二次妊娠产妇顺产效果影响因素研究.pdf

第 卷 第 期陇 东 学 院 学 报.年 月 .文章编号:()收稿日期:作者简介:慕丽红()女甘肃庆阳人副主任医师主要从事妇产科临床研究二次妊娠产妇顺产效果影响因素研究慕丽红孙立霞刘雯雯(.甘肃省庆阳市妇幼保健院甘肃 庆阳.庆阳市西峰区人民医院甘肃 庆阳)摘 要:回顾性分析 年 月 年 月庆阳市妇幼保健院收治的 例再次妊娠行阴道试产产妇的临床资料根据分娩史分为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇(瘢痕组 )和顺产后再次妊娠产妇(非瘢痕组)比较两组阴道分娩成功率、会阴侧切率、新生儿窒息率和产后出血率分析瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩试产失败的危险因素为临床医生选择分娩方式提供理论参考 研究结果表明非瘢痕组阴道试产成功率显著高于瘢痕组(.)瘢痕组的会阴侧切率和阴道助产率显著高于非瘢痕组(.)例瘢痕子宫再次妊娠产妇中 例经阴道试产成功纳入成功组其余 例经阴道试产失败者纳入失败组其中失败组的年龄 岁、距上次剖宫产时间 年、新生儿体重.、产前产妇/、产妇子宫下段厚度.所占比例显著高于成功组(.)产妇年龄、距上次剖宫产时间、产妇子宫下段厚度、新生儿体重和产前产妇 是瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩失败的危险因素(.)由此可知在临床医生选择分娩方式时应充分考虑瘢痕子宫再次妊娠产妇的年龄、距上次剖宫产时间、产妇子宫下段厚度、新生儿体重和产前产妇 可有效地提高其经阴道分娩的成功率关键词:产妇剖宫产瘢痕子宫再次妊娠影响因素中图分类号:.文献标识码:(.):.:()().(.).(.).陇 东 学 院 学 报第 卷 /.(.).(.)见表 表 两组患者的背景资料比较临床资料瘢痕组()非瘢痕组()值 值年龄(岁/岁)/.产前产妇(/)/.孕周(周/周)/.距上次剖宫产/顺产时间(年/年)/.产妇子宫下段厚度(./.)/.新生儿体重(年()无盆腔炎性疾病、慢性盆腔痛存在()无阴道试产禁忌症且前次剖宫产指征此次不复存在()此次妊娠瘢痕愈合情况良好即子宫下段瘢痕回声层次连续性良好.排除标准()超声确认胎盘膜附着于子宫瘢痕处、盆骨狭窄、胎盘早剥、中央型前置胎盘()既往有子宫第 期慕丽红等:二次妊娠产妇顺产效果影响因素研究破裂、子宫肌瘤挖除术穿透宫腔、子宫切开术等手术史()存在阴道分娩禁忌()凝血功能异常()手术耐受力差()合并免疫系统疾病()非医学指征而放弃试产者.阴道试产引产方式及方法.瘢痕子宫经阴道试产引产方式及方法.宫颈 评分对所有选择经阴道试产的瘢痕子宫孕妇进行宫颈 评分根据宫颈成熟评分选用不同引产方式:()缩宫素引产:宫颈评分 分或胎膜早破的孕妇直接进行小剂量缩宫素静滴引产根据宫缩调整缩宫素用量()宫颈双球囊促宫颈成熟引产:对于宫颈评分 分选用双球囊促宫颈成熟后适时给予缩宫素引产.小剂量缩宫素引产选用常规小剂量缩宫素.静滴从每分钟 滴调起根据宫缩情况调整滴数潜伏期调整宫缩频率 分钟一次宫缩活跃期调整宫缩频率为 分钟一次宫缩 避免宫缩过频、过强导致瘢痕破裂 球囊促宫颈成熟:选用双球囊(分为宫颈球囊和阴道球囊)促宫颈成熟两个球囊各注.生理盐水 根据孕妇情况可适当减量至 球囊放置 后取出若已宫缩规律暂不予人工破膜 若无明显宫缩或不规律宫缩者进行人工破膜破膜后观察 如无规律宫缩需联合应用小剂量缩宫素引产.其他辅助方式引产过程中根据产程进展情况适时予以间苯三酚静推(葡萄糖 间苯三酚)软化宫颈以缩短产程 部分病例选择分娩镇痛帮助分娩 阴道试产时同步做好急诊手术、抢救准备密切观察患者宫缩、胎心、胎动以及产妇生命体征若患者出现下腹部持续疼痛不缓解、胎心监护异常、血压下降等异常情况时结合产妇、胎儿情况来采取相应措施必要时采取会阴侧切、阴道助产等措施降低新生儿并发症发生率 有手术指征者及时中转剖宫产结束分娩.