儿童暴发性心肌炎12例临床分析.pdf

692 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 9 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.9 Sep.2023儿童暴发性心肌炎 12 例临床分析孙 娟 李海英 贾沛生 王怀立郑州大学第一附属医院儿科重症监护病房（河南郑州 450000）摘要：目的 分析儿童暴发性心肌炎（FM）的临床特点，为儿科医师临床决策提供参考。方法 回顾性分析2019年10月至2022年10月在儿科重症监护病房（PICU）住院治疗的FM患儿临床资料。结果 纳入FM患儿12例，男5例、女7例，中位年龄10.0（5.612.6）岁，起病至就诊中位时间5.0（3.06.0）天，中位住院时间12.0（11.016.8）天。12例患儿就诊时症状无特异性，11例合并循环系统症状，1例仅有消化道症状。8例以消化系统症状起病，5例以神经系统症状起病，其中2例同时有消化道症状和神经系统症状，1例以呼吸系统症状起病。所有患儿心肌肌钙蛋白I（cTnI）、脑钠肽（BNP）和乳酸脱氢酶（LDH）均升高，中位cTnI水平为5.5（1.412.6）ng/L，中位BNP水平为1 1630.0（6 440.028 152.0）pg/mL，中位LDH水平为642.0（465.51 194.3）U/L；11例心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高（1例未测），中位cTnT水平为1.2（0.33.9）ng/L；9例血清肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，中位CK水平为348.5（99.3674.8）U/L，中位CK-MB水平为35.4（24.597.2）U/L。10例患儿D-二聚体升高，中位D-二聚体水平为1.7（0.63.3）mg/L。所有患儿入院后心电图和彩色多普勒超声心动图均异常。3例患儿应用体外膜肺氧合（ECMO）。10例（83.3%）患儿好转后出院，2例死亡。结论 儿童FM起病症状不典型；心肌酶、心电图和超声心动图的阳性率高；ECMO是救治FM的有效手段。关键词：暴发性心肌炎；临床特点；治疗；预后；儿童Clinical analysis of fulminant myocarditis in 12 children SUN Juan,LI Haiying,JIA Peisheng,WANG Huaili(Pediatric Intensive Care Unit,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450000,Henan,China)Abstract:Objective To analyze the clinical characteristics of fulminant myocarditis(FM)in children,and to provide references for the clinical decision-making of pediatricians.Methods The clinical data of children with FM who were hospitalized in the pediatric intensive care unit(PICU)from October 2019 to October 2022 were retrospectively analyzed.Results Twelve children with FM(5 boys and 7 girls)were included.The median age was 10.0(5.6-12.6)years,the median time from onset of disease to treatment was 5.0(3.0-6.0)days,and the median length of hospital stay was 12.0(11.0-16.8)days.Twelve patients had no specific symptoms,11 had circulatory symptoms,and 1 had gastrointestinal symptoms only.The onset symptoms were as follows:8 children had digestive symptoms,5 children had neurological symptoms,2 children had both digestive and neurological symptoms,and 1 child had respiratory symptoms.The levels of myocardial troponin(cTn),brain natriuretic peptide(BNP)and lactate dehydrogenase(LDH)were elevated in all children.The median cTn level was 5.5(1.4-12.6)ng/L,the median BNP level was 11630.0(6440.0-28152.0)pg/mL,and the median LDH level was 642.0(465.5-1194.3)U/L.The myocardial troponin T(cTnT)level was elevated in 11 patients(1 child undetected),and the median cTnT level was 1.2(0.3-3.9)ng/L.The levels of serum creatine kinase(CK)and