非酒精性脂肪性肝病新认识与再更名.pdf

?：非酒精性脂肪性肝病新认识与再更名杨 蕊 旭，范 建 高上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 消 化 内 科，上 海通 信 作 者：范 建 高，（：）摘 要：非酒精性脂肪性肝病是一种多系统受累的代谢性疾病，与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关。目前非酒精性脂肪性肝病已成为我国乃至全球最常见的慢性肝病。本文就非酒精性脂肪性肝病的诊断和评估、非药物治疗、合并慢性乙型肝炎、靶向肠道菌群治疗策略以及更名争议等专家论坛的热点话题进行述评。关 键 词：非酒精性脂肪性肝病；诊断；治疗学；命名基 金 项 目：国家自然科学基金（，）；国家科技部重点研发计划（），（，）：，（：）：（），：；：（，）；（）非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病（）疾 病 谱 包 括 非 酒精 性 脂 肪 肝（）、非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎（）及其 相 关 纤 维 化、肝 硬 化 和 肝 细 胞 癌。一 般 人 群患 病 率 为，并 且 不 同 种 族 和 地 理 区 域 存 在差 异，其 已 成 为 我 国 以 及 全 球 最 常 见 的 慢 性 肝病。为 进 一 步 了 解的 新 进 展，本 文 就 本 期的 诊 断 和 评 估、非 药 物 治 疗、合 并 慢 性 乙 型 肝炎（）、靶 向 肠 道 菌 群 治 疗 以 及 再 度 更 名 的 争 议 等热 点 话 题 进 行 述 评。的 诊 断 与 评 估对的 诊 断 评 估 包 括 肝 脂 肪 变 的 筛 查，酒精 摄 入 的 评 估、代 谢 合 并 症 的 筛 查、排 除 其 他 引 起 肝脂 肪 变 原 因 及“高 危”的 筛 查。最 新 的 美 国 肝病 学 会（）指 南指 出，期 纤 维 化 的患 者 发 生 肝 脏 相 关 事 件 和 死 亡 的 风 险 最 高，定义 为“高 危”。肝 活 检 是 评 估 肝 脏 脂 肪 变 性、炎症 和 纤 维 化 的“金 标 准”。然 而，肝 活 检 的 有 创 性 和 取样 误 差 等 局 限 性 限 制 了 其 临 床 广 泛 应 用。为 此，用 于评 估各 个 阶 段 的 非 侵 入 性 测 试（）对 患 者的 诊 断、预 后 和 疗 效 评 估 非 常 重 要，但 多 种相 关研 究 因 研 究 人 群、疾 病 严 重 程 度 和 临 床 环 境 而 异。肝 脂 肪 变 的 早 期 发 现 是 诊 断的 第 一 步，脂 肪 肝 指 数、肝 脂 肪 变 性 指 数 等 无 创 评 判 模 型 是 适 用杨 蕊 旭，等非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 新 认 识 与 再 更 名于 基 层 医 院 用 作 肝 脂 肪 变 筛 查 的 初 始 策 略；在 影 像 学检 查 方 面，超 声 虽 然 普 及 度 广，但 其 对 于 轻 度 肝 脂 肪变 的 敏 感 性 较 低，因 此 在指 南 中 不 建 议 将 其作 为 筛 查 肝 脂 肪 变 性 的 工 具。受 控 衰 减 参 数 可 进 行即 时 半 定 量 评 估，目 前 应 用 逐 渐 广 泛，而的 质 子密 度 脂 肪 分 数 是 最 为 准 确、可 重 复、精 确 的 肝 脂 肪 变定 量 手 段，但 由 于 成 本、患 者 接 受 度 的 影 响，现 仅 用 于临 床 科 研。与相 比，患 者 中 肝 纤 维 化、肝硬 化、肝 癌 的 发 生 率 明 显 增 高。