非瘢痕子宫经阴道试产引产方式及方法与瘢痕子宫经阴道试产引产方式及方法相同处理方式.瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩试产失败的危险因素资料收集研究对象入院后详细询问病史并收集产前产后临床资料即收集瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩试产产妇的一般人口学资料分娩镇痛情况、应用宫缩剂情况、定期产检情况、产妇距上次剖宫产时间、产前产妇、产妇子宫下段厚度、新生儿体重及分娩孕周等资料.评价指标比较分析两组分娩产妇阴道分娩试产成功率、会阴侧切率、新生儿窒息率和产后出血率即:()阴道分娩过程中的助产情况包括:会阴侧切、阴道助产例数()产后出血情况:胎儿娩出后 小时内经阴道分娩出血量、剖宫产出血量 者为产后出血()产后住院天数、住院费用()新生儿出生结局:新生儿体重、新生儿窒息发生情况(评分 分:无窒息 评分 分:新生儿窒息其中 分表示轻度窒息 分表示重度窒息).统计学分析采用 .软件建立数据库应用.软件对数据进行整理、统计分析 计数资料率或构成比的比较采用 检验 多因素分析采用二分类非条件 回归分析(用 法引入水准为.):以瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩试产失败为因变量分别以单因素分析中具有统计学意义的指标为自变量进行单行多因素 回归分析但因自变量产前产妇 和新生儿体重两者存在多重共线性故需将对其进行主成分分析提取公因子(文中用 表示)代替原变量进行回归分析 结果.两组产妇阴道分娩试产成功率、会阴侧切率、新生儿窒息率和产后出血率结果分析非瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道试产成功率(.)显著高于瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道试产成功率(.)(.)瘢痕子宫再次妊娠产妇的会阴侧切率和阴道助产率明显高于非瘢痕子宫再次妊娠产妇的会阴侧切率和阴道助产率且它们的差异具有统计学意义(.)与专家共识一致即为了防止子宫破裂瘢痕子宫分娩中宫缩不能太强为了降低胎头娩出的阻力而做侧切助产详见表.瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败单因素分析因所选 例非瘢痕子宫产妇中失败 例均为胎儿窘迫故不做进一步分析 例瘢痕子宫再次妊娠产妇中 例(.)经阴道试产成功纳陇 东 学 院 学 报第 卷入成功组其余 例经阴道试产失败者纳入失败组 失败组的年龄 岁、距上次剖宫产时间 年、新生儿体重.、产前产妇/、产妇子宫下段厚度.所占比例显著高于成功组 其中 例试产失败中转剖宫产患者中 例()患者为先兆子宫破裂(术前诉子宫下段切口处疼痛难忍触及宫缩有间歇期 分钟 次宫缩胎心监护无明显异常)均急诊行剖宫产终止妊娠术中发现 例为子宫不完全破裂(子宫浆膜层完整肌层部分断裂)例()患者取出球囊后无有效宫缩或活跃期停滞中转剖宫产术中发现有不同程度的盆腹腔粘连或子宫下段切口局部愈合不良(入院 超未回报)例()患者发生胎儿窘迫中转剖宫产术中发现均为脐带异常(脐带绕颈二周且较紧 例脐带绕体一周并绕踝部例脐带真结 例脐带先露 例)例()患者因紧张恐惧心理和疼痛应激强烈因素而中转剖宫产 详见表 表 两组产妇阴道分娩试产结局对比()结果瘢痕组()非瘢痕组()值 值阴道分娩试产成功率(.)(.).会阴侧切率(.)(.).新生儿窒息率(.)(.).产后出血率(.)(.).阴道助产率(.)(.).表 瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败单因素分析()影响因素成功组()失败组()年龄 岁(.)(.).岁(.)(.)孕周 周(.)(.).周(.)(.)距上次剖宫产时间 年(.)(.).年(.)