“链式 个案管理优势模式”在老年慢性阻塞性肺疾病康复中的应用效果.pdf

护理研究“链式+个案管理优势模式”中国医药导报2 0 2 3年9 月第2 0 卷第2 7 期在老年慢性阻塞性肺疾病康复中的应用效果包延乔1李晓娟1王非凡21.湖北省宜昌市第一人民医院呼吸与危重症医学科，湖北宜昌4430 0 0；2.湖北省宜昌市第一人民医院护理部，湖北宜昌4430 0 0摘要】目的探讨“链式+个案管理优势模式”在老年慢性阻塞性肺疾病康复中的应用效果。方法便利抽样选取2021年1月至7 月湖北省宜昌市第一人民医院呼吸与危重症医学科老年慢性阻塞性肺疾病患者8 5例，按患者人住先后顺序分为对照组（42 例）试验组（43例）。对照组给予常规管理，试验组在对照组基础上实施“链式+个案管理优势模式”管理。通过肺功能、自我评估测试量表（CAT）、广泛性焦虑量表-7(GAD-7)比较两组干预前和干预后1、2 个月肺功能、生活质量、焦虑状况及肺康复依从性。结果整体分析发现：肺功能、CAT、CA D-7 评分组间比较、时间点比较及交互作用比较,差异均有统计学意义(P0.05)。进一步两两比较发现：两组组内各时间点肺功能、CAT、G A D-7 评分比较，差异均有统计学意义（P0.05），且干预后2 个月，试验组第1秒用力呼气容积、第1秒用力呼气容积/用力肺活量高于对照组，CAT、G A D-7 评分低于对照组（P0.05）。试验组肺康复依从性优于对照组(P0.05)。结论应用“链式+个案管理优势模式”实施肺康复管理，可改善老年慢性阻塞性肺疾病患者肺功能指标、生活质量及焦虑，提高肺康复依从性。关键词 链式管理；个案管理优势模式；慢性阻塞性肺疾病;康复中图分类号 R473D0I:10.20047/j.issn1673-7210.2023.27.37Application effect of“chain+strengths mode of case management in re-habilitation of elderly patients with chronic obstructive pulmonary diseaseBAO YanqiaoLI Xiaojuan WANG Feifan?1.Department of Respiratory and Critical Care Medicine,the First Peoples Hospital of Yichang,Hubei Province,Yichang443000,China;2.Department of Nursing,the First Peoples Hospital of Yichang,Hubei Province,Yichang 443000,ChinaAbstract Objective To explore application effect of“chain+strengths mode of case management in rehabilitation of el-derly patients with chronic obstructive pulmonary disease.Methods A total of 85 elderly patients with chronic obstructivepulmonary disease were selected from the Department of Respiratory and Critical Care Medicine of the First Peoples Hos-pital of Yichang,Hubei Province from January to July 2021.Patients were divided into control group(42 cases)and experi-mental group(43 cases)according to the order of arrival of patients.The control group was given routine management,andthe experimental group was administered“chain+strengths mode of case management on the basis of the control group.Pulmonary function,quality of life,anxiety status were compared between the two groups before intervention,and 1 and 2months after intervention by pulmonary function index,self-assessment test(CAT)questionnaire and 7-items generalizedanxiety disorder scale(GAD-7)and pulmonary rehabilitation compliance.Results There were statistically significant differ-ences pulmonary function,CAT,GAD-7 scores between groups,time points comparison and