痤疮后红斑的治疗.pdf

痤疮后红斑指炎症性痤疮皮损消退后遗留的毛细血管扩张和红斑病变，是痤疮的常见后遗症之一。近年来，各种治疗方法已经在众多研究中进行了阐述，但始终没有金标准的治疗方法。本文结合国内外痤疮后红斑相关研究及治疗方法进行归纳总结，旨在为临床治疗痤疮后红斑提供参考。【关键词】痤疮后红斑；药物；激光；射频；治疗中图分类号：R758.73+3文献标志码：Adoi：10.3969/j.issn.1002-1310.2023.03.007Advances in the treatment of post-acne erythemaLONG Yonghong1，MA Wenyu2（1.Qinghai University，Qinghai Xining 810000；2.Affiliated Hospital of Qinghai University，Qinghai Xining 810000）【Abstract】Post-acne erythema is one of the common sequelae of acne，which refers to telangiectasia and erythematous lesions left after the resolution of inflammatory acne lesions.In recent years，various treatments have been elaborated in numerous studies，but there is still no gold standard treatment.This article summarizes the related research and treatment methods of post-acne erythema dometitