差异均无统计学意义（）。骨水泥注入量 组 组 组（）。邻近椎体骨折发生率 组 组 组（）。组疼痛 评分术后 与术前比较明显降低（），组间比较差异均无统计学意义（）。组伤椎后凸 角术后 年、与术前比较均明显减小（），术后 年与术后 比较差异均无统计学意义（），组间比较差异均无统计学意义（）。结论种骨水泥形态对 治疗 的疗效无明显影响，但是当骨水泥在椎体内呈 型或 型分布时，能使伤椎终板获得立体支撑，在稳定骨折、减轻疼痛的基础上，起到平衡载荷的作用，可降低邻近椎体骨折发生率。关键词：经皮椎体成形术；骨水泥分布；骨质疏松性椎体压缩骨折中图分类号：；文献标识码：文章编号：（），（，）：（）（）（，），（，）（，），（），（）：（），：（）：，（），（）：，（），（），（），：；基金项目：甘肃省教育厅高等学校创新基金（编号：）作者单位：甘肃医学院附属医院骨科，甘肃 平凉 作者简介：吕泽斌，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱退行性疾病研究，：；白尚君，男，副主任医师，通讯作者，主要从事脊柱、关节退行性疾病研究，：临床骨科杂志 ；（）经皮椎体成形术（）是骨质疏松性椎体压缩骨折（）主要治疗方法之一，总体满意率达 ，但仍有 的患者腰背痛缓解不佳，这与多种因素相关，骨水泥分布不佳是其中之一 。本研究源于对点 线 面之间不同力学稳定性的猜想，基于 线片测量，分析 年 月 年 月在我科接受 治疗的 例 患者资料，探讨骨水泥分布形态与 疗效的关系，报道如下。材料与方法 病例资料纳入标准：急性症状性胸腰椎骨质疏松性压缩骨折；采用斜面针行单侧穿刺 治疗；随访时间 个月。排除标准：继发于肿瘤、炎症的病理性骨折；合并根性神经痛；多椎体骨折术后骨水泥分布存在 种以上形态。本研究纳入 例，患者以腰背痛为主诉入院，体格检查存在典型伤椎叩击痛。线片显示：骨密度降低，胸腰椎呈楔形、双凹形或挤压形变。检查显示：椎体骨折线或椎体真空现象，椎体管后壁完整。根据骨水泥分布形态不同将患者分为 组（型 正位或侧位 线片上，骨水泥分布均上、下终板 ）、组（型 正位或侧位 线片上，骨水泥分布上终板 ，或下终板 ）和组（型 正位或侧位 线片上，骨水泥分布均 上、下终板 ）。组：例，男 例，女 例，年龄 （）岁。伤椎分布：例，例，例，例，例，例，例，例。组：例，男 例，女 例，年龄 （）岁。伤椎分布：例，例，例，例，例，例，例。组：例，男例，女例，年龄 （）岁。伤椎分布：例，例，例，例，例，例。组术前一般资料比较差异无统计学意义（）。患者病程 。手术均由同一组医师完成。手术方法患者俯卧位，胸部和髂部垫软枕，双上肢前屈，腰背部消毒铺单。根据术前测量拟定穿刺点，取注射器针头自该点刺入寻找关节突（胸椎时为肋骨），臂机透视确认伤椎，定位无误后推注利多卡因局部麻醉，并在穿刺点切小口置入穿刺针（斜面针），找到关节突（胸椎时为肋横突关节）并刺入，针体稳定后透视，再次确认伤椎。锤击穿刺针缓慢进针，调整角度或旋转穿刺针继续进针，待进针 时再次透视，观察进针深度是否满意，必要时稍作调整。取出穿刺针芯，用 克氏针标记针芯长度后置入穿刺套筒，观察是否穿出椎体前缘。然后调制骨水泥，待骨水泥拉丝后先缓慢推注 ，透视观察骨水泥流速、流向，第二次推注术前预判量的 ，透视观察骨水泥充填情况及是否渗漏，必要时补充，最后置入穿刺针芯旋转后拔出穿刺针，术毕。术后处理患者卧床休息，监测生命体征、血氧饱和度，观察双下肢肌力较术前有无变化，若无异常，术后 后可下床行走，避免弯腰负重，行走时间以患者能够耐受为度，循序渐进；若有异常，根据具体情况决定下床时间。根据患者具体病情，制定个体化抗骨质疏松方案，指导患者行腰背部肌肉力量训练。评价指标手术时间，术中出血量，骨水泥注入量，骨水泥渗漏率，邻近椎体骨折发生率，疼痛 评分，伤椎后凸 角。统计学处理采用 软件进行统计学分析。