恶性青光眼的诊疗进展.pdf

：基金项目：国家自然科学基金项目（）作者单位：武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院眼科通讯作者：刘海霞（：）综述恶性青光眼的诊疗进展常恒黄堂睿程艺陈威刘海霞【摘要】经过 年的探索，恶性青光眼的概念逐渐明晰，发病机制也在不断更新，其诊断和治疗趋于成熟。本文就发病危险因素、发病机制和现代治疗策略三个方面，对国内外关于恶性青光眼的研究进展进行综述。【关键词】恶性青光眼；危险因素；发病机制；治疗；进展 临床眼科杂志，：，【】，【】；，：恶性青光眼（，）常用于描述某些闭角型青光眼患者在抗青光眼术后出现前房变浅和眼压持续性显著升高的现象，是既往对其治疗难、结局差的一种经验性描述 ，。基于对发病机制的理解，国内外研究者对其命名也有所不同，如睫状环阻滞性闭角型青光眼 、房水迷流性闭角型青光眼 、玻璃体阻滞性闭角型青光眼 、玻璃体正压 等。随着对该病的研究的逐渐深入，的范围扩大为常规治疗无效的一类闭角型青光眼，常见于内眼手术后、过度使用缩瞳剂、外伤、炎症等，偶见自发性病例，临床表现为前房极浅、持续性高眼压（当并发其他疾病时，如脉络膜脱离、血眼屏障受损等，眼压也可表现为正常），睫状肌麻痹剂可部分缓解病情 ，。的发生率低，但病情进展迅速，会严重损害患者的视功能 。如不能及时得到正确的诊断及治疗，患者常会面临致盲风险，本文从该病发病的危险因素、发病机制和治疗策略三个方面对国内外的研究进展进行综述。一、发病危险因素 大多为继发性 。累积的病例表明，在对侧眼有 病史 、真性小眼球 、高褶虹膜 、悬韧带松弛 、晶状体体积较大 、术前浅前房和术前高眼压 的人群中，容易发生 。庞杂的人群特征使得 的诊断和病因的识别变得更加困难。认识到 的诊断困难和严重后果，研究者们反复研究 患者的特征，识别出一系列影响 发生发展的高危因素，包括年轻女性、短眼轴（）、高度远视（远视度数 ）、睫状体前旋及房角完全关闭等 ，但这并不表明年龄较大、长眼轴、高度近视等是 的保护因素。在一项对 名 患者的回顾性研究中，患者的平均年龄为（）岁 ，这与原发性闭角型青光眼的高峰年龄（岁 ）十分接近。文献中报道的 病例的平均 ，但是在眼轴正常或偏长的患者中也会发生 。等 报道了 例 岁男性患者在 术后发生 的案例，该患者患眼轴长为 。等 认为无论是短眼轴还是眼轴正常的患者都可能发生 ，都存在脉络膜扩张或玻璃体流动异常的情况。悬韧带异常：在其他解剖结构（眼球轴长、角膜曲率、角膜后表面拱长、虹膜体积等）相似的条件下，晶状体前表面所在位置决定中央前房深度，而晶状体前表面的位置则由悬韧带、晶状体形态和晶状体前后表面压力差（或称跨晶状体压力差 ）共同决定 。认为，小球形晶状体的发生可能不是由于晶状体生长缺陷，而是继发于悬韧带异常。小球形晶状体中常见的 和 基因缺陷，在正常情况下在睫状体非色素上皮中强烈表达，而晶状体中几乎无表达 。悬韧带可以分为晶状体悬韧带和玻璃体韧带 。晶状体悬韧带是连接睫状体和晶状体的一组悬韧带，通常认为起源于睫状体平坦部，向前平行延伸至睫状突之间合并成坚固的带状纤维，并在睫状突之间锚定后改变方向，附着在晶状体囊的前表面和后表面 。