creatine kinase isoenzyme(CK-MB)were elevated in 9 patients,the median CK level was 348.5(99.3-674.8)U/L,and the median CK-MB level was 35.4(24.5-97.2)U/L.The D-dimer levels were elevated in 10 patients,and the median D-dimer level was 1.7(0.6-3.3)mg/L.Electrocardiogram and echocardiography were abnormal in all patients after admission.Three patients were treated with extracorporeal membrane oxygenation(ECMO).Ten patients(83.3%)were discharged after improvement,and 2 died.Conclusions The onset symptoms of FM in children are atypical.The positive rates of doi:10.12372/jcp.2023.23e0168 论 著 通信作者：王怀立 电子信箱： 693 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 9 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.9 Sep.2023myocardial enzyme,electrocardiogram and echocardiography were high.ECMO is an effective method to treat FM.Key words:fulminant myocarditis;clinical feature;treatment;prognosis;child暴发性心肌炎（fulminant myocarditis，FM）是指由病原体直接侵犯或病理性免疫反应所导致的严重、大面积的心肌细胞损伤与坏死，可迅速进展至心源性休克、恶性心律失常甚至心脏骤停的急性重症心肌炎，常并发多脏器功能障碍综合征，具有较高的致残率及病死率1-2。有文献报道，FM占儿童急性心肌炎的38%，病死率高达48%，且多有不同程度的后遗症，严重影响患儿生活质量3。本研究回顾性分析在医院儿科重症监护病房（PICU）住院治疗的12例FM患儿临床资料，通过对其临床表现、实验室检查、影像学检查和治疗的分析，以期为FM患儿的早期诊断和支持治疗提供更多思路。1 对象与方法1.1 研究对象回顾性分析2019年10月至2022年10月在郑州大学第一附属医院PICU住院治疗的FM患儿的临床资料。纳入标准：符合儿童FM诊断标准；年龄范围为1月14岁；临床资料完整。排除标准：其他原因继发的心脏病变。1.2 方法1.2.1 心肌炎诊断标准参照中华医学会儿科学分会心血管组提出的儿童心肌炎诊断建议（2018年 版）4 主要临床诊断包括：心力衰竭、心脑综合征或心源性休克；心脏扩大；血清心肌肌钙蛋白T（cTnT）或心肌肌钙蛋白I（cTnI）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴动态变化；显著心电图改变（心电图或24h动态心电图）；心脏磁共振成像呈典型心肌炎症表现。次要临床诊断包括：前驱感染病史，如发病前13周有上呼吸道或胃肠病毒感染史；胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白或发灰、腹痛等（至少2项），小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等；血清乳酸脱氢酶（LDH）、-羟丁酸脱氢酶（-HBDH）或天冬氨酸氨基转氨酶（AST）升高；心电图轻度异常；抗心肌抗体阳性。符合心肌炎主要诊断临床依据3条，或主要临床诊断依据2条加次要临床诊断依据3条并排除其他疾病，可临床诊断心肌炎。儿童FM诊断标准，参考中华医学会心血管分会对于成人FM诊断与治疗中国专家共识：当急性心肌炎发生突然且进展迅速，很快出现严重心力衰竭、低血压或心源性休克，需要正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗时，可诊断为FM5。1.2.2 临床资料收集 利用电子病历系统收集患儿的年龄、性别等人口学资料，临床资料包括发病年龄、从出现不适表现至就诊的时间、临床表现、心肌生化标记物肌酸激酶（CK）、CK-MB、脑钠肽（BNP）、cTnI、cTnT、LDH、AST以及心电图、超声心动图结果，治疗方案、并发症和预后等。1.3 统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。正态分布计量资料以均数标准差表示，非正态的以中位数M（P25P75）表示；计数资料以例数（百分比）表示。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般临床资料共纳入FM患儿12例，男5例、女7例，中位年龄10.0（5.612.6）岁，最小年龄4个月。起病后最短就诊时间2天，最长8天，中位时间5.0（3.06.0）天。中位住院时间12.0（11.016.8）天，最长47天。12例患儿就诊时的症状无特异性，11例（91.7%）合并循环系统症状（胸痛、心悸、乏力等），1例仅有消化道症状（腹痛、呕吐、腹泻等）。8例以消化系统症状起病，5例以神经系统症状（头痛、头晕、精神差、晕厥、癫痫发作或意识障碍等）起病，其中2例同时有消化道症状和神经系统症状，1例以呼吸系统症状（咳嗽、喘息或呼吸困难等）起病。