计量资料以珋 表示，比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 法；计数资料比较采用 检验。结果 例均顺利完成手术。患者均获得随访，时间 （）个月。组手术指标比较见表 。手术时间和术中出血量 组比较差异均无统计学意义（）。骨水泥注入量 组 组 组，各组间比较差异均有统计学意义（）。组并发症发生情况比较、组分别有例（）、例（）、例（）发生不同程度的骨水泥渗漏，均无相关临床症状，骨水泥渗漏率各组间比较差异均无统计学意义（）。术后 年，、组 分 别 有 例（）、例（）、例（）发生邻近椎体骨折，发生率 组 组 组，各组间比较差异均有统计学意义（），患者均表现为不同程度腰背部疼痛，再次行 治疗后疼痛缓解。组手术疗效比较术后复查 线片，显示椎体高度较术前均有不同程度恢复。例（组 例，组 例，组 例）因合并髋、膝关节疾病，术前即扶单拐行走，术后仍扶单拐行走；例（组各 例）合并多种内科基础疾病，全身状况欠佳，术前在家人临床骨科杂志 ；（）搀扶下行走，术后 周逐渐扶助行器行走；其余患者术后下床后均可正常行走，步态良好。组疼痛 评分术后 与术前比较明显降低，差异均有统计学意义（），组间比较差异均无统计学意义（）；组伤椎后凸 角术后 、年与术前比较均明显减小（），术后 年与术后 比较差异均无统计学意义（），组间比较差异均无统计学意义（）。以上两项指标见表 。组典型病例见图 。讨论 治疗 的疗效 通过向椎体内注入骨水泥，稳定并强化骨折椎体，以减轻疼痛，改善患者生活质量，是 主要治疗方法之一。当 发生后，椎体前缘高度降低，胸椎后凸增加，腰椎前凸减小，导致伤椎以上脊柱重心前移，出现脊柱矢状面失衡。（年）研究表明，经表 组手术指标比较 （珋 ）组别手术时间（）术中出血量（）骨水泥注入量（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）值 值 与 组比较：；与 组比较：表 组疼痛 评分、伤椎后凸 角比较 （珋 ）组别疼痛 评分（分）术前术后 伤椎后凸 角（）术前术后 术后 年 （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）值 值 与术前比较：图 患 者，女，岁，椎体 ，采用 治疗 术前 ，显示 椎体压缩性骨折；术前 ，显示椎管内无明显受压；术后 线片，显示 椎体内骨水泥分布呈 型图 患者，男，岁，椎体 ，采用 治疗 术前 线片，显示 椎体压缩性骨折；术前 ，显示椎管内无明显受压；术后 线片，显示 椎体内骨水泥分布呈 型临床骨科杂志 ；（）图 患者，女，岁，椎体 ，采用 治疗 术前 线片，显示 椎体压缩性骨折；术前 ，显示椎管内无明显受压；术后 线片，显示 椎体内骨水泥分布呈 型图 患者，女，岁，椎体 ，采用 治疗 术前 线片，显示 椎体压缩性骨折；术后 线片，显示 椎体内骨水泥分布呈 型；术后 年 线片，显示伤椎后凸 角较术后无明显改变骨水泥强化的 模型，其载荷向前柱转移，有助于纠正脊柱矢状面失衡，减少由此导致的诸如脊柱后方肌群张力增高、髋膝关节继发性应力应变异常等问题。但是，在接受 治疗的患者中，仍有 的患者遗留不同程度的腰背痛，这与年龄、骨密度、胸腰筋膜损伤、多椎体骨折、骨水泥分布欠佳、合并基础疾病等多因素相关 ，。骨水泥在增加椎体强度的同时，也增加了刚度，在缓解因为骨折导致疼痛的同时，也改变了局部的生物力学平衡，在骨水泥没有均匀分布的情况下，会导致负载偏移 ，尤其对于多椎体骨折的患者，骨水泥在不同椎体间不同分布，足以改变局部的矢状面或冠状面平衡，机体通过调整脊柱周围软组织平衡、增加骨盆后旋等机制来代偿这种骨性结构失衡，是部分患者术后遗留慢性腰背痛的原因之一。骨水泥形态 分型的力学原理本研究采用的 分型是基于骨水泥分布形态划分，源于对点 线 面之间不同力学稳定性的猜想。