因 此，对的 早期 诊 断 并 进 行 干 预 至 关 重 要。持 续 半 年 以 上 的 血 液转 氨 酶 增 高 应 考 虑 可 能 存 在，目 前 大 多 数 实 验室 的 转 氨 酶 阈 值 设 定 偏 高，事 实 上的 正 常 值 上 限在 男 性 可 能 为 ，女 性 为 。已 有 多 项 临 床 研 究 针 对的 无 创 诊 断 进 行 探 索和 验 证，但 现 有 的 影 像 学 技 术 和 实 验 室 检 查 等 无 创 方法 均 不 能 准 确 诊 断。筛 查患 者 的 肝 纤维 化 及 肝 硬 化 对 预 测 肝 脏 相 关 并 发 症 及 其 死 亡 风 险具 有 重 要 意 义。目 前 常 用 的 肝 纤 维 化 无 创 诊 断 模 型 指 数、纤 维 化 评 分、评 分 等 适 用于 基 层 医 院 肝 纤 维 化 的 筛 查 以 便 进 一 步 评 估。随 着影 像 技 术 发 展，基 于 的 振 动 控 制瞬 时 弹 性 成 像（，）的 肝 硬 度 测 量、基 于 超 声 技 术 的 声 脉 冲 辐射 力 成 像 技 术、二 维 剪 切 波 超 声 弹 性 成 像 技 术，以 及基 于 磁 共 振 弹 性 成 像（，）均 已 用 于 无 创 肝 纤 维 化 的 诊 断。随 着 机 制 研 究的 深 入，亦 有 探 索 非 编 码水 平 以 及 肠 道 微 生 物群 等 无 创 诊 断和 纤 维 化 的 研 究。年指 南建 议 基 层 医 疗 单 位 采 用 常 规 筛 查患 者 进 展 期 纤 维 化 风 险，如果 则 建 议 行检 测 肝 硬 度 值，对 于 或 持 续 增 高 或的 肝 硬度 检 测 结 果 高 危 者，建 议 到 肝 脏 专 科 进 一 步 通 过甚 至 肝 活 检 进 行 评 估。鉴 于 合 并型 糖 尿 病、肥 胖、中 等 量 以 上 饮 酒、一 级 亲 属 罹 患相 关 肝 硬 化的 患 者 肝 纤 维 化 的 合 并 率 显 著 升 高，指 南 建 议 这 类患 者 应 常 规 行 肝 纤 维 化 筛 查。目 前 除 了 传 统的 血 清 学 生 物 标 志 物 及 各 种 影 像 学 方 法，逐 渐 出 现 诸多 基 于 表 观 遗 传 学、代 谢 物 及 肠 道 微 生 物 的 新 兴 生 物标 志 物，但 有 待 肝 活 检 组 织 学 验 证 和 完 善。随 着 对发 病 机 制 的 深 入 探 索，可 能 将 涌 现 出 新 的 精 确且 简 便 的用 于各 阶 段 的 无 创 诊 断 和 不 良结 局 的 预 测。生 活 方 式 干 预 治 疗久 坐 少 动、膳 食 热 量 过 高、膳 食 结 构 不 合 理 等 不良 生 活 方 式 与发 病 率 不 断 增 高 密 切 相 关。目前 尚 无 治 疗的 有 效 药 物，生 活 方 式 干 预 仍 是治 疗的 基 石。减 重 治 疗 对 于 改 善非常 有 效，即 使 体 质 量 只 减 轻 也 有的患 者 有 不 同 程 度 的 肝 组 织 学 改 善。即 使 是在 合 并 代 谢 功 能 障 碍 的 瘦 人中，指 南 也 建 议改 变 其 生 活 方 式，主 要 以 饮 食 结 构 调 整 和 体 育 锻 炼 为主。患 者 饮 食 建 议 主 要 包 括 减 少 饱 和 脂 肪、含糖 饮 料、精 制 碳 水 化 合 物、红 肉 和 加 工 肉 类，并 增 加 蔬菜、瘦 肉 蛋 白 和 鱼 类 的 摄 入。地 中 海 饮 食 通 常 被 认 为可 改 善患 者 心 血 管 健 康 并 减 少 肝 脂 肪 变。然而，由 于 不 同 种 族、地 区 之 间 生 活 习 惯 差 异 巨 大，饮 食习 惯 的 调 整 面 临 可 行 性、持 久 性、依 从 性 的 挑 战。