个案管理模式在老年脑卒中吞咽障碍患者治疗中的效果观察.pdf

老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4个案管理模式在老年脑卒中吞咽障碍患者治疗中的效果观察沈卫红打刘丹丹2,李丽2,徐寒冬2,徐建华31.复旦大学附属金山医院护理部，上海201508；2.复旦大学附属金山医院神经内科，上海201508；3.复旦大学附属金山医院 心内科，上海201508摘要目的观察医院个案管理模式在老年脑卒中吞咽障碍患者治疗中的效果，旨在为防治老年脑卒中患者的并发 症提供方法。方法 选择2022年1月2022年12月于复旦大学附属金山医院神经内科收治的老年脑卒中患者120 例，根据数字表法随机分为观察组和对照组，每组60例。2组在采取相同治疗措施的同时,观察组采取个案管理模式，对照组采取常规护理模式，为期1个月。观察并比较2组治疗前后营养水平、饮食意外事件、生活自理能力及SSA量表 评分变化。结果 治疗1个月后，观察组SSA量表评分低于对照组(P0.05)；观察组BMI指数、白蛋白和血红蛋白 指标值均高于对照组(P 0.05)；观察组总饮食意外事件发生率低于对照组(P 0.05)；观察组生活自理能力评分高 于对照组(P0.05)o结论个案管理模式可改善老年脑卒中患者吞咽功能,保障营养水平，减少饮食意外事件发生，提高患者的生活自理能力。关键词老年;脑卒中;个案管理模式；SSA量表评分;营养水平;饮食意外事件;生活自理能力Observation on the effect of case management model in the treatment of elderly stroke patients with dysphagiaSh en Weih o n g1,Liu Da n d a n2,Li Li2,Xu Ha n d o n g2,Xu Jia n h u a3*1.Department of Nursing 2.Department of Neurology；3.Department of Cardiology,Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University Shanghai,201508,P.R.China*Co r r espo n d in g a u t h o r:Xu Jia n h u a,E-ma il：x jh-qq163.c o mABSTRACT Objective To o bser v e t h e ef f ec t o f h o spit a l c a se ma n a gemen t mo d el in t h e t r ea t men t o f el d er l y st r o k e pa t ien t s w it h d y sph a gia,a n d pr o v id e met h o d s f o r pr ev en t io n a n d t r ea t men t o f c o mpl ic a t io n s in el d er l y st r o k e pa t ien t s.Methods A t o t a l o f 120 el d er l y st r o k e pa t ien t s a d mit t ed t o Depa r t men t o f Neu r o l o gy,Jin sh a n Ho spit a l Af f il ia t ed t o Fu d a n Un iv ersit y f r o m Ja n u a r y 2022 t o Dec ember 2022 w er e sel ec t ed a n d r a n d o ml y d iv id ed in t o o bser v a t io n gr o u p a n d c o n t r o l gr o u p a c c o r d in g t o n u mer ic a l t a bl e met h o d,w it h 60 c a ses in ea c h gr o u p.Wh en t h e t w o gr o u ps r ec eiv ed t h e sa me t r ea t men t mea su r es,t h e o bser v a t io n gr o u p a d o pt ed a c a se ma n a gemen t mo d el,w h il e t h e c o n t r o l gr o u p a d o pt ed a r o u t in e n u r sin g mo d el f o r a per io d o f o n e mo n t h.Th e c h a n ges in t h e n u t r it io n a l l ev el,d iet a r y a c c id en