将骨水泥分布在正位或侧位 线片上均 上、下终板 定义为 型，骨水泥呈团块状，属于点式支撑；将骨水泥分布在正位或侧位 线片上上终板或下终板 定义为 型，一个终板为点式支撑，另一个终板为面式支撑；将骨水泥分布在正位或侧位 线片上均上、下终板 定义为 型，骨水泥弥散分布，其在上、下终板均呈面式支撑。研究 发现，骨水泥弥散分布尤其是与上、下终板均接触的弥散分布，能有效吸收并传递载荷，避免应力集中，减少邻近椎体再骨折的发生率。此外，患者术前多存在不同程度的脊柱侧弯或后凸畸形，平衡能力较差，骨水泥偏侧分布不能有效分散应力，反而因为应力向某一点集中，导致平衡能力更差，使患者易于跌倒，在应力集中区域再次发生骨折。本研究结果显示，组术后疼痛 评分和伤椎后凸 角比较差异均无统计学意义（），但是邻近椎体骨折发生率 组 组 组（）。手术技巧鉴于骨水泥分布对 疗效的影响，如何使骨水泥呈现弥散分布，受多种因素影响，术前应详细阅读 线片、，了解骨质疏松程度、骨折类型、椎体内是否存在较大空隙等，以便靶向穿刺 。笔者习惯采用斜面针，经椎弓根外途径穿刺，术中通过调整针尖指向，微调穿刺路径，结合术前阅片，预判在该位置下推注骨水泥可获得理想弥散的可能性，并做必要的调整。一般来讲，新鲜骨折中骨水泥沿骨折线弥散，当椎体后缘骨皮质存在裂隙时，应尽量将穿刺针置于椎体前中 ，在骨水泥聚合相对早期开始推注，间断、连续透视，观察骨水泥流动的方向和速度，若无明显渗漏迹象，可适当加快推注，加大单次推注剂量，以利于骨水泥充分弥散，但需警惕过早推注时骨水泥显影不佳，造成误判可能。若骨水泥快速向后方弥散，应暂停推注，由于体温高于室温，可待已经推注的骨水泥稍硬化后再次推注，防止继续向后方渗漏进入椎管。由于骨临床骨科杂志 ；（）水泥自穿刺针斜面方向溢出，推注时也可通过调整穿刺针斜面指向，使其向相应方向弥散。临床中，对于一些陈旧骨折，如 病椎体存在较大空隙，呈“蛋壳样”，只要能实现精准穿刺，即能获得满意的骨水泥分布，但当骨水泥量不足时，存在远期骨水泥块松动风险，所以应当在骨水泥聚合相对早期足量注入，以获得骨 骨水泥界面最大化，必要时可联合骨水泥螺钉增加稳定性。综上所述，种骨水泥形态对 治疗 的疗效无明显影响，但是当骨水泥在椎体内呈 型或 型分布时，能使伤椎终板获得立体支撑，在稳定骨折、减轻疼痛的基础上，起到平衡载荷的作用，可降低邻近椎体骨折发生率。参考文献：杨俊松，陈浩，刘鹏，等 经皮椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折疗效不佳的多因素分析 中国脊柱脊髓杂志，（）：，（）：陈晨，安忠诚，张英健，等 椎体强化术后残留腰背痛的研究进展 中医正骨，（）：，李耀，吴爱悯，林焱，等 骨质疏松性胸腰椎压缩骨折椎体成形术后残余背痛影响因素的研究进展 中华创伤杂志，（）：叶林强，卢国睴，江晓兵，等 骨水泥填充位置对骨质疏松性椎体压缩骨折的生物力学特性影响：一项三维有限元分析 中国组织工程研究，（）：袁德超，吴超，邓佳燕，等 基于 软件分析椎体成形术后骨水泥形态和弥散程度的临床意义 中国组织工程研究，（）：姚龚，沈忆新，李敏，等 骨水泥不同弥散方式对椎体成形术后生物力学影响的有限元分析 中国骨伤，（）：任海龙 椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床及生物力学研究 广州：南方医科大学，郭存良，崔凯莹，郝延科 不同骨水泥注入量对经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效的影响 临床骨科杂志，（）：，（）：沈松，徐彬 经皮椎体成形骨水泥呈弥散型分布可减少邻近椎体再骨折的发生率 中国组织工程研究，（）：，：马日吉 终板骨折与椎体强化后伤椎高度丢失、后凸畸形及慢性疼痛的相关性 太原：山西医科大学，关平，高建强，成振波，等 体位复位联合 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