晶状体悬韧带在调节过程中使晶状体变凸、前移，同时使睫状体向前、向内 。当晶状体悬韧带对晶状体的牵拉力量减弱时，晶状体增厚、前移，可导致瞳孔阻滞发生，此时前后房压力差升高，晶状体虹膜隔进一步前移，加重周边前房进一步变浅，启动房角关闭、眼压升高的病理过程，部分患者甚至出现房水迷流、恶性青光眼 。玻璃体悬韧带是包括前部玻璃体至睫状突间、前部玻璃体至晶状体囊膜的一组悬韧带，确保临床眼科杂志 年第 卷 期 ，睫状体、悬韧带、玻璃体在调节过程中作为一个整体 。在调节过程中，玻璃体韧带对晶状体和睫状体产生向后的作用力，使晶状体增厚 ，。等 发现，在恒河猴中用 糜蛋白酶裂解玻璃体韧带后，发现睫状体平均向前移动 毫米、前房角变窄。临床研究表明，玻璃体韧带在房角关闭中可能起重要作用 ，。所以，悬韧带异常不仅会引起晶状体的位置和形态异常，而且对睫状体的位置也起重要作用。临床上悬韧带异常患者并非都会出现房角关闭，尤其是当晶状体向后脱位时，这提示可能需要将悬韧带异常按程度及病变位置细分，但通过现有临床检查技术还很难实现。高褶虹膜构型：高褶虹膜构型（，）的特点包括睫状体前旋、睫状沟消失，虹膜根部成角，而虹膜前中部平坦，当周边虹膜与小梁网接触时可导致房角关闭 。可能是由睫状体前旋或睫状体体积增大导致，在正常人中可出现提示其也可能是一种虹膜和睫状体的生理性变异 。等 认为 应考虑作为患者术后发生 的预测指标。患者发展为闭角型青光眼时的年龄较小、眼压较高、周边房角粘连范围更大 。等 发现，与瞳孔阻滞组、周边虹膜肥厚组、过大组的闭角型青光眼患者相比，组的房角开放距离的基线水平明显更高。但随时间推移，组的 明显下降，明显增加 。对于本身晶状体 虹膜通道狭长患者（与 增加有关），晶状体的轻度前移即可引起瞳孔阻滞、房角关闭 ，这也许可以解释大多数 患者中央前房深度并不浅。研究报道 可能与长前部悬韧带（，）有关 ，是指晶状体前表面的悬韧带的终止区比正常更靠近晶状体中心 。目前发现 至少分为两类 ：一种为补体 肿瘤坏死因子相关蛋白 （）基因突变，与迟发型视网膜变性（，）有关 ；一种更为常见，但病因不明，通常发生在女性、年龄超过 岁、短眼轴、远视人群中 。目前暂无研究指明 与 之间的关联，组患者在长期观察中出现的 明显增加是否意味着 发展伴随着悬韧带异常，仍有待研究。真性小眼球：真性小眼球的解剖结构与慢性原发性闭角型青光眼（，）类似，如前房浅、房角窄、虹膜弯曲、角膜直径小、巩膜和脉络膜较厚、晶状体相对较大及角膜扁平等 ，。同 相比，真性小眼球继发闭角型青光眼患者以年轻女性居多，眼前节较窄，晶状体较大，睫状体前旋较多，睫状环较小，罹患 的风险高于 患者 。真性小眼球患者的眼球小，晶状体 眼球容积比明显增加，通常为高度远视状态，其巩膜增厚、巩膜胶原纤维呈不规则排列，容易继发青光眼和葡萄膜渗漏综合征 ，。真性小眼球继发闭角型青光眼时，常规治疗效果往往不理想，容易发生 。一般认为，真性小眼球发生 是由于巩膜壁增厚，使涡静脉引流受阻，而内眼手术中眼内压的快速下降可导致组织弹性降低，进一步阻止液体从血管内运输到血管外，从而积聚在大血管层，继发虹膜、睫状体和脉络膜肿胀，当液体存留在脉络膜上腔时，可引起眼后节压力升高、睫状体前旋，使晶状体虹膜隔前移 ，这一观点在动物模型中得到了证实 。