(.)新生儿体重.(.)(.).(.)(.)阴道试产/分娩史是(.)(.).否(.)(.)分娩镇痛是(.)(.).否(.)(.)产前产妇/(.)(.)./(.)(.)产妇子宫下段厚度.(.)(.).(.)(.)应用宫缩剂是(.)(.).否(.)(.)定期产检是(.)(.).否(.)(.).不同因素对瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产的多因素 回归分析以年龄(岁 岁)、距上次剖宫产时间(年 年)、体重(按计量参数引入)、产妇子宫下段厚度(.)为自变量瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产失败(失败 成功 )为因变量采用多因素 回归分析筛选瘢痕子宫再次妊娠产妇阴道分娩试产是否失败的影响因素采用 法引入水准.结果显示瘢痕子宫产妇年龄、距上次剖宫产时间、产妇子宫下段厚度、新生儿体重和产前产妇(因两者存在共线性问题用产妇 表示)第 期慕丽红等:二次妊娠产妇顺产效果影响因素研究均为影响瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩成功与否的重要危险因素(.)详见表 表 瘢痕子宫阴道试产分娩结果的多因素分析影响因素值年龄.距上次剖宫产时间.产妇子宫下段厚度.讨论 随着我国生育政策的转变经产妇妊娠人数增加 在过去十数年里我国剖宫产率居高不下剖宫产后瘢痕子宫颇多 既往高剖宫产率致使“两孩”“三孩”政策调整以来瘢痕子宫再次妊娠的比例明显升高产科面临更多的挑战 瘢痕子宫再次妊娠产妇再分娩时危险性高其瘢痕部位妊娠、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂的发病几率显著增加是母婴安全保证的极大挑战 同时如何科学、合理地为瘢痕子宫再次妊娠患者制定个性化分娩方式再次成为产科关注的焦点多数瘢痕子宫孕产妇仍有剖宫产术后再次阴道试产意愿 既往研究显示瘢痕子宫再次妊娠选择经阴道试产仍是较好的选择 我国吴小梅等研究表明剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道试产成功率可达 以上具有较高的可行性 在本次研究中 例瘢痕子宫产妇选择阴道试产 例成功成功率达.低于以上报道可能与研究的人群不同有关 但是本研究非瘢痕子宫再次妊娠产妇行阴道分娩试产成功率达到.可能与选择的非瘢痕子宫都来自上次顺产产妇有关 研究发现瘢痕子宫再次妊娠产妇的会阴侧切率和阴道助产率明显高于非瘢痕子宫再次妊娠产妇的会阴侧切率和阴道助产率且它们的差异具有统计学意义(均.)与相关专家共识一致即为了防止子宫破裂瘢痕子宫分娩中宫缩不能太强为了降低胎头娩出的阻力而做侧切助产 但新生儿结局、产妇产后出血率相比差异无统计学意义这与秦秀娟、刘海燕等的研究基本一致 进一步证实了在严密监护下瘢痕子宫阴道试产具有较高的安全性本研究通过对影响阴道顺利分娩的因素的多因素回归分析中发现瘢痕子宫产妇年龄、距上次剖宫产时间、产妇子宫下段厚度、新生儿体重和产前产妇 均为影响瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩成功与否的重要危险因素 年龄方面本研究发现孕产妇年龄 岁是阴道试产失败的独立危险因素之一与我国朱梅、陈慧 等人的研究基本一致均发现孕妇的年龄越大试产失败的几率越高即适龄孕妇生理及心理均处于最佳状态在进行阴道分娩时所能承受的疼痛阈值也较高而高龄产妇机体承受的疼痛阈值明显降低且产妇机体的耐受力以及盆骨组织发生固化盆腔可塑性下降分娩过程中会因上述因素而延长产程故而导致分娩失败 本研究也发现距上次剖宫产时间越长越有利于瘢痕子宫产妇阴道试产成功与包毅刚等学者报道一致即再次妊娠产妇距离上次剖宫术时间较短时子宫瘢痕部位的肌肉是纤维结缔组织柔韧性较差阴道试产时会因子宫柔韧性差而导致宫缩乏力增加出血风险也会因为妊娠中后期瘢痕的局部变薄造成子宫部分破裂或全破裂试产失败率高 