在患 者 中，配 合 饮 食 治 疗 的 体 育 锻 炼 可 减 少 肝 脏脂 肪 含 量、降 低 肝 硬 度 值、缓 解 脂 肪 性 肝 炎，甚 至 逆 转肝 纤 维 化 和 肝 硬 化、降 低 门 静 脉 压 力，同 时 减 少 肝 外疾 病 风 险，改 善 慢 性 肝 病 患 者 的 虚 弱、肌 少 症 和 生 活质 量。对 于 特 殊患 者（如 合 并 肝 硬 化、肌少 症），可 能 需 要 不 同 的 饮 食 以 及 锻 炼 策 略，即 优 先 考虑 蛋 白 质 摄 入 并 评 估 机 体 运 动 耐 受 能 力。年指 南 推 荐，运 动 医 学、营 养 师 及 肝病 专 科 医 师 的 多 学 科 综 合 诊 治 模 式，以 及 患 者 和 家 庭全 面 参 与 进 行 生 活 方 式 干 预 的 效 果 比 单 独 的 专 科 管理 更 好。传 统 的 生 活 方 式 干 预 治 疗 依 赖 于 医 疗 机 构的 随 访，受 到 患 者 生 活、工 作 时 间 的 限 制，执 行 力 和 随访 效 率 较 低。随 着 人 工 智 能 的 迅 速 发 展，通 过 网 络 平台 等 数 字 医 疗 措 施 来 管 理 患 者 的 饮 食 和 运 动 习 惯 可克 服 这 些 弊 端，强 化 干 预 生 活 方 式 的 数 字 治 疗 在患 者 中 已 初 见 成 效。乙 型 肝 炎 合 并 脂 肪 肝虽 有 基 础 研 究 报 道的 过 表 达 可 诱 导 肝 脏 脂质 蓄 积。但 临 床 流 行 病 学 研 究 表 明，患 者 发 生 脂肪 肝 主 要 与 代 谢 因 素 而 并 非 病 毒 因 素 相 关。更 有 临床 数 据 提 示 在患 者 中 即 使 除 外 代 谢 因 素 的 影 响，的 现 症 感 染 仍 与 脂 肪 肝 的 发 生 呈 负 相 关。随 着 肥胖、型 糖 尿 病 和 代 谢 综 合 征 的 流 行，尽 管患 者 不是 脂 肪 肝 的 高 危 人 群，但 是 代 谢 功 能 障 碍 相 关 的在患 者 中 越 来 越 常 见，代 谢 紊 乱、脂 肪 肝与共 同 促 进 慢 性 肝 病 的 进 展 并 增 加风 险。临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ，在对的 影 响 方 面，患 者 中 合 并可 导 致 治 疗 生 化 应 答 率 更 低。大 多 数 研 究 认为 合 并并 不 影 响 抗 病 毒 治 疗 的 应 答，但 也 有研 究 认 为诱 导 的 免 疫 细 胞 激 活 可 能 影 响复 制 或 间 接 诱 导 抗 病 毒 免 疫 反 应，从 而 可 能 对患 者 抗 病 毒 治 疗 产 生 积 极 影 响；有 研 究报 道与血 清 学 清 除 和 抑 制 呈 正相 关，合 并患 者 的血 清 清 除 率 更高。但 在患 者 中，相 关 的 肝 细 胞 慢 性 炎症、免 疫 细 胞 的 激 活 以 及 炎 症 因 子 的 释 放 亦 可 促 进患 者 肝 纤 维 化 和的 进 展。在对的 影 响 方 面，感 染 相 关 的 炎 症 也 可 加 重纤 维 化 的 进 展。亦 有 研 究发 现 富 马 酸 替诺 福 韦 二 吡 呋 酯（）和 替 诺 福 韦 艾 拉 酚 胺 可 改 善患 者 的 脂 质 代 谢 状 况，并 且 与 接 受 恩 替 卡 韦 治 疗的 患 者 相 比，接 受治 疗 者 的 血 脂 下 降 幅 度 更 大，可 能 更 适 用 于合 并的 治 疗。和可 共 同 促 进 肝 纤 维 化 以 及的 发 生。据 报 道，在患 者 中，近的 肝 酶异 常 与有 关，为 此 需 谨 慎 分 析 合 并的患 者 肝 酶 异 常 的 原 因。