interaction(P0.05).Furtherpair-wise comparison showed that there were statistically significant differences in lung function,CAT,and GAD-7 scoresbetween the two groups at each time points(P0.05),and after two months intervention,forced expiratory volume in onesecond,forced expiratory volume in one second/forced vital capacity of the experimental group were higher than thlse of thecontrol group,and the CAT and GAD-7 scores were lower than those of the control group(P0.05).The compliance of pul-基金项目 湖北省教育厅哲学社会科学研究项目(2 0 Y025)。m o n a r y r e h a b i l i t a t i o n i n e x p e r i m e n t a l g r o u p w a s b e t t e r t h a n通讯作者】王非凡(197 8.7-),女，副教授，主任护师；研究方that in control group(P0.05,具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准(PJ-KY2022-24)。纳人标准：稳定期COPD,符合慢阻肺疾病诊治指南（2 0 13年修订版）诊断标准9;生命体征稳定；意识清楚，沟通无障碍；年龄6 0 岁。排除标准：合并恶性肿瘤；重要脏器严重病变;曾行肺部手术；认知功能减退，肢体活动失调；曾进行肺康复系统训练。组别例数性别（例，男/女）年龄（岁，士s）对照组42试验组43X值P值1.2研究方法对照组接受2 个月常规康复管理。试验组接受2个月“链式+个案管理优势模式”康复管理。1.2.1建立COPD康复管理团队由呼吸与危重症医学科、康复科、营养科9名人员组成管理团队，成员均有5年以上工作经验，本科及以上学历。1名护士长负责团队管理及质量控制；1名专科医师负责筛查人组和病情评估；1名呼吸治疗师负责在院期间优势资源、肺功能评估、康复锻炼计划及阶段调整；2 名肺康复护士负责方案落实和记录；1名营养师负责营养管理;1名康复治疗师负责院后康复管理，2 名健康管理师协助。1.2.2“链式+SMCMCOPD康复方案基于循证理念文献检索拟订COPD康复方案。来自三级医疗机构、二级社区医疗中心和医养结合院区的10 名专家召开会议,确定“链式+SMCMCOPD康复方案，具体如下：(1)医疗机构住院管理。基于肺康复管理云平台建立患者档案，医生筛选入组，肺康复护士指导患者签署知情同意书，创建电子档案并完成首次评估。建立住院期间个案管理优势评估，呼吸治疗师进行患者一般情况、生活习惯、肺功能及社会支持评估，挖掘优势资源和积极因素，鼓励自我导向及自作执择，与其共同制订锻炼计划及阶段目标，在肺康复管理云平台医生端形成康复计划，指导患者安装患者端并设置，不会使用智能手机的患者，从医生端打印纸质版并指导其按计划完成。在院期间康复方案实施。肺康复护士指导患者采用量表评估及康复锻炼，开始锻炼在治疗师端点“执行”，结束点“完成”，系统自动记录，尊重患者人格和权利，为其深入分析和温馨提醒，予优势资源正性激励。营养师定期营养评估并根据患者饮食习惯、病情及活动调整。呼吸治疗师监测肺功能并导入数据至云平台，动态调整计划。（2)出院后延续管理。患者出院后，护士转诊将档案移交社区或医养机构，三级医疗机构康复治疗师及健康管理师进行院后表1两组一般资料比较文化程度（例）病程（年，士）高中以下高中及以上从不吸烟21/2174.58 7.4724/1973.29 6.660.2880.8410.3750.403吸烟情况（例）已戒烟7.87 2.35277.47 2.47290.7690.0940.4440.821CHINA MEDICAL HERALD Vol.20 No.27 September 2023吸烟1516141519200.1641.00078167护理研究中国医药导报2 0 2 3年9 月第2 0 卷第2 7 期优势评估、康复延续管理、云平台记录。包括：一对一康复锻炼、症状管理；集体康复锻炼，调动积极性；专题讲座，现场评估，挖掘现况优势，正面鼓励，引导相互交流经验，同伴教育激发动力、信心；健康咨询。（3)居家管理。三级医疗机构康复治疗师及健康管理师、二级社区医疗中心或医养机构护士、患者照顾者组建家庭康复小组，进行居家管理，包括：医生端发布康复计划，设定预警，到点发送短信提醒；推送疾病知识；生理、心理、居家环境优势评估；督导患者正确执行；线上测评、答疑解惑、互动交流、咨询服务;进行广泛性焦虑量表-7(7-items gener-alized anxiety disorder scale,GAD-7）和自我评估测试量表(COPD assessment test,CAT)评估。（4)质量控制。护士长负责质量管理，确保操作程序，提供技术指导，纠正服务偏差。