儿童腺病毒肺炎后并发闭塞性细支气管炎危险因素Meta分析.pdf

预防医学儿童腺病毒肺炎后并发闭塞性细支气管炎危险因素 分析吴记梅 吴记红 杨图宏 钟礼立【摘要】目的 系统评价儿童腺病毒肺炎后发生闭塞性细支气管炎的危险因素 方法计算机检索、中国知网、维普数据库、万方医学数据库和中国生物医学文献数据库搜集有关儿童腺病毒肺炎后发生闭塞性细支气管炎危险因素的病例对照研究和队列研究检索时限均为建库至 年 月 由 名研究员独立完成文献筛选、数据提取和质量评价后使用.软件进行 分析 结果 共纳入 个研究共 名患儿病例组 例对照组 例 分析结果显示:年龄.、住院天数.(.).、热程.(.).、呼吸机使用时间.(.).、机械通气.(.).、喘息.(.).、呼吸困难.(.).、合并细菌感染.(.).均是儿童腺病毒肺炎后发生闭塞性细支气管炎的危险因素 结论当前证据表明年龄小、住院天数、热程及呼吸机使用时间长、急性期喘息与呼吸困难症状、合并细菌感染及使用机械通气辅助治疗是儿童腺病毒肺炎后发生感染后闭塞性细支气管炎的危险因素【关键词】腺病毒 肺炎 闭塞性细支气管炎 危险因素 分析中图分类号.文献标识码:././().:.【】.:.(.).(.).(.).(.).(.).(.).(.).【】基金项目:湖南省卫生健康委员会一般资助课题()作者单位:湖南长沙湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)儿科/儿童呼吸病学湖南省重点实验室(吴记梅、杨图宏、钟礼立)湖南株洲株洲市中心医院呼吸科(吴记红)通信作者:杨图宏:.齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .闭塞性细支气管炎()是由小气道慢性炎症性病变引起的慢性气流阻塞的临床综合征可由严重的下呼吸道感染、结缔组织病等多种因素引起 其中呼吸道感染引起的 也称 为 感 染 后 ()也是儿童 的主要类型 是一种严重的儿童慢性阻塞性肺病感染原因主要由腺病毒()引起 国外研究指出腺病毒肺炎高达 的幸存者会出现 这些患儿的肺功能检查通常显示严重且固定的气道阻塞且总体预后都很差严重影响患儿及其家庭的生活质量 因此识别有发生 风险的腺病毒肺炎 患 儿 并 开 始 早 期 干 预、改 善 预 后 非 常 重要 而制定科学的干预措施其必要前提是正确识别儿童腺病毒感染后发生 的危险因素但目前尚未有针对儿童腺病毒感染后发生 危险因素的循证依据 因此本研究采用 分析方法探讨儿童腺病毒肺炎后并发 的危险因素以期为临床提供参考一、资料与方法.文献来源标准:纳入标准:()研究类型:队列研究、病例对照研究不限制文件()研究对象:腺病毒肺炎后发生 的儿童()暴露因素:腺病毒肺炎()结局指标:腺病毒肺炎后并发 的所有危险/风险因素或预测因素 排除标准:()感染以外引起的 ()重复发表的文献()文献中没有明确样本来源、纳入和排除标准()原始数据不完整的文献.文献检索策略:计算机检索、中国知网、维普数据库、万方医学数据库和中国生物医学文献数据库检索儿童腺病毒感染后发生 的危险因素检索时限均为建库至 年 月 此外追溯纳入文献的参考文献以补充获取相关文献 检索采取主题词和自由词相结合的方式 中文检索词式:(“儿童”“患儿”“住院儿童”“住院患儿”)(“腺病毒”“腺病毒感染”“腺病毒肺炎”)(“闭塞性细支气管炎”、“感染后闭塞性细支气管炎”、“毛细支气管炎”)(“影响因素”、“危险因素”、“相关因素”、“风 险 因 素”、“预 测 因 素”)英 文 检 索 式:(“”“”)(“”“”“”)(“”“”“”)英文检索策略(以 为例)如图 图 检索策略 .文献筛选与资料提取:由 名研究员独立筛选文献、提取资料并交叉核对对存在争议的结果由双方讨论决定必要时征得第 名研究员的建议 文献筛选时根据纳入、排除标准筛选排除明显不相关的文献对可能符合要求的文献进行全文阅读 文献筛选完毕后进行资料的提取包括发表年份、第一作者、研究设计、样本量及危险因素等.文献质量评价:由 名研究员采用纽卡斯渥太华量表()对纳入文献进行质量评价包括 个模块共 个条目满齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .分 分 分为低质量 分为中等质量 分为高质量.统 计 分 析:采 用 .