病程中严重事件有心源性休克8例（66.7%），阿斯发作2例，合并横纹肌溶解综合征2例。2.2 心肌酶及血生化检查所有患儿cTnI、BNP和LDH水平均升高，中位 694 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 9 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.9 Sep.2023cTnI水平为5.5（1.412.6）ng/L，中位BNP水平 为11 630.0（6 440.028 152.0）pg/mL，中位LDH水平为642.0（465.51 194.3）U/L。1例未测cTnT，其余11例均升高，中位cTnT水平为1.2（0.33.9）ng/L。有 9 例 CK 和 CK-MB 水平升高，中位 CK 水平为348.5（99.3 674.8）U/L，中位 CK-MB 水平为 35.4（24.597.2）U/L。另外，10例患儿D-二聚体升高，中位D-二聚体水平为1.7（0.63.3）mg/L。7例患儿支原体抗体滴度1160。2.3 影像学检查12例患儿入院后均行心电图和超声心动图检查，均有异常表现。心电图异常主要包括窦性心动过速、各种传导阻滞、ST-T改变、加速性交界性逸搏心律、加速型室性逸搏心律、室性心动过速等，彩色多普勒超声心动图异常主要包括射血分数（EF）下降、心脏增大、室壁增厚、室壁搏动整体减弱、瓣膜关闭不全或反流、心包积液等。见表1。2.4 治疗与预后所有患儿入院后立即给予心电监护、吸氧、绝对卧床休息、营养心肌、喷昔洛韦抗病毒、限制液体出入量、维持内环境稳定等治疗，确诊后立即给予甲基泼尼松龙冲击治疗（1020mgkg-1d-1)3天，后按序减量，同时静脉注射免疫球蛋白（IVIG）(400 mgkg-1d-1)治疗35天。所有患儿根据病情选择合适的血管活性药物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农或奥普力农强心，去甲肾上腺素收缩血管，异丙肾上腺素提升心率等。3例患儿应用临时起搏器治疗，5例需要机械通气，3例需要连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3例患儿行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，1例患儿顺利下机，但因合并脑梗死和脑出血，持续昏迷，自主呼吸不能恢复，持续无尿，家属放弃治疗后死亡；1例患儿顺利下机后因继发感染，抢救无效，死亡；1例患儿行ECMO期间出现右下肢动脉血栓形成以及骨筋膜室综合征，行右下肢动脉切开取栓术+右下表1 FM患儿12例心电图和超声心动图情况病例号心电图超声心动图1窦性心动过速、不完全右束支传导阻滞EF26%，左室壁弥漫性搏动异常，左心收缩和舒张功能下降，心包积液（少量），心动过速2三度房室传导阻滞EF49%，右心大，左室壁搏动整体减弱，三尖瓣中度关闭不全，左心功能下降3一度房室传导阻滞、左前分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、ST-T改变EF58%，全心增大、室壁增厚，全心功能减低，二、三尖瓣轻度关闭不全，心包积液（少量）4三度房室传导阻滞、加速性交界性逸搏心律、完全性右束支传导阻滞EF约56%，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能下降5三度房室传导阻滞、加速型室性逸搏心律EF56%，左室轻度增大，左室收缩和舒张功能下降6室性心动过速，二度高度房室传导阻滞、偶发室性期前收缩EF约51%，左室前壁搏动幅度减弱，三尖瓣少量反流，心包积液（微量），左室舒张功能下降7窦性心动过速、不完全性右束支阻滞、ST 段压低EF16%，心脏收缩及舒张功能明显下降，左心增大，右心室增大，肺动脉瓣轻度反流，心包积液8窦性心动过速、干扰性房室脱节或二度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞，频发加速型室性逸搏伴逸搏心律、QT及QTc间期延长左室壁节段性搏动异常、二尖瓣轻度关闭不全、左心收缩功能低下9窦性心动过速、三度房室传导阻滞、加速型室性逸搏心律EF17%，全心增大，左室壁运动幅度弥漫性减弱，二尖瓣、主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左心收缩功能下降，心包积液10双侧心房、左心室肥大，QT间期延长、ST-T改变EF30%，左室壁搏动普遍明显减弱，左心收缩及舒张功能减低（左室收缩功能明显减低），左心形态饱满11一度、二度型房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞EF约43%，左心增大（左室显著），左室壁运动普遍减弱且不协调，左室心尖部肌小梁稍增多，左心收缩功能减低，卵圆孔未闭12、aVL导联呈QS型，可见胚胎r，伴ST段抬高，V3-V6导联ST段抬高，导联基本正常，、V1导联ST段压低左室后壁增厚，心包积液（少量）695 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 9 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.9 Sep.2023肢筋膜间隔切开减压术后好转。12例患儿中10例（83.3%）好转后出院，2例死亡。好转出院的患儿于2周和4周返院复查超声心动图和心电图均正常。3 讨论FM起病急，进展快，一旦出现致死性心律失常、心源性休克和（或）严重顽固性充血性心力衰竭、病死率极高，因此早期诊断和及时治疗至关重要。由于炎症累及的部位及严重程度不同，儿童FM的早期临床表现缺乏特异性，以心血管系统以外的症状为主，如发热、腹痛、咳嗽、恶心、呕吐等，容易漏诊和误诊6。