1.3观察指标1.3.1肺功能肺功能检查是气道通气及阻塞程度的重要指标0,是COPD诊断及病情严重程度分级的重要标准叫。检测患者第1秒用力呼气容积(forced ex-piratoryvolume inone second,FEV)/用力肺活量(forced vital capacity,FVC)FEV占其预计值的百分比，均使用德国耶格肺功能检测仪。1.3.2生活质量Jones等2 研发了CAT量表，蔡睿等13证实了CAT中文版适用中国COPD患者生活质量评估，每项0 5分，总分0 40 分，轻微0 10 分，中等1120分，严重2 1 30 分，非常严重31 40 分，总分越高，影响生活质量程度越严重。该量表Cronbachs系数0.7 8 9,重测信度0.8 3。1.3.3焦虑GAD-7由Spitzer等叫团队编制，何筱衍等15翻译了中文版，每项0 3分，总分2 1分，无焦虑0 4分，轻微焦虑5 9分，中度焦虑10 14分，中重度焦虑15 18 分,重度焦虑19 2 1分。该量表Cronbachs系数0.92,重测信度0.8 5。1.3.4肺康复依从性在参考相关文献16 基础上，采用运动达标率表示肺康复运动依从性。运动达标为每周运动3次，每次时间10 min，总运动时长30 min。1.4统计学方法使用SPSS25.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数标准差（xs)表示，比较采用t检验；不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用x检验。以P0.05为差异有统计学意义。2结果对照组失访脱落2 例，完成40 例。试验组病情加重剔除2 例，完成41例。两组脱落率比较，差异无统计学意义(x=0.001,P=1.000)。2.1两组不同时间点肺功能、CAT、G A D-7 评分比较整体分析发现：肺功能、CAT、G A D-7 评分组间比较、时间点比较及交互作用比较，差异均有统计学意义（P0.05）。进一步两两比较发现：两组组内各时间点肺功能,CAT、G A D-7 评分比较,差异有统计学意义(P0.05）,且干预后2 个月，试验组FEVi、FEV/FVC高于对照组,CAT、G A D-7 评分低于对照组（P0.05）。见表2。2.2两组肺康复依从性比较试验组肺康复依从性优于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。3讨论3.1“链式+SMCM”管理模式可缓解患者呼吸困难症状，提高生活质量研究结果显示,试验组不同时间点CAT得分均低表2 两组不同时间点肺功能、CAT、G A D-7 评分比较（x士s）组别对照组干预前干预后1个月干预后2 个月试验组干预前干预后1个月干预后2 个月F时间，P时间F组间，P组间F 时间组间,P 时间组间注与本组干预前比较，P0.05;与本组干预后1个月后比较，P0.05；与对照组同期比较，P0.05。FEVi：第1秒用力呼气容积；FVC用力肺活量；CAT：自我评估测试量表；GAD-7:广泛性焦虑量表7。168CHINA MEDICAL HERALD Vol.20 No.27 September 2023例数4041FEV(%)0.65 0.040.83 0.04a0.91 0.02b0.64 0.040.90 0.05a1.01 0.04dc284.88,0.0157.31,0.0118.01,0.01FEV,/FVC0.63 0.020.79 0.02*0.85 0.01b0.63 0.190.85 0.0340.97 0.23:dl733.94,0.01254.41,0.01284.29,0.01CAT评分（分）26.40 4.5224.07 4.04*21.02 3.48b25.80 4.9520.10 3.8714.93 3.20l411.65,0.0117.23,0.0156.40,0.01GAD-7评分（分）13.45 0.4711.48 0.46a17.98.0.72b13.49 0.469.34 0.46a3.60 1.77lkc23.60,0.0159.38,0.0145.74,0.01中国医药导报2 0 2 3年9 月第2 0 卷第2 7 期表3两组肺康复依从性比较例（%)组别例数对照组40试验组41X值P值于同期对照组，提示“链式+SMCM”管理模式有助于老年COPD患者康复的全面性、连续性,对临床症状控制有积极意义。肺康复训练提升患者活动耐力、改善临床症状及生活质量7 ,康复干预开展的全面性、持续性,对COPD患者生活质量提高有重要的临床意义18 。张春霞等3 的研究中患者认为医务人员在肺康复运动中发挥着重要作用。本研究依托互联网,形成从院内、院外、家庭康复管理均有医务人员参与的闭环链，将个案问题及可利用的各种资源形成整体，挖掘内在优势，与其共同建立切实可行的康复目标,达成阶段目标予正性强化并引导其建立正向价值观和积极生活态度，能缓解患者呼吸困难症状，提高生活质量。3.2“链式+SMCM管理模式可缓解患者焦虑情绪，提高肺康复依从性和肺功能试验组焦虑状况、肺功能及肺康复依从性较对照组明显改善。“链式+SMCM全程伴有医护人员康复管理，改变医院、社区、家庭各自分散医疗服务形式、肺康复方案缺乏规范、延续追踪碎片管理等弊端，关注老年COPD患者优势资源及正向因素,改变其生活态度，增加其信心，助其养成持续康复锻炼习惯，从而提升肺康复锻炼依从性和肺功能。