此外，真性小眼球患者中 发生率增加的原因也可能为晶状体相对过大，导致晶状体与睫状体、虹膜的接触面积增加 。其他：对某些继发性闭角型青光眼患者，若未能及时识别原发病就贸然行抗青光眼手术，也可能导致 的发生，如眼内肿瘤 、巩膜炎 、葡萄膜炎 、肺动脉高压 、服用某些药物 等。在肺动脉高压患者中，房角关闭可能是由于上腔静脉和眼部静脉的静脉压力升高，导致眼部静脉扩张，造成脉络膜充血、膨胀 。葡萄膜炎继发闭角型青光眼的原因可能有 ：纤维素渗出堵塞瞳孔，炎症细胞、纤维蛋白和蛋白质刺激虹膜后表面和晶状体前囊之间、虹膜前表面和角膜之间形成粘连，从而引起周边房角粘连和瞳孔阻滞；睫状体水肿前旋或渗出性睫状体脱离，导致晶状体虹膜隔前移；继发白内障或晶状体脱位加重瞳孔阻滞。药物引起房角关闭的机制可分为两类 ：一是瞳孔阻滞，如肾上腺素类药物、抗胆碱能药物；二是引起脉络膜膨胀、睫状体水肿前旋，如托吡酯、磺胺类药物。对于这些继发性房角关闭患者，可以在积极治疗原发病的基础上行闭角型青光眼相关治疗，以减小 的发生概率。二、发病机制 的发病机制一直以来都极具争议。认为 的发病机制在术前就已存在，手术只是起了促进作用。患者中眼后节（睫状体锯齿缘以后）的压力显著高于前节（睫状体锯齿缘及以前）的压力 ，关于眼后节压力增高的机制目前主要有房水迷流、玻璃体内液体积聚以及脉络膜膨胀等学说。房水迷流与玻璃体 睫状环阻滞：最经典的发病机制是“玻璃体 睫状环阻滞”：指晶状体、玻璃体和睫状环过度紧贴引起睫状环阻滞的发生，房水被迫向后逆流，并积聚在玻璃体腔，使玻璃体腔压力增加，造成晶状体 虹膜隔前移，最终导致前房整体变浅及眼压升高，该过程也被称为房水迷流 。该假说的关键是晶状体、玻璃体和睫状环相贴。等 通过超声生物显微检查发现 患者的睫状体与人工晶状体直接相贴，给该假说提供有力证据。但是，该机制实现的前提是玻璃体前存在像心脏瓣膜一样的“单向开关 阀门”，该阀门应该在正常情况下保持闭合，当前方压力升高时才会打开，且不会发生逆流，但目前尚无研究证实阀门的存在 。等 认为玻璃体恶性循环确实存在，但并不存在阀门途径或房水迷流。王宁利等 发现部分 无睫状环阻滞，而是由于晶状体 虹膜隔极度前移引起的，并将该类 称作虹膜 晶状体阻滞型。玻璃体正压与玻璃体阻滞：等 发现当眼内压升高至 时，玻璃体对于液体的传导能力会明显下降，当眼内压回降后传导能力可恢复。患者的睫状临床眼科杂志 年第 卷 期 ，体处于前旋位置，在成功治疗后，前旋的睫状体可恢复原位 。基于上述现象，玻璃体阻滞假说应运而生：由于玻璃体粘滞阻力增加、导水率异常，玻璃体腔内液体不能外流，玻璃体腔体积减小、压力升高，后节压力升高，推动晶状体、睫状体、虹膜前移，从而导致睫状体前旋、瞳孔阻滞，最终导致前房一致性变浅及房角关闭 。前节手术中出现玻璃体腔压力升高、玻璃体前移，从而导致晶状体虹膜隔前移等一系列不良后果的现象也被称作玻璃体正压（，）。等 认为房水迷流入玻璃体腔导致玻璃体膨胀不是 的常见病因，的发生多在眼内压骤降的基础上，继发于眼球受压（如眼外肌张力增加、术中仪器压迫、眶压增加、眶骨畸形等）、眼内占位性病变或脉络膜体积增加。