本研究中“例患者为先兆子宫破裂均急诊行剖宫产终止妊娠术中发现 例为子宫不完全破裂”进一步证实了以上研究结果本研究发现产妇子宫下段厚度的不同影响着瘢痕子宫的阴道试产成功率与周春兰等学者报道一致即当子宫下段厚度下降到一定程度时在阴道试产时随着宫内压的不断升高会增加瘢痕组织的张力子宫前壁下段肌层要承受相应的宫缩压力在承受的压力过高时会增加子宫破裂并发症的发生风险增加阴道试产失败风险的几率本研究结果表明产妇的 和新生儿体重也影响着瘢痕子宫的阴道试产成功率即产前/的产妇分娩巨大儿的概率较大增加了阴道试产难度降低了阴道试产的成功率究其原因可能与胎儿较大容易发生产程停滞或产程进展慢致产妇疲劳以及进一步发生继发性宫缩乏力有关综上所述对于瘢痕子宫孕妇再次妊娠分娩方式的选择需充分评估孕产妇病情结合瘢痕子宫产妇年龄、距上次剖宫产时间、产妇子宫下段厚度、新陇 东 学 院 学 报第 卷生儿体重和产前产妇 等情况临床医生根据以上研究危险因素给予瘢痕子宫再次妊娠产妇个性化干预对提高剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩成功率具有重要意义参考文献:石一复.广义认识和警惕各种瘢痕子宫.中国计划生育和妇产科():.林克菲陶岚.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩失败的影响因素探究.中国医学前沿杂志(电子版)():.林敏秀.“二胎全面放开”背景下瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的选择及对母婴结局的影响.中国妇幼保健():.李华.瘢痕子宫产妇二次剖宫产并发症发生情况及与非瘢痕子宫剖宫产的对照分析.世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)():.高世华.剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠孕妇接受阴道试产的影响因素及不同模式分娩的妊娠结局分析.中国妇幼保健():.彭洁柳洁.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩试产失败的影响因素分析.中国当代医药():.张为远邹丽颖.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识().中华妇产科杂志():.():.:.():.吴茜子林星光刘燕燕等.超声测量剖宫产术后再次妊娠孕妇子宫下段厚度与术中子宫瘢痕情况的比较分析.实用妇产科杂志():.():.曹瑞珍.剖宫产术后阴道分娩 例临床分析.中国药物与临床():.:.()():.杨慧霞李博雅.剖宫产后时代面临的挑战剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关问题.中华妇产科杂志():.潘春煦杨鹏.例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析.山东医药():.吴小梅.瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩的临床分析.世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)():.刘海燕刘学渊唐瑶等.二胎政策下的瘢痕子宫再次妊娠后阴道试产的安全性.复旦学报(医学版)():.秦秀娟.例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析.当代医学():.朱梅何玉.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩 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