对 于合 并患 者 即 使 接 受 肝 活 检 也 常 难 以 准 确 区 分 肝 脏 炎 症 的原 因，很 难 确 定炎 症 严 重 程 度 的 变 化 是 否 会 影响炎 症 评 分，同 时 也 很 难 确 定炎 症 消 退是 否 会 引 起改 善。今 后 还 需 更 多合 并的 体 内 外 研 究 模 型 以 及 免 疫 机 制 探 索 以 揭 示二 者 之 间 复 杂 的 相 互 作 用 机 制。肠 菌 及 代 谢 产 物 与肠 道 菌 群 紊 乱 在的 发 生 发 展 中 起 着 重 要作 用。除 了 肠 道 菌 群 本 身，基 于 肠 道 菌 群 分 泌、修 饰和 降 解 的 代 谢 物 是“宿 主菌 群 对 话”的 重 要 媒介。与 健 康 者 相 比，患 者 肠 道 菌 群 多 样 性减 少 且 肠 菌 组 成 异 常。肠 道 菌 群 以 及 肠 道 菌 群 代谢 产 物 的 变 化 被 认 为 参 与 到发 生 发 展 的 病 理过 程。肠 道 菌 群 通 过 影 响 胆 汁 酸 代 谢 进 而 参 与脂 质 和 能 量 代 谢 途 径。肠 道 菌 群 可 通 过 代 谢产 物 短 链 脂 肪 酸 特 别 是 丁 酸 调 控 多 种 代 谢 途 径 以 及免 疫 调 控、肠 紧 密 连 接 屏 障 等 机 制。肠 道 菌 群 来 源 的脂 多 糖 通 过 门 静 脉 血 液 进 入 肝 脏，诱 导 炎 性 细 胞 因 子和 趋 化 因 子 释 放，导 致 脂 肪 性 肝 炎 和 纤 维 化。肥 胖 性脂 肪 肝 患 者 并 存 的 小 肠 细 菌 过 度 生 长 产 生 的 内 源 性乙 醇，可 导 致 自 由 基 的 释 放，削 弱 肠 道 紧 密 连 接 蛋 白，并 增 加 肠 道 屏 障 通 透 性，从 而 诱 发 肝 脏 炎 症 并 促 进进 展。在 靶 向 肠 道 菌 群 治 疗方 面，过 去 聚 焦 益生 菌 改 善 宿 主 肠 道 微 生 态 平 衡，从 而 试 用 于 治 疗 肠 菌紊 乱 相 关 疾 病。但 菌 群宿 主 相 互 作 用 具 有 稳 定 性和 可 塑 性，即 已 经 定 殖 的 固 有 菌 群 对 外 来 菌 种 具 有 定殖 抵 抗 性，且 肠 道 微 生 物 的 组 成 和 功 能 存 在 个 体 差异。因 此，采 用 口 服 有 限 品 种 的 益 生 菌 的 治 疗 价 值 有限。有 荟 萃 分 析报 道 口 服 益 生 菌 对患 者的 治 疗 效 果 并 不 确 切。本 课 题 组 研 究发 现，整 体粪 便 菌 群 移 植（，）可 重 塑 肠 道 微 生 态 平 衡，改 善 肝 脂 肪 变 和 胰 岛 素 抵抗，下 调 肝 脏 促 炎 因 子 水 平，从 而 缓 解。但亦 可 能 存 在 病 原 体 的 感 染 以 及 移 植 微 生 物 带 来 的 不相 关 的 效 果 和 副 作 用，治 疗 效 果 的 稳 定 性 亦 有 待提 高。随 着 对“宿 主菌 群”对 话 的 深 入 研 究，由 此 衍生 了 基 于 菌 群 代 谢 产 物 的 治 疗 方 法。菌 群 代 谢 产 物可 改 善 肠 道 微 生 态，增 强 外 源 菌 群 在 宿 主 肠 道 的 定 殖能 力 并 改 善 定 殖 抵 抗。例 如，补 充 丁 酸 等 肠 道 菌 群 代谢 产 物，通 过 抗 炎、调 节 免 疫 功 能 和 修 复 肠 黏 膜 屏 障等 机 制 有 效 治 疗。靶 向 肠 道 菌 群 以 及 肠 道菌 群 代 谢 产 物 治 疗 在模 式 动 物 实 验 中 获 得 了积 极 的 疗 效，但 应 用 至 临 床 还 需 要 克 服 与 概 念 和 技 术等 方 面 的 诸 多 障 碍。的 更 名 争 议世 纪年 代 之 前，肥 胖 和型 糖 尿 病 患 者 少见，其 中 部 分 患 者 肝 活 检 发 现 类 似 酒 精 性 肝 炎 的 病 理改 变，临 床 上 亦 无 法 用 已 知 损 肝 因 素 来 解 释。