本研究纳入的12例患儿就诊时的症状无特异性，11例合并循环系统症状，1例仅有消化道症状，无循环系统症状。8例以消化系统症状起病，5例以神经系统症状起病，其中2例同时有消化道症状和神经系统症状，1例以呼吸系统症状起病。因此，在临床工作中对于以消化或呼吸系统症状起病的患儿，若出现心血管系统症状或心血管系统查体异常时应警惕心肌炎的可能性。然而目前儿童FM的诊断缺乏特异方法，主要依靠临床症状和实验室检查综合判断。cTnI、cTnT及CK-MB是临床上常见的心肌损伤生物学标记物，其定量测定对于诊断FM有重要价值。cTnI水平变化是判断患儿心肌损伤程度的重要依据，BNP对FM患儿心脏功能及预后评估均具有良好指导作用4,7。本研究大部分患儿均存在CK-MB 和/或cTnI异常升高，与之前的研究一致1。另外，10例患儿的D-二聚体水平高于正常值上限，提示D-二聚体可能与儿童FM的发生发展相关，而之前的相关研究较少。成人急性心肌炎的相关研究发现，入院血清D-二聚体水平升高是急性心肌炎患者住院期间发生死亡、心源性休克、恶性室性心律失常及新发心力衰竭的独立风险因素，需要免疫治疗、血流动力学支持治疗的比例更高8。血清D-二聚体是反映机体凝血及纤溶激活和/或亢进的指标，在儿童FM患儿中升高的可能原因为，炎症反应继发内皮细胞损伤或合并循环障碍，血流速度减慢导致血栓形成。需要更多的数据验证D-二聚体在儿童FM中的角色。超声心动图被认为是诊断FM重要的辅助检查手段，对于评估心功能以及除先天性或风湿性心脏病、瓣膜病等其他原因引起的心力衰竭起到重要作用。超声心动图主要阳性表现有室壁增厚、心腔扩大、室壁运动幅度及EF减低、心包积液、血栓形成、瓣膜反流等，室壁运动幅度及EF减低直接反映FM的病情严重程度，是评估患儿预后的重要指标1。本研究中12例患儿的超声心动图均有异常表现，主要包括EF下降、心脏增大、室壁增厚、室壁搏动整体减弱、瓣膜关闭不全或反流、心包积液等，与之前研究结果基本一致9。FM由于心肌本身炎症及心肌缺血-再灌注损伤均可损伤心脏传导系统，可引起多种致死性心律失常，诱发严重的低心排、阿-斯综合征发作、心源性休克等，同时可并发全身多脏器功能衰竭，增加病死率，有研究指出FM患儿的心电图异常早于心肌酶学指标的改变10。安装临时起搏器是FM出现严重心律失常时最直接的救治手段，可迅速恢复有效心脏输出量和组织灌注11。本研究纳入的12例患儿均有心电图异常，其中10例患儿合并不同程度的传导阻滞，1例4月龄患儿在心肌酶改变之前，已合并严重的传导阻滞。3例需要安装临时起搏器，其中2例合并三度房室传导阻滞，1例患儿治疗效果差。FM如果及时治疗，仍有可能取得较好的预后。目前的治疗主要包括常规治疗（卧床休息、液体管理、抗病毒、血管活性药物、激素、IVIG）以及体外机械循环生命支持，包括植入临时心脏起搏装置、ECMO、左心室辅助装置、主动脉内球囊反搏术、血液净化及CRRT等1。对于FM合并致死性心律失常、心源性休克，早期、足量使用糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻心肌损害，但对于糖皮质激素的使用仍有争议12。IVIG可与抗原结合，清除病毒，同时可调节阻断心肌炎性反应。IVIG常用剂量为2 g/kg，依据患儿心功能情况25天内输入12，但其疗效目前也存在争议。对于起搏治疗及血管活性药物极量使用无效的危重FM患儿，ECMO因具有创伤小、可同时辅助心肺功能、可在床旁操作等优势，已成为一线治疗选择13，而国内外研究也显示ECMO可一定程度上提高该部分患儿的生存率14-15。本研究3例患儿 696 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 9 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.9 Sep.2023行ECMO治疗，均顺利下机，心功能逐渐恢复，血流动力学逐渐稳定，其中1例下机1周后因合并感染，病情加重，抢救无效死亡。总之，儿童FM起病症状不典型，进展快，病死率高。心肌酶、心电图和超声心动图阳性率较高，可有效协助诊断。ECMO是抢救FM患儿强有力的手段，为难治性循环衰竭患儿有效提供辅助支持。参考文献：1 孙兴华，谢利剑.儿童暴发性心肌炎诊治进展 J.中华实用儿科临床杂志，2021,36(19):1506-1509.2 Ammirati E,Veronese G,Bottiroli M,et al.Update on acute myocarditis J.Trends Cardiovasc Med,2021,31(6):370-379.3 Matsuura H,Ichida F,Saji T,et al.Clinicalfeatures of acute and fulminant myocarditis in children-2nd nationwide survey by Japanese Society of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery J.Circ J,2016,80(11):2362-2368.4 中华医学会儿科学分会心血管学组，中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组，中华儿科杂志编辑委员会，等儿童心肌炎诊断建议(2018 年版)J.中华儿科杂志，2019,57(2):87-89.5 中华医学会心血管病学分会精准医学学组，中华心血管病杂志编辑委员会，成人暴发性心肌炎工作组.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识 J.中华心血管病杂志,2017,45(9):742-752.6 Fung RCM,Hon KL,Leung AKC.Acute myocarditis in 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