脉络膜膨胀：年，提出脉络膜膨胀可能是 中晶状体前移的诱发因素。然而，临床上脉络膜脱离、脉络膜上腔出血的患者即使存在非常明显的脉络膜容积扩张，前房却不浅，也未发生房角关闭，所以脉络膜膨胀机制曾受争议。后续越来越多的研究证实，脉络膜膨胀在房角关闭中起重要作用 ，。等 认为脉络膜体积受脉络膜动静脉压力、血管通透性、眼内压、脉络膜弹性等共同调节。脉络膜轻度膨胀即可使眼内压发生剧烈变化，导致晶状体虹膜隔前移，引起瞳孔阻滞，房水循环受阻，眼后节压力进一步升高，形成恶性循环 ，。脉络膜膨胀原因有：出血、肿瘤、炎症、全视网膜光凝术后、涡静脉压增高（综合症、巩膜扣带手术、眼眶肿瘤、视网膜中央静脉阻塞、颈动脉 海 绵 瘘）和 药 理 反 应（托 吡 酯、磺 胺 衍 生 药 物）等 ，。综合上述观点，的发生有多个因素参与其中。脉络膜膨胀导致眼内压力升高，晶状体后方压力高于晶状体前方压力时，会发生晶状体前移、睫状体前旋，增加虹膜与晶状体接触面积，使虹膜睫晶状体通道阻力增加，与此同时，玻璃体粘滞阻力也随眼内压增加而增加，这些为 的发生奠定了基础。发生的关键因素可能有以下两种情况：第一，晶状体悬韧带异常，其所产生的张力无法抵消跨晶状体压力差作用于晶状体的向前的推力，晶状体进一步前移，中央前房变浅，瞳孔阻滞持续存在；第二，玻璃体韧带异常，会使其对睫状体和晶状体的向后拉力减小，睫状体前旋、晶状体和玻璃体前移，加重房角关闭程度。上述悬韧带异常的情况，在内眼手术或者使用拟胆碱药物后会进一步加重，异常悬韧带所产生的张力无法抵消跨晶状体压力差作用于晶状体的向前的推力，导致晶状体前移和睫状体前旋，加重房角关闭程度。三、治疗 的主要治疗原则是针对病因，消除眼前后节压力差、沟通前后节，使晶状体虹膜隔回到合理的位置，缓解前节拥挤、开放房角 。建立前房与玻璃体之间的通道是治疗成功的关键 。药物治疗：对于 患者，应尽早使用睫状肌麻痹剂（如阿托品、托吡卡胺等）、房水生成抑制剂（如 受体阻滞剂）和高渗脱水剂（如甘露醇、甘油果糖），必要时予以糖皮质激素 。睫状肌麻痹剂可以松弛睫状肌、减轻炎性反应，加强晶状体悬韧带的张力，促使前房加深及形成 。高渗脱水剂可以浓缩玻璃体、减小玻璃体腔容积，为晶状体向后移动提供空间 ，以缓解瞳孔阻滞。对于存在视网膜下积液的患者，口服碳酸酐酶抑制剂和局部前列腺素类似物可以帮助吸收 。激光治疗：对于 患者，激光治疗目的为沟通前后房、建立房水循环，主要方法有激光后囊膜切开术、激光玻璃体前界膜切开术和睫状体光凝术 ，。虽然通过激光切开了后囊膜及玻璃体前界膜，但晶状体前囊膜与虹膜后表面、晶状体与前后囊膜、后囊膜与玻璃体间仍可能存在紧密相贴，导致治疗效果不理想 。等 建议在玻璃体腔和前房之间能够建立直接沟通的情况下行激光后囊膜或玻璃体前界膜切开。睫状体光凝（，）和透 巩 膜 睫 状 体 光 凝（，）可使睫状突收缩，破坏睫状体上皮、减少房水生成，增加房水从葡萄膜巩膜流出 。实验表明，术后房水流出道、结膜和巩膜发生纤维化反应，基质金属蛋白酶（，）在睫状体中的表达增加，通过参与眼压调节和视网膜神经节细胞的凋亡过程，重塑细胞外基质，使房水经葡萄膜巩膜通道流出增加 。