t,sel f-c a r e a bil it y a n d SSA sc a l e sc o r e bef o r e a n d a f t er t r ea t men t w er e o bser v ed a n d c o mpa r ed bet w een t h e t w o gr o u ps.Results Af t er 1 mo n t h o f in t er v en t io n,t h e SSA sc a l e sc o r e o f t h e o bser v a t io n gr o u p w a s l o w er t h a n t h a t o f t h e c o n t r o l gr o u p(P 0.05)；BMI a n d l ev el s o f a l bu min a n d h emo gl o bin o f t h e o bser v a t io n gr o u p w er e h igh er t h a n t h o se o f t h e c o n t r o l gr o u p(P 0.05)；t h e sel f-c a r e a bil it y sc o r e o f t h e o bser v a t io n gr o u p w a s h igh er t h a n t h a t o f t h e c o n t r o l gr o u p(P 0.05).Th e t o t a l in c id en c e o f d iet a r y a c c id en t in t h e o bser v a t io n gr o u p w a s l o w er t h a n t h a t in t h e c o n t r o l gr o u p(P 0.05)。见表1。1.2纳入和排除标准 纳入标准:年龄M60岁，生命 体征平稳,能配合评估;入院8 h内经吞咽功能评定量 表(St a n d a r d ized Sw a l l o w in g Assessmen t,SSA)测试 可经口进食;脑卒中诊断依据为头颅CT或核磁共振 成像检查符合首发脑卒中诊断标准闵；患者及家属愿 意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:发病前 已存在吞咽障碍者;肺部感染者;合并心脏、肝、肾等 重要脏器功能衰竭者;无法配合操作者。本研究获得 本院伦理委员会批准(批准号为JIEC2022-S87)，并且 已在中国临床试验注册中心进行注册。1-3样本量估计 根据n=2(moi+mp)2(t2/82,s是总 体标准差的估计值，E为容许误差，Ua或久表示“界值，a取0.05,0取0.01,结合相关文献，算出样本 量为54例，考虑10%的样本流失率，共60例。对照 组和试验组样本量共120例。1.4干预方法2组患者均给予基础治疗，给予促进 神经功能恢复、改善微循环等药物治疗。2组患者在 基础治疗的同时增加以下护理措施。对照组患者采 取常规护理治疗,做好入院宣教和环境管理;根据医 嘱执行饮食护理,如流质、半流质等;监测生命体征、密切观察患者病情变化及不良反应，如出现异常及时 报告医生进行对应处理。观察组患者在相同治疗基础表1 2组患者一般资料比较项目对照组5=60)观察组5=60)勿/ZP年龄(岁)性别例()69.8 8.572.9 8.91.1540.052男33(55.00)40(66.67)1.7140.190女27(45.00)20(33.33)医疗费用支付方式例(%)自费3(5.00)8(13.33)1.6010.206医保57(95.00)52(86.67)脑卒中类型例()脑梗塞56(93.33)58(96.67)1.7870.556脑出血4(6.66)2(3.33)NHISS评分1.00(2.50,4.00)1.00(3.00,6.00)0.5920.341高血压例()否12(20.00)11(18.33)0.0540.817是48(80.00)49(81.67)糖尿病例()否41(68.33)38(63.33)0.3330.564是19(31.67)22(36.67)心脏病例()否57(95.00)51(85.00)2.3150.128是3(5.00)9(15.00)701 老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4上采取个案管理模式治疗：（1）成立个案管理小组:成员主要包括1名主任 医师负责个案管理模式的培训，1名护士长负责对护 理工作中出现的问题进行汇总，1名营养师负责饮食 方案制定，1名康复师负责康复评估,对所有的护士 进行评估、计划、实施、协调、监督和评价个案管理方 案培训，考核通过后方可参加研究。（2）小组成员全 面掌握患者资料,分析制定方案:通过SSA筛选个案 管理的服务对象,并获得其知情同意;在完成患者筛 选后识别患者危险因素，对疾病进行准确、全面、动态 评估;建立干预目标，将个案管理计划实施，提供教育 及自我管理;评价患者相关结果，并给予反馈，出院当 日或前一日给予出院计划宣教。