大肢体离断再植的研究进展.pdf

早在1963 年，我国陈中伟院士就完成了世界上第一例完全离断的前臂再植手术，并于断肢多处纵行切开皮肤来减轻术后肿胀。随着显微外科的发展，再植肢体的成活率不断提高，据相关文献报道，在国内断肢再植成活率可达93%以上 2-3 ,国外的报道为7 0%10 0%4-6 1。大肢体离断再植主要是指腕关节或踝关节以近的四肢离断再植 7。肢体的离断会对患者的生活质量和心理造成严重影响。创伤性上肢截肢患者发生创伤后心理痛苦的风险较高，且与创伤后间隔时间无关 5。成功的再植归功于断肢正确的保存、熟练的显微外科技术、术中的筋膜减压及术后严谨规范的护理。此外，良好的康复和进一步的重建程序对肢体的功能恢复也至关重要。1离断肢体的保存离断的肢体在重新建立血运之前能否得到良好的保存对肢体重建至关重要。上世纪3 0 年代，A11en提出了干燥低温保存方法，由于此方法简单有效，一直沿用至今。由于低温保存只是降低代谢速度，并不停止代谢，因此许多学者研究使用灌注液联合低温保存来延长断肢再植的时限。贾亿卿等8 在大鼠实验中发现，将威斯康星大学保存液(The UniversityofWisconsin solution，U w 液)和低温保存结合一起使用，可以降低肌原纤维、间质组织及线粒体等损伤，延长再植时限可达2 8 h以上。NiccoKrezdorn等 9 用无细胞溶液含氧改良STEEN液对猪离断肢体灌注长达2 4h，使离断组织与传统冷藏4h相差无几，且可减少肢体再植时肌肉损伤和全身反应。但对于不同患者，目前哪种灌注液最适合，及如何灌注还有待研究u。除此之外，高压氧(Hyperbaric oxygen,HBO)可以提高离体或在体组织细胞内氧分压，增加氧的弥散距离，能有效地改善缺血缺氧一水肿的王凯为本文通讯作者基金项目：苏州市科教兴卫临床重点病种诊疗技术专项项目（项目编号：LCZX202130）收稿日期：2 0 2 2-0 3-15作者简介：滕志成（1998-），男，硕士研究生在读。251文献综述大肢体离断再植的研究进展滕志成12，王凯1，刘跃飞1，巨积辉1恶性循环；还能减少自由基和再灌注损伤。在研究HBO 对大鼠离断肢体保存的影响中发现,HBO对骨骼肌ATP酶活性及超微结构的影响皆明显优于室内空气中保存，缺血6 h再植后室内空气组为50%，而HB0组成活率为10 0%。李颖等 12 在初步清创后，游离出主要动脉断端，应用体外循环技术为离断肢体供血，可以有效缩短伤肢的缺血时间，显著降低术中的风险，提高再植肢体的功能。目前，院前断肢保存还是以干燥低温保存为主，入院后应尽快行再植手术。当然，对于情况不稳定，短时间不适合再植者，还是推荐使用低温灌注液，如能量合剂（能量合剂配制：10 0 mL林格中含ATP10mg、辅酶Q1050mg、维生素B650mg、地塞米松5mg)以及器官灌注保存液（如UW液、HTK液、Euor-Collins液及Celsior液）等进行保存。2再植的适应证与禁忌证对于断肢是否再植要严格把握适应证与禁忌证。患者的年龄、损伤机制和程度、生命体征、再植后可能的功能结果以及患者的意愿是再植前要考虑的几个因素。Wolfe等 13 认为虽然组织活性是首要考虑的因素，但它并不是成功再植的唯一决定因素，必须考虑许多问题，包括损伤的程度和类型、缺血时间、生存机会、预期功能结果、患者特征、预测发病率、患者的再植意愿、术后并发症及后遗症情况、康复时间和患者的经济情况。