手术治疗：对于药物或激光治疗无效的患者，需要行玻璃体减压联合晶状体摘除及前房成形术，严重者可加行巩膜切开及涡静脉减压，伴发严重脉络膜上腔积液可考虑切开吸液 。联合晶状体摘除、周边虹膜切除、晶状体后囊膜撕开、前段玻璃体切除和粘连组织的清除的手术方式，可充分沟通前后节，形成“前后节一体化”，使前旋的睫状体回到原位，恢复房水流出通道 。四、小结 是对常规治疗无反应的一类难治性青光眼，最常见于闭角型青光眼患者行 或抗青光眼手术后，偶见自发性病例。年轻患者、过短的眼轴、过分狭窄的前节、增加、睫状体前旋、悬韧带异常、脉络膜异常积液、伴有眼部疾病或全身疾病等，都能一定程度预警 的发生，对早期识别 高危患眼有重要意义。恶性青光眼的发生有多个因素参与其中，可能与眼后节压力升高和悬韧带异常有关。与恶性青光眼发病相关的危险因素包括年轻患者、真性小眼球、高褶虹膜构型、睫状体及晶状体位置靠前等，但其发病机制及如何实现疾病的早期识别仍需进一步探究。的治疗原则是消除压力差、沟通前后节，目前暂无标准治疗方案。通常有不良预后，但通过及时的识别与干预，可以控制其发生发展。参 考 文 献 ，（）：临床眼科杂志 年第 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、，四大部分，详细介绍了葡萄膜炎类疾病的疾病谱，常见类型的临床特征、进展和致盲规律，疾病诊疗的思想、原则、策略，并使用大量精美图片展现了常见葡萄膜炎类型的表现谱，即从发病到疾病后期，从最细微的异常到最严重的改变，从罕见的表现到典型的特征，展示出葡萄膜炎的全貌和细节，既可使临床医师快速掌握疾病要点，又不至于遗漏细微之处。这也是中国眼科医师首次向国际介绍葡萄膜炎诊疗的中国标准、方案和经验。本书的主要阅读对象为眼科各级医师、硕士和博士研究生，对葡萄膜炎诊断治疗及研究具有指导价值，同时也可为免疫性疾病专业的医师提供参考和帮助。本书（海外版）现在线上销售。购买网址：，可点击“”或“”分别购买电子书（欧元，约合 元人民币或 美元）或精装实体书（欧元，约合 元人民币或 美元）。（周春江）中国儿童青少年近视防控流程的建议近视防控共识 一书出版由方严教授和石一宁教授撰写的 中国儿童青少年近视防控流程的建议 一书已由陕西科学技术出版社出版发行。该书共分为 部分，包括中国儿童青少年近视防控的总战略、总体思路、近视防控总目标、预期目的、防控防线、近视防控的准备工作、防控流程的实施框架、近视防控的具体可操作流程、近视防控理论及补充、示范 例病例等，内容详实具体，对中国儿童青少年近视的防控有一定的指导作用和借鉴意义。更为重要的是该书汇集了百余年来国内积累的关于近视研究的经验和成果，凝练了作者 余年来对国人近视发病过程的观察总结和防治经验，可作为临床医生和其他读者进行近视防控、眼健康保健的参考工具，也可以成为儿童家长、眼保健师、视光师、眼科医师、幼儿园和中小学校医、社区和卫生院医师、妇幼保健师的工作手册。基于作者长期进行的近视眼研究的经验和总结，撰写此书的目的在于为完善近视防控流程、呵护中国儿童的眼睛健康贡献一份薄力，期待读者的回馈意见和建议。该书共 页，预售价 元 本，邮费 元。预订购可通过微信号：，石一宁眼健康工作室。（谢驰）临床眼科杂志 年第 卷 期 ，