（3）实施个案管理模 式干预措施：对每位患者筛选结果进行分析评估，确 定每个患者存在及需要解决的问题,并提供有针对性 的、个性化的护理措施，对个案情况进行重点查房。责任护士对患者进行SSA筛查，确定能否经口进 食。对于能经口进食患者根据国际吞咽障碍饮食标 准结合容积粘度吞咽测试结果,向病人推荐合适等级 的食谱及安全的一口量。按照脑卒中健康宣教手 册，通过示范、反示教等向患者和家属进行健康宣教,教会患者及其家属制作适合患者的食谱。具体如使 用增稠剂达到食物等级、做好进食前环境准备、选择 合适的餐具、进食体位、进食速度及方法，以及突发情 况的紧急处置方法。并让营养师进行现场指导。每天早餐进食前，由责任护士依据SSA量表对患者进 行吞咽功能评分,根据评分分值及前日末次进食等级 确定当天膳食方案。并定期评估口腔卫生给予口腔 护理,保持口腔清洁，促进食欲。护士将执行干预措 施悬挂于床尾，每完成一项措施在相应位置打钩。指导家属全程参与,通过宣教等共情活动、主任医 师给患者讲解治疗方案，提高患者依从性和增加信 心。在实施护理措施的同时，动态评估患者的吞咽功 能、营养状态、生活自理能力，关注饮食意外事件，并 对护理措施进行适时的调整。护士长每日通过对吞 咽障碍患者筛查的准确率、护理记录、不良事件的发 生、护理措施落实方面进行监控，每隔3 d对其实施效 果进行评估,并对其进行相应指导，帮助患者学会自 我管理。2组患者均连续治疗1个月。1.5观察指标及方法（1）吞咽功能：采用SSA（St a n d a r d ized Sw a l l o w in g Assessmen t,SSA）4评估 2 组患者吞咽功能，SSA评估包括临床检查总分823 分，如无异常,进行第2步;吞咽5 mL水3次，总分 511分,若完成2次以上，可进行第3步;吞咽60 mL 水，总分512分。该量表的最低分为18分,最高分 为46分，总计3部分内容，分值越高表示吞咽功能越 差。（2）营养状况情况:干预前后检测血红蛋白、血清 白蛋白指标，并结合BMI进行判断营养情况。（3）饮 食意外情况发生：观察并记录患者自主进食期间发 生呛咳、误吸和吸入性肺炎的例数总和。发生率以 饮食意外事件发生例数占总入组者例数的比例计 算。吸入性肺炎:有明显误吸史、胸部X线片出现新 的浸润性阴影，伴下列表现之二者:发热体温38 t 或较前升高1 t;脓痰或痰量明显增多;肺部出现 新的湿性啰音；白细胞总数或中性粒细胞增高。（4）日常生活能力：治疗前、治疗后分别采用日常生 活能力量表（Ac t iv it y o f Da il y Liv in g Sc a l e,ADL）6 评估,总分为100分，分值越高，说明日常生活自理 能力越强。1.6统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件进行数 据分析。符合正态分布的计量资料以均数士标准差（壬$）表示,组间比较行独立样本/检验，组内比较用 配对样本t检验;偏态分布的计量资料采用中位数（四 分位数）表示,进行独立样本的秩和检验。计数资料 以例数和百分率表示，组间比较采用/检验。以卩 0.05）；治疗后，2组SSA量表评分均低于同组治疗 前，且观察组SSA量表评分低于对照组，差异均有统 计学意义（P0.05）o见表2。注：与同组治疗前比较，Ap0.05;与对照组治疗后比较，Ap0.05o表22组患者治疗前后SSA量表评分比较（xs,分）组别治疗前治疗后观察组（=60)31.75 1.9225.73 3.90“对照组5=60)31.70 2.0728.00 3.78a2.2 2组患者治疗后饮食意外发生情况比较治疗 后,观察组总饮食意外事件发生率低于对照组，差异 702 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4有统计学意义(P 0.05)；治疗后观察组BMI指数、血红蛋白、白蛋白指标值均 高于对照组(P0.05)；治疗后，2组生活自理能力评分均高于同 组治疗前,观察组分值高于对照组，差异有统计学意 义(P0.05)o 见表 5。3讨论随着我国老年人口不断增多，老年人脑卒中发病 率也逐年增加，而脑卒中患者的自我管理能力欠佳,早期康复缺乏规范性、照护者照护压力大，常规护理 模式下干预效果难以达到目标，影响患者的临床结 局。个案管理模式将老年脑卒中患者住院期间的医 疗救治、康复护理、营养管理等以系统化的方式实施 与临床，以病情为中心的护理模式转变为以患者为中 心的个案管理，对减少不良事件发生、功能恢复等临 床指标中具有重要的临床应用价值阖。本研究将个案管理模式应用于临床，结果显示干 预1个月后患者SSA量表评分观察管理组分值低于对照组，表明个案管理模式能有效改善患者的吞咽功 能。团队小组根据脑卒中吞咽障碍患者护理质量评 价指标对全体护士进行相关专业知识培训切，组织参 与医生的业务学习、案例讨论,使护士掌握相关核心 能力,对患者进行综合评估,能处理应急状态,更积极 有效的护理患者。