糜菁熠等 14在对2 2 例上臂离断再植患者进行回顾性研究中提出了上臂离断的保肢指征：(1)患者生命体征平稳；(2)休克可以在较短时间内得到改善；(3)肢体有重建血运的条件，术后不会发生严重畸形；(4)软组织挫伤较轻；(5)预计通血时间在9h以内；(6)正中神经和桡神经可以直接或间接得到修复；(7)患者及家属对手术风险及预后能充分理解。并在研究中发现手术指征中年龄不作为关键点，但2 5岁以下的患者功能恢复要更好。Okumus6认为严重挤轧伤、多节段离断伤、伴危及生命的损伤、无法遵守康复计划和缺血时间较长的患者不适合再植手术。再植的适应证是热缺血不超过6 h，冷实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.2252缺血不超过12 h。有学者认为尖锐利器损伤比挤轧伤更适合再植 4，这是因为挤轧伤及撕脱伤软组织损伤重，术后皮肤及肌肉坏死几率分别可达7 3.3%和8 0%15。张伟等 16 在对6 例上肢离断再植后随访中提出以下观点：（1)主要是再植后能否达到患者期望；(2)对于术后预期可以恢复部分劳动力的予以再植；(3)对于需要多次手术或者移植其他部位组织损伤较大的不予再植；(4)不能耐受手术的不适合再植。杜晓龙认为缺血12 h以内也可以尝试再植，但术后患肢感染及坏死发生率较高 15。随着显微外科的发展，再植的适应证也在不断扩大，主要从以下几点考虑：1)再植要在保证患者安全的基础上进行，若患者生命体征不平稳，不能耐受手术，应推迟或放弃再植；（2)对再植预后有大致判断，如功能可恢复应选择再植，如只能部分恢复或不能恢复，断肢体较完整，或组织移植修复后可保全肢体的，应在争取患者及家属意见基础上尝试再植；(3)与患者及家属沟通，了解保肢意愿及家庭情况，如能否坚持术后康复训练、能否承担手术及术后康复费用等。再植的适应证可根据缺血时间、软组织损伤的严重程度、患者的年龄和功能结果的预测来判定。如果决定再植，我们的目标是获得无痛的、有功能的肢体，并且有足够的感觉和足够的长度 17 。3再植手术由于大肢体离断患者出血较多，术前要积极预防和抗休克处理。上肢离断采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，下肢离断采用硬膜外麻醉 3 。手术在止血带控制下进行，有条件可以选择多普勒止血带，其并发症发生率为6.6 6%，止血优良率为10 0%。而气囊止血带的并发症发生率为2 0.6 6%，止血优良率为80%。多普勒止血带并发症发生率较气囊止血带低，而且止血优良率显著 18 。由两组医师对离断肢体的远近端分别进行彻底清创，以缩短手术时间，尽快恢复断肢血供。清创时需要寻找并标记血管及神经断端，判断损伤情况及是否需要转位或移植。肌肉组织在缺血再灌注后，坏死区域有扩大的趋势，所以在清除肉眼下坏死肌肉组织的基础上还需要进一步扩创0.51.0 cm，注意不要损伤肌肉组织内主要血管以及神经，只要还有存活的肌纤维存在，就会诱导神经纤维长入并形成新的运动终板。肌纤维虽然不能再生，存活的肌纤维肥大可代偿部分功能。方武等 19 在动物实验研究中发现，应用CT成像灌注技术能反应骨骼肌循环情况，局部肌肉组织可由周围肌肉组织肥大代偿。在重建骨支架之前需进行相应的短缩，一般来说，上肢骨短缩少于5.0 cm，下肢骨短缩少于3.0 cm，近关节部位可视情况作相应调整 2 0 。对于下肢需要缩短过多才能再植的患者，2 0 19年罗旭超等 2 1对7 例下肢离断患儿进行再植后行骨延长技术，扩大了下肢再植的适应证。