为 此，年 和年及 其 疾 病 谱 的 拓 展的 疾 病 术 语 应 运 而 生。从 科 学 严 谨 的 角 度，和的 诊 断 需 要 排 除 所 有 可 以 导 致 脂 肪 性 肝 病的 其 他 原 因，这 种 排 他 性 的 疾 病 诊 断 标 准 极 大 规 范 了的 临 床 诊 疗 行 为，并 保 证 了临 床 研 究学 术 质 量。然 而，随 着 肥 胖 和 糖 尿 病 的 流 行，胰 岛 素抵 抗 和 代 谢 综 合 征 工 作 定 义 的 完 善，以 及 常 规 影 像 学检 查 技 术 的 普 及，从 一 种 鲜 为 人 知 的 少 见 病 逐渐 变 成 常 见 病。并 且，酒 精 滥 用 在 日 益 增 多 的 肥 胖、型 糖 尿 病 患 者 群 体 中 很 常 见，而等 其 他 类 型 肝病 患 者 代 谢 功 能 障 碍 相 关 脂 肪 性 肝 病 的 患 病 率 同 样在 不 断 增 高。作 为 一 种 已 沿 用 近年 的 排 他 性 诊 断 的 疾 病 术语，的 局 限 性 愈 来 愈 明 显，的 命 名 没 有杨 蕊 旭，等非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 新 认 识 与 再 更 名明 确 显 示 代 谢 功 能 障 碍 与 脂 肪 性 肝 病 的 因 果 关 联，现已 严 重 影 响 到 脂 肪 性 肝 病 的 筛 查、诊 断 与 评 估 及 其 有效 干 预 和 慢 病 管 理。此 外，术 语 中 的（酒 精 滥用）存 在 污 名 化 倾 向，对 广 大 脂 肪 性 肝 病 患 者 不 够 尊敬。为 此，年 开 始 欧 美 陆 续 有 专 家 建 议 将更 名 为“”“”“”。年，以 澳 大 利 亚 和 美 国 学者 为 首 的 全 球位专 家 组 成更 名 小组，通 过 电 子 邮 件 和 多 轮 德 尔 菲 调 查，一 致 同 意的 更 名 并 建 议 采 用 肯 定 性 的 诊 断 标 准。的 专 家 建 议 将和分 别 更 名 为 代 谢 相 关脂 肪 性 肝 病（，）和 代 谢 相 关 脂 肪 性 肝 炎（，）。鉴于 至 今 仍 无 临 床 诊 断的 无 创 指 标，并 且 与患 者 远 期 不 良 结 局 密 切 相 关 的 肝 组 织 学 病 变是 肝 纤 维 化 而 非，个 月 后 发 布 的工 作定 义 建 议 应 用 肝 脏 炎 症 损 伤 与 肝 纤 维 化 程 度 替 代（）这 一 沿 用 至 今 的 独 立 疾 病。的 更 名 以 及新 命 名 的 工 作 定 义 迅 速得 到 亚 太 肝 病 学 会、中 华 医 学 会、北 非 和 中 东 肝 病 学会 以 及 患 者 权 益 组 织 等 许 多 方 面 的 支 持。近年 的大 量 临 床 研 究 显 示 中，比的 工 作 定 义更 能 预 测 肝 脏 和 心 血 管 疾 病 不 良 结 局，治 疗 肥 胖、型糖 尿 病 和 代 谢 综 合 征 的 药 物 在患 者 治 疗 中 的作 用 和 地 位 攀 升。然 而，这 种 民 间 团 体 推 进 的 更 名 和的 新定 义 受 到和新 药 研 发 企 业 的 反 对。联 合 欧 洲 肝 病 学 会 迅 速 成 立更 名 专 家顾 问 团，通 过轮 德 尔 菲 调 查、两 次 线 上 和 线 下 举 办的 专 题 研 讨 会，并 邀 请 了 全 球 肝 脏 病 学 专 家、内 分 泌学 专 家、儿 科 专 家、患 者 权 益 组 织 等余 位 代 表 的参 与，最 终 在年月日 正 式 对 外 发 布“脂 肪 性肝 病 新 命 名 的 多 学 会 的 德 尔 菲 共 识”。