不同病情等级COPD患者均可从肺康复治疗中受益2 0 ,依从性是影响患者肺康复效果的重要因素,是康复效果最大化的重中之重2 1。有研究2 显示,COPD患者康复锻炼依从性较差。近1/2 的 COPD患者存在抑郁状态,其中 1/3有较强焦虑感2 。焦虑、抑郁降低患者肺康复依从性2 4,而情绪管理可改善患者肺功能和负性情绪,进一步提高肺康复依从性2 。医务人员支持、同伴支持在患者改善肺功能、提高康复锻炼依从性、增强信心等方面发挥着重要作用2 6-2 8 。本研究构建“链式+SMCM管理模式,改善患者结局,为慢性病管理提供依据。“链式+SMCM”管理在老年COPD康复中的应用，将患者与专业医疗服务无缝连接，避免交通、经济和时间给患者带来的障碍，实时掌握康复动态，精准反馈，直接、高效输送信息，激发患者信心与潜能，提升自我管理效能，利于患者焦虑改善、持续康复训练，是老年慢性病健康管理的一次探索，与“进一步完善护理研究居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合达标未达标27(67.5)13(32.5)36(87.8)5(12.2)4.8300.035的养老服务体系”的发展要求契合。但本研究属于单中心研究，样本量偏小，有待多中心研究进一步验证优化。参考文献1张小敏,杨漂羽,张玉侠,等.慢性阻塞性肺疾病患者肺康复运动最佳实践证据总结J.护理学杂志，2 0 2 0,35(12):94-98.2顾晨辰,杨艳,柏涌海，等.基于焦点解决模式对社区慢阻肺老年患者的健康管理干预解放军医院管理杂志，2021,28(2):171-175.3张春霞,余燕娥,庄耀宁,等.COPD患者肺康复运动的知信行现状J.中华护理教育,2 0 2 1,18(4)：37 3-37 6.4王霞,郝一玥,范晔，等.多学科个体化肺康复对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响.中华肺部疾病杂志(电子版）,2 0 2 1,14(1):9 5-9 7.5文健,孙晓容,刘佳铭.链式管理改善送检痰标本质量和患者依从性的临床应用.中华肺部疾病杂志（电子版），2020,13(6):821-823.6戴爱兰,林海英,陈莹,等.链式管理模式在院内压力性损伤预防管理中的应用.上海护理,2 0 2 0,2 0(10)：49-51.7金学勤.个案管理优势模式(SMCM)对提高社区糖尿病患者自我管理效能的实证研究D.南京：南京中医药大学,2 0 16.8 Yan T,Chan CWH,Chow KM,et al.A systematic review ofthe effects of characterstrengths-based intervention on thepsychological well-being of patients suffering from chronicillnesses JJ.J Adv Nurs,2020,76(7):1567-1580.9中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2 0 13年修订版)J.中国医学前沿杂志（电子版）,2 0 14,6(2)：6 7-8 0.10张义静,李娟,孙丽,等.慢性阻塞性肺疾病患者早期简易肺康复方案的构建及应用J.中华护理杂志，2 0 2 0,55(5):690-695.11高伟良,戴娘湖,彭琴,等.便携式肺功能检查在社区慢性阻塞性肺疾病早期诊断和随访中的应用.临床肺科杂志,2 0 2 1,2 6(6):9 45-9 49.12 Jones PW,Harding G,Berry P,et al.Development and first-validation of the COPD Assessment Test J.Eur Respir J,2009,34(3):648-654.13蔡睿,侯刚,王秋月,等.慢性阻塞性肺疾病评估测试对生存质量的评估价值研究 中国实用内科杂志，2 0 11，31(11):847-849,901.14 Spitzer RL,Kroenke J,Williams JB,et al.A brief measurefor assessing generalized anxiety disorder:the GAD-7 J.CHINAMEDICAL HERALD Vol.20 No.27 September 2023169护理研究Arch Intern Med,2006,166(10):1092-1097.15何筱衍，李春波，钱洁，等.广泛性焦虑量表在综合性医院的信度和效度研究.上海精神医学,2 0 10,2 2(4)：200-203.16周婷满，张焱林，朱盈盈.基于体感互动游戏的运动方案在老年COPD稳定期患者中的应用J.中华现代护理杂志,2 0 2 1,2 7(3)：30 3-30 8.17 Global strategy for the diagnosis,management and preven-tion of chronic obstructive pulmonary disease 2021 reportEB/0L(2020-11-17)2020-12-15.https:/goldcopd.org/gold-reports/.18冯莹,曹惠芳,张梓楠,等.