骨质短缩后使得血管神经能直接吻接，避免血管神经移植。为了尽快恢复断肢血供，对骨折固定可以选取简单有效的固定方式。创面污染较重或有组织缺损的可以选择外固定支架，创面较为整洁且软组织损伤轻的选择钢板内固定。血管修复一般在骨稳定后立即完成，以减少肌肉坏死和再灌注问题，对于缺血时间 6 h以上骨骼临时固定后即吻合动脉通血，缩短远端缺血时间，同时缺血组织内再灌注后的有害物质可随静脉流出。在手术显微镜下仔细检查血管的管腔和管壁，以确保吻合后的血管质量。对于血管缺损可以采取血管移植，常用的是大隐静脉与小隐静脉。对于血管吻合，采用血管吻合器还是缝合法，具体由手术医生和设备技术条件来决定 2-2 。血管吻合器的最主要优点是能够快速完成血管吻合，有相关报道称能将吻合时间控制在4min之内，对于上肢离断可以提前20 min恢复血供 2 4。但其缺点也较明显；(1)费用较为昂贵；(2)较细的血管管口部分并不能外翻，限制了血管吻合器的使用；(3)对于断端管径比值 1.5：1则不能使用血管吻合器。因此，手外科医生应多加训练，熟练地掌握血管吻合技术。在动脉吻合完成后，可以先行通血，不仅可以恢复远端血供，还可以利用静脉排出代谢“毒物”。静脉应吻尽吻，以减轻术后患肢肿胀程度。对于淋巴管是否吻合的研究较少，TakumiYamamoto等 2 5 认为再植后组织可恢复淋巴循环，无需超显微外科技术进行淋巴管吻合。但吻合淋巴管可能会减轻术后肢体的肿胀程度。肌腱采用改良Kessler缝合法，肌腹可采用8字缝合法。神经修复时应减小缝合张力，缺损较少可远近端游离后直接修复，缺损者可取隐神经或腓肠神经移植修复，于显微镜下桥接修复 2 6 。对伴有皮肤缺损可以采用Flow-through股前外侧皮瓣进行修复 2 7 。一般情况下，离断平面越靠近远端，术后功能恢复越理想，这可能是神经损伤平面不同所导致的。Wang等 2 8 统计7 9例断肢再植术后平均接受2.6次手术干预，最常见的是神经功能重建手术。马阳等 2 9 也对再植后功能恢复不佳的原因做出部分解释，而对术后功能的评价可能更倾向于患者的主观感受。实用手外科杂志2 0 2 3 年6 月第3 7 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023，Vo l 3 7，No.24筋膜切开的应用肢体在通血后，远端肢体的肿胀程度不会减轻，相反，由于缺血再灌注的损伤，远端肢体的肿胀程度会明显增加。而对于再植是选择治疗性还是预防性筋膜切开是有争议的。糜菁熠等 14 在对2 2 例肢体离断再植术中，除2 例不全离断外均予以筋膜切开，并提出为了防止骨筋膜室综合征的发生，应该在术毕进行前臂及手部筋膜减压。但Okumus调查发现术中未进行筋膜切开，术后也未出现筋膜间隔综合征 6。白顺宁和蒋继亮等 3.3 0 认为要根据再植血管接通后远端肢体肿胀程度或远端动脉搏动程度决定是否行筋膜切开减压。也有因缺血时间短未行筋膜切开术，术后未发生骨筋膜室综合征 7 。曾文超等 2 0 认为当前臂或小腿离断同时合并缺血时间较长时，术中应积极进行筋膜切开减压。王晓刚等 3 1 在动物实验中发现，即使预先打开筋膜和肌膜仍不能阻止肌肉组织的坏死，但切开筋膜可以降低肌肉内坏死比例上升的速度。Mabee32认为缺血时间达到4h是筋膜切开的绝对指征。李瑞华等 3 在研究再植术中再灌注与减张的关系中发现筋膜切开减张对日本大耳白兔的骨骼肌缺血再灌注损伤有保护作用，可以减少骨骼肌的坏死及凋亡程度，他还发现再灌注前切开减张筋膜效果优于再灌注后切开减张筋膜。