目前,国外管理机构已对个案管理 人员进行规范培训、考核、评价如。个案管理模式更 增强了护士对吞咽障碍风险管理意识、通过早期筛查 和每日动态评估及时发现异常患者，给予医疗和护理 干预，促进吞咽功能恢复1142 o吞咽障碍是营养不良 独立的危险因素。个案管理模式中小组成员围绕患 者的吞咽问题展开工作，根据SSA量表筛查对应国际 吞咽障碍饮食标准结合容积粘度吞咽测试评估，配置 符合患者安全进食的食物稠度和一口量耳。本研究 中2组患者治疗后整体营养水平虽均是下降,但观察 组BMI指数、血红蛋白、白蛋白指数高于对照组(P 0.05)0分析原因,个案管理组成员依据SSA量表筛 查出异常患者，通过改变食物性状和质地，准确的一 口量，进食体位依从性、口腔评估等多个方面加强进 食管理，保障患者营养摄入，也为后期的功能锻炼和 生活所需提供足够能量,护士在个案管理中的行动被 患者认为是积极有效的切。老年脑卒中患者口腔健 康差，需要加强口腔护理闵，个案管理模式通过宣教和 表3 2组患者饮食意外发生情況比较例()组别呛咳误吸吸入性肺炎合计观察组(”=60)2(3.33)A1(1.67)5(8.33)8(13.33)A对照组5=60)10(16.67)3(5.00)7(11.67)20(33.33)注：与对照组比较，PV0.05。表4 2组患者治疗前后营养状况指标值比较(xs)BMI(k g/m)血红蛋白(g/L)白蛋白(g/L)治疗前 治疗后治疗前治疗后 治疗前治疗后观察组(”=60)24.19 2.73 24.88 3.60133.25 16.12125(122.75,130)“38.54.12 34.15 4.21对照组(”=60)23.26 3.81 23.19 3.85135.45 19.29124(120,126)A39.17 4.31 31.47 3.43a注：与同组治疗前比较,a P 0.05；与对照组治疗后比较,aP0.05o表5 2组患者治疗前后生活自理能力评分比较(M(Q1,Q3),分)组别治疗前治疗后观察组(”=60)55.00(38.75,76.50)78.00(65.00,90.75)对照组(n=60)67.42(41.25,85.00)68.50(47.50,87.00)A注：与同组治疗前比较，Ap0.05；与对照组治疗后比较，Apo.O5。703 老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4加强患者口腔护理,保持口腔卫生，减少SSA评分中 有流涎、进食后有湿音患者因误吸口腔分泌物导致 的吸入性肺炎1。通过面对面宣教、一对一指导等 医护共情、家属参与活动，帮助患者提高安全进食依 从性，保证了健康宣教质量，减少饮食意外事件发 生3闵。本研究中观察组饮食意外事件发生率低于 对照组，饮食意外事件减少的同时也保障了营养的 摄入，增加老年脑卒中患者康复信心。个案管理模 式更是通过人员的连续性及协调多学科的管理对患 者健康状态进行评估，制定个性化康复训练方案,提 高患者依从性和自我管理，促进生活自理能力恢复。本研究干预1个月后，观察组生活自理能力评分高 于对照组。说明个案管理模式通过团队间的沟通，适时调整方案,使患者获得连续,全程的服务,保证 了康复训练的实施和连续性，有效促进生活自理能 力恢复。国外研究者对1 119例中风患者进行了个 案管理追踪，发现其对患者的日常生活能力的恢复 有积极影响匈。综上所述,个案管理模式作为一种新型的照护 模式可有效改善老年脑卒中患者吞咽功能，减少饮 食意外事件发生，保障营养摄入，提高生活自理能 力，促进患者康复。然而,本研究存在不足之处，主 要在于纳入研究的样本量较少,治疗时间较短，未对 回归家庭、社区后的患者进行延续跟踪，有待今后依 托医联体对该群体进一步研究,进一步验证老年脑 卒中个案管理模式实施效果，为其临床推广应用提 供依据。参考文献1 王丽萍，陈真，李梅，等.我国6省市脑卒中流行病学调査 及危险因素分析J.中国病案，2017,18(3):97-100.2 邹卫露.咽动态造影检査在脑卒中后吞咽障碍的临床应用价 值J.现代医用影像学，2019,28(12):2671-2672.3 吴波，刘鸣.脑卒中临床试验疗效判定现状及趋势J.中华神经科杂志，2002,35(3):177-179.4 伍少玲，马超，黄粉燕，等.标准吞咽功能评定量表的临床 应用研究J.中华物理医学与康复杂志，2008,30(6)：396-399.5 刘芳，谢小美，胡惠敏.个案管理模式对糖尿病患者血糖情 况及生活质量的影响J.当代护士(上旬刊)，2020,27(5)：52-54.6 Kl ijn P,Legema a t M,Beel en A,et al.Va l id it y,r el ia bil it y,a n d r espo n siv en ess o f t h e Du t c h v er sio n o f t h e Lo n d 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