医院社区联动模式康复治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效.中国慢性病预防与控制，2017,25(11):856-859.19周兰兰.基于“互联网+”慢性阻塞性肺疾病“医院-社区-护理院-家庭 四元联动延续护理模式的构建D.南京：东南大学,2 0 2 1.20舒冬冬,王晓静,徐晓梅,等.肺呼吸康复治疗在慢性阻塞性肺疾病稳定期患者中的应用研究J.临床肺科杂志,2 0 2 1,2 6(5):7 0 5-7 0 8.21蔡婧.稳定期COPD患者居家肺康复依从性及影响因素分析D.长春：吉林大学,2 0 2 1.中国医药导报2 0 2 3年9 月第2 0 卷第2 7 期22 宋玛丽,岑慧红,罗俏玲,等.社区COPD患者家庭肺康复现状调查及影响因素分析J.中华现代护理杂志，2016,11:1486-1493.23程娅楠,吴红霞,弓巧巧,等.慢性阻塞性肺疾病患者肺康复依从性的研究进展J.中国医疗管理科学,2 0 19,9(3):59-64.24沈蓝君,程云.稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复依从性的研究进展J.中华护理杂志，2 0 2 0,55(5)：7 10-715.25雷震,林荣,孙传忠,等.肺康复治疗辅以情绪管理对改善慢性阻塞性肺疾病抑郁状态、肺功能的影响.中华全科医学,2 0 18,16(10)：17 6 9-17 7 2.26方慧,施雁,刘贤亮,等.医护人员对慢性阻塞性肺疾病患者开展居家肺康复阻滞因素及应对策略的质性研究J中国全科医学,2 0 2 1,2 4(10）：12 8 4-12 8 8.27】顾晓丽.全方位气道护理联合心理护理在无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的应用效果,中国当代医药,2 0 2 2,2 9(15)：18 6-18 9.28罗瑞芬,罗哲,黄玉娥.基于赋权理论的延续护理对慢性阻塞性肺疾病患者自我管理能力的影响中国医药科学,2 0 2 1,11(2 0)：18-12 1.(收稿日期：2 0 2 3-0 2-2 1)(上接第16 5页)17 Wei X,Hicks JP,Pasang P,et al.Protocol for a randomisedcontrolled trial to evaluate the effectiveness of improvingtuberculosis patients treatment adherence via electronicmonitors and an app versus usual care in Tibet J.Trials,2019,20(1):273.18 Daka S,Matsuoka Y,Ota M,et al.Causes of pre-treatmentloss to follow-up in patients with TB J.Public Health Ac-tion,2022,12(4):148-152.19李雪,姜世闻,胡冬梅，等.电子药盒和手机微信APP的应用对肺结核患者服药依从性的效果评价.中国防痨杂志,2 0 19,41(9):9 57-9 6 1.20尹栗,邱青.提高结核病病人用药依从性临床药学工作模式探索J.安徽医药,2 0 2 1,2 5(3)：6 14-6 16.21赖培炬，秦道新，田园，等.互联网技术+手机微信小程序的患者管理模式探讨J.中国热带医学,2 0 2 0,2 0(4)：394-396.22 Guo X,Yang Y,Takiff HE,et al.A Comprehensive App ThatImproves Tuberculosis Treatment Management ThroughVideo-Observed Therapy:Usability Study J.JMIR MhealthUhealth,2020,8(7):e17658.23 Zhang J,Yang Z,Wang X,et al.The relationship betweenresilience,anxiety and depression among patients with mildsymptoms of COVID-19 in China:A cross-sectional study.J Clin Nurs,2020,29(21/22):4020-4029.24 Lu Y,Wang H,Zhu J,et al.Effect of targeted nursing in-tervention plus psychological counseling on quality of life,negative emotions,and complications in patients with ex-tensively drug-resistant tuberculosis J.Am J Transl Res,2021,13(12):13950-13958.25余巧林,雷丽梅,邵晓利，等.新冠疫情期间定点医疗机构内住院结核病患者对新冠肺炎的风险感知及情绪反应J.临床肺科杂志,2 0 2 1,2 6(1)：8 6-9 0.(收稿日期:2 0 2 3-0 2-0 8)170CHINA MEDICAL HERALD Vol.20 No.27 September 2023