这可能是因为再灌注前进行减张，骨骼肌恢复供血瞬间可扩张程度较灌注后进行减压的大，使其灌注压力发生了改变。但在骨骼肌缺血再灌注损伤中造成这种差距的是否是这种瞬间的高流量灌注的作用及其机制还有待进一步研究。目前对于骨筋膜间隔综合征的诊断主要是基于临床评估和筋膜室压力测量。测量室内组织压力是有帮助的，因为压力的变化在临床症状和体征变化之前。通过压力监测，既减少了筋膜切开术的延迟，也减少了后遗症的发生，但将压力作为测量标准的研究仅占11.7%3 4。骨筋膜室综合征的临床症状即5P征不一定会很明显，而对于意识水平下降、失去知觉或无法提供反馈的患者，它的作用会被大大削弱。且这些症状的出现意味着肌肉已经发生坏死，是其最严重或不可逆的阶段。虽然及时的筋膜切开术可以防止永久性的神经损伤和肌肉死亡，但随之而来的筋膜切开术的伤口处理可能会增加感染风险和住院时间。最近的报道表明，术后的感染率可能高达30%35，且最常见的感染细菌是铜绿假单胞菌 3 6 。因此，部分临床医生认为筋膜切开术应该只在发生骨筋膜间隔综合征的情况下才进行。Schmidt 371认为即253使进行不必要的筋膜切开术比延迟进行筋膜切开术更好。为了防止筋膜间室综合征引起的严重并发症，筋膜切开术应在不可逆组织坏死发生之前进行，对于被认为是高风险或有相关临床表现的患者，考虑到筋膜间室综合征可能带来严重后果，对大肢体离断再植通常建议进行预防性筋膜切开术。5总结大肢体离断再植的成活与否主要取决于缺血时间、软组织损伤程度、血管吻合质量以及再灌注损伤。目前对其研究主要是围绕尽快恢复血供和降低缺血再灌注损伤。低温灌注保存液的出现延长了离断肢体再植时限，降低了缺血再灌注损伤。手术的适应证随着医学的发展也在不断的扩大，手术医生需要严格掌握适应证，优化流程，缩短通血时间，减少组织缺血损伤。术中需要对坏死的组织进行合理的清创，使术后感染率降低并尽可能保留肢体的功能。对前臂或小腿中段及以上离断同时合并缺血时间较长(6 h)的患者，术中应积极行筋膜切开减压，避免产生不可逆的损害。总之，当面对肢体离断的患者，应综合考虑筋膜切开所带来的受益与危害，在断肢再植术中医生应提高警惕，统筹考虑缺血时间与软组织损伤情况，严格控制筋膜切开术的适应证，综合评估患者病情，对于必要切开筋膜的患者可以考虑在血供恢复前先行切开。参考文献：1陈中伟，鲍约瑟，钱允庆.前臂创伤性完全截肢的再植（1例成功报告）J.中华医学杂志，19 6 3，49（10）：6 15-6 2 0.2张旭，李果山，刘志贤，等.断肢再植19例治疗体会 J.中华显微外科杂志，2 0 15，3 8（5）：494-497.3白顺宁，曹尚鹏，王建伟，等.四肢离断再植2 9 例临床分析 J.创伤外科杂志，2 0 16，18（11)：6 8 6-6 8 8.4 Kwak SH,Lee SH,Rhee SJ,et al.Multilevel dysvascularinjury of the hand:replantation versus revision amp-utationJl.Plastic And Reconstructive Surgery(1963),2020,146(4):819-829.5 Pomares G,Coudane H,Dap F,et al.Psychological effectsof traumatic 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