新 共 识 同样 建 议 肯 定 性 诊 断 标 准，更 加 强 调 代 谢 心 血 管 危 险 因素 在 脂 肪 性 肝 病 中 的 作 用，此 外 认 为 英 文”同 样存 在 污 名 化 问 题，为 此 建 议 将更 名 为“（）”，并 肯 定的 重 要 性，建 议 将 其 更 名 为代 谢 相 关 脂 肪 性 肝 炎（，）。此 外，将 过 量 饮 酒 和 代 谢心 血 管 危 险 因 素 并 存 的 脂 肪 性 肝 病 定 义 为“”（），不 能 满 足的更 名 为 隐 源 性 脂肪 性 肝 病（）。面 对的 挑 战，亚 太 肝 病 学 会 专 门 成 立联 盟 以 维 护更 名 的 成 果。本着 求 同 存 异 和 摒 弃 争 议 谋 发 展 的 精 神，笔 者 认 为 无 论是“”还 是“”，中文 译 名 都 可 以 称 为“脂 肪 性 肝 病”，并 着 手 更 新 我 国 的代 谢 相 关 脂 肪 性 肝 病 防 治 指 南。小 结综 上，近年造 成 的 疾 病 负 担 和 经 济 负 担呈 指 数 型 增 长，且 合 并和等 其 他 慢 性 肝 病 的情 况 越 来 越 多，而 近年的 两 次 更 名 和 再 定 义难 免 存 在 争 议。今 年 我 国 出 台 的 代 谢 相 关 脂 肪 性 肝病 健 康 管 理 服 务 包（简 版）有 望 从 健 康 体 检 成 人 中筛 选 脂 肪 肝 高 风 险 人 群 和 患 者 并 及 时 干 预，并 完 善 我 国脂 肪 肝 的 健 康 管 理 流 程。目 前有 效 的 治 疗 药 物仍 在 开 发 阶 段，改 变 生 活 方 式 以 减 重 和 防 治 肌 肉 衰 减 综合 征 从 而 改 善 胰 岛 素 抵 抗 仍 是治 疗 的 基 石。对于机 制 的 探 索 有 助 于 新 药 靶 点 以 及 脂 肪 性 肝 炎和 纤 维 化的 开 发，从 而 方 便 评 估患 者 严 重程 度、预 后 和 药 物 治 疗 效 果。利 益 冲 突 声 明：本 文 不 存 在 任 何 利 益 冲 突。作 者 贡 献 声 明：杨 蕊 旭 负 责 查 找 文 献，撰 写 文 稿；范 建高 负 责 审 阅 文 稿 及 最 后 定 稿。参 考 文 献：，（）：，（）：范建高，杨荣 全球非酒精性脂肪性肝病的流行趋势与疾病负担 中华消化杂志，（）：，：，（）：，：，（）：临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ，：，（）：，：，（）：，（）：孙超，范建高 数字疗法在非酒精性脂肪性肝病治疗中的应用 临床肝胆病杂志，（）：，（）：，：，（）：，（），（）：，（）：，（）：杨蕊旭，周达，范建高 靶向肠道菌群代谢产物防治非酒精性脂肪性肝病 实用肝脏病杂志，（）：，（）：沈峰，陈建能，郑瑞丹，等 应用 测序技术评价非酒精性脂肪性肝病患者肠道菌群结构差异 实用肝脏病杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：邱丽瑛，王迎春 非酒精性脂肪性肝病与肠道微生态实用肝脏病杂志，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：（），（）：；，（）：中国健康促进基金会脂肪肝防治专项基金专家委员会，中国医药生物技术协会慢病管理分会 代谢相关脂肪性肝病健康管理服务包（简版）中华健康管理学杂志，（）：收 稿 日 期：；录 用 日 期：本 文 编 辑：林姣引 证 本 文：，（）：杨蕊旭，范建高 非酒精性脂肪性肝病新认识与再更名临床肝胆病杂志，（）：杨 蕊 旭，等非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 新 认 识 与 再 更 名