软 件 进 行 分析 从纳入文献提取原始的频数数据利用四格表数据进行 分析以 值为效应值指标定量资料选取加权均方差()作为效应指标各效应值均给出点估计值和 置信区间()采用 统计量和 检验进行异质性分析若.时选用固定效应模型分析当 选用随机效应模型 采用 检验进行合并效应量的检验 敏感性分析采用固定效应模型和随机效应模型分布计算并比较其结果 纳入文献 篇时采用漏斗图分析发表文献偏倚二、结果.文献筛选结果及流程:初步检索到文献 篇 去重后获得文献 篇阅读文题和摘要后剩余 篇文献阅读全文后最终纳入文献 篇其中英文 篇中文 篇 文献筛选流程如图 图 文献筛选流程及结果 .纳入文献的基本特征:本研究包括 项前瞻性队列研究、项回顾性队列研究、项病例对照研究在国外智利进行 项研究其余 项研究在中国不同地区开展 研究的特征见表 .分析结果:年龄、机械通气、喘息、呼吸困难、合并细菌感染 个因素同质性较好采用固定效应模型合并分析而住院天数、热程、呼吸机使用时间 个因素存在一定的异质性采用随机效应模型进行合并分析 结果显示年龄小、急性期出现呼吸困难或喘息症状合并细菌感染、住院天数及发热时间长 是 腺 病 毒 肺 炎 后 发 生 的 危 险 因 素(.)见表 .异质性分析:根据初步分析结果对住院天数这一影响因素进行亚组分析根据纳入文献和患者的病情分为普通腺病毒感染患者和重症腺病毒感染患者两组 通过亚组分析各研究间异质性降低结果显示住院天数长是腺病毒肺炎后发生 的危险因素 见图 齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .表 纳入文献基本特征纳入研究研究类型研究对象样本量(例)病例组对照组所研究的危险因素 评分(分)前瞻性队列研究 患儿 回顾性队列研究 患儿 病例对照研究 患儿吴星 回顾性队列研究 患儿李娟 回顾性队列研究 患儿戴鸽 回顾性队列研究 患儿曾平 回顾性队列研究 患儿黄葆莹 回顾性队列研究 患儿李小玲 巢式病例对照研究 患儿 回顾性队列研究 患儿王卫 回顾性队列研究 患儿 注:所有的实验室结果均为入院 内检测:腺病毒肺炎:重症腺病毒肺炎医院感染呼吸困难持续喘息住院天数入住 有创机械通气鼻导管给氧鼻导管给氧时间抗生素使用全身使用糖皮质激素全身性 激动剂使用肺外并发症贫血热程热峰腺病毒分型合并细菌感染呼吸机使用时间年龄呼吸困难早产史低氧血症:重症监护室:谷草转氨酶:乳酸脱氢酶:降钙素原:反应蛋白:白细胞介素表 儿童腺病毒肺炎后并发闭塞性细支气管炎的危险因素 分析危险因素纳入文献(篇)患者例数()异质性检验 值值()效应模型 分析结果合并效应量()值年龄.固定.住院天数.随机.热程.随机.机械通气.固定.喘息(持续喘息).固定.呼吸困难.固定.合并细菌感染.固定.注:加权均方差比值比置信区间图 住院天数根据病情做亚组分析结果对热程这一影响因素进行 分析的 项研究逐项排除分析异质性来源通过逐项排除文献法异质性无明显变化其可能是因为纳入的研究中发热的定义及收集的标准时间不一致 项研究提到呼吸机使用时间这一影响因素与腺病毒肺炎后发生 有关其异质性检验结果(.)各研究间异质性大选择随机效应模型 通过逐项排除文献法 等的研究为异质性来源排除后异质性明显降低(.)采用固定效应模型进行分析分析结果显示:呼吸机使用时间长是影响腺病毒肺炎后发生 的危险因素合并效应量具有统计学意义.(.).齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .其 他:在 纳 入 文 献 中 有 研 究 对 低 氧 血症、乳酸脱氢酶()及腺病毒分型与载量等因素与腺病毒肺炎后发生 进行了研究但由于临床资料收集时间不一致未进行系统评价.敏感性分析:通过比较随机效应模型和固定效应模型结果进行敏感性分析结果见表 两种模型结果基本一致说明研究结果基本稳健表 敏感性分析危险因素固定效应模型 值 值随机效应模型 值 值年龄.住院天数.热程.危险因素固定效应模型 值 值随机效应模型 值 值机械通气.喘息(持续喘息).呼吸困难.合并细菌感染.发表偏倚:以年龄因素这一结局指标绘制漏斗图对应散点图大致对称提示发表偏倚存在的可能性较小 见图 图 年龄作为危险因素的漏斗图结果 讨论腺病毒肺炎后发生 的患者因素分析 年龄小是儿童腺病毒肺炎后发生 的危险因素 既往研究发现:多发生于年龄在 月龄 岁以内的儿童与本次 分析的结果一致 在新加坡的一项回顾性病例对照研究中 等评估了 例因腺病毒肺炎住院的儿童结果发现年龄小于 岁的幼儿更容易发展成重症导致严重呼吸道并发症的发生比如、支气管扩张等 分析原因如下:超过 的婴儿在出生时经胎盘获得了抗人腺病毒()的 抗体这些抗体可以保护小于 个月的婴儿免受 感染仅 的婴儿在出生后 个月时检测到 类型的补体固定抗体而这类抗体的减少对应于 个月以上儿童的患腺病毒肺炎发生率明显增加特别是免疫功能低下或患有慢性基础病的儿童因而腺病毒肺炎后发生 的风险将会增加 因此临床上具有上述特征的腺病毒肺炎的患儿需警惕 的发生需要定期随访以便进行早期临床诊断、治疗腺病毒肺炎后发生 的疾病因素分析 国内外多项研究显示:腺病毒肺炎临床表现更重的患儿更应特别注意发展成 热程长、急性期出现喘息或持续喘息、呼吸困难症状或使用呼吸机辅助通气特别是有创机械通气是腺病毒肺炎后发生 的危险因素与本次 分析结果一致 的发生其可能原因是腺病毒感染引起上皮细胞释放炎性介质气道周围炎性细胞的浸润感染会募集大量炎症细胞和细胞因子导致过度炎症反应形成气道收缩和闭塞发热时间长则说明患儿症状越严重其炎性递质也随之加重导致免疫系统和炎性递质的激活造成多器官系统的免疫损伤而高炎症反应状态下也将会导致机体出现持续高热的状况最终导致恶性循环引起 的发生腺病毒肺炎病情进展迅速尤其是重症腺病毒肺炎往往需要呼吸机辅助通气更有甚者需要有创机械通气其机制可能与机械通气导致氧中毒或气压伤有关喘息的组织病理学基础是炎症导致气道变窄可导致肿胀、充血、分泌过多和瘢痕形成 同时持续性喘息也反映了腺病毒和炎症过程对小气道的损伤腺病毒肺炎后发生 的其他因素分析 小气道中性粒细胞持续炎症是 发生发展的关键文献报道 患儿支气管肺泡灌洗液中的、升高可作为一种潜在的生物标志物来预测 的发生研究表明腺病毒 型、型与腺病毒载量更有可能发生重症肺炎是腺病毒肺炎后发生 的独立预测因素 因此在早期有条件的情况下进行腺病毒的定量分析与血清型分型可以指导临床治疗方案本研究结果显示:合并细菌感染是腺病毒肺炎后发生 的危险因素与齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .等研究结果不一致 等认为在联合感染方面腺病毒与呼吸道合胞病毒或鼻病毒的混合感染与 的发生密切相关 是一种在体内普遍存在的生物活性酶在心脏、骨骼肌和肺中表达 水平可以部分反映体内器官损伤的严重程度 当肺组织缺氧坏死时细胞膜通透性增加酶从细胞释放到血液中使血清 升高 因此临床上也将血清 作为反映肺部疾病的常规检测指标局限性:()纳入文献多为回顾性研究且研究人群来源基本是在国内()部分危险因素纳入文献较少且异质性较高可能对最终结果产生影响建议进一步开展大样本、多中心的前瞻性研究验证结果参 考 文 献 .():.:.():.:.:.:.():.():.():.():.:.():.():.():.:.():./:.():.():.():.:.():.吴星刘爽周长江等.儿童腺病毒肺炎并闭塞性细支气管炎形成的早期预测.医药论坛杂志():.李娟刘秀云徐保平等.儿童腺病毒肺炎后闭塞性细支气管炎的危险因素分析.中国医刊():.戴鸽王婷蒋吴君等.腺病毒肺炎后闭塞性细支气管炎 例临床分析.中华实用儿科临床杂志():.曾平范楚平唐迎元等.儿童腺病毒肺炎后闭塞性细支气管炎发生的列线图预测模型构建.疑难病杂志():.黄葆莹蒋苏华梁永祺等.儿童重症腺病毒肺炎感染后发生闭塞性细支气管炎的危险因素分析.热带医学杂志():李小玲何雯施鹏等.基于腺病毒肺炎 年随访闭塞性细支气管炎结局的巢式病例对照研究.中国循证儿科杂志():.:.王卫陈杰华谢淦等.重症腺病毒肺炎后引起闭塞性细支气管炎的危险因素分析.中国小儿急救医学():.廖蔻代继宏钟林平等.基于决策曲线和剂量反应分析评估腺病毒载量对儿童感染重症腺病毒肺炎后发展为闭塞性细支气管炎的预测价值.中国循证儿科杂志():.():.徐雪萍田曼顾伟等.重症腺病毒肺炎临床特点及并发闭塞性细支气管危险因素分析.中国实用儿科杂志():.():.:.():.():.陈宁尚云晓蔡栩栩回顾性分析感染后 患儿早期急性下呼吸道感染的临床特点.国际儿科学杂志():.:.:.():.():.(收稿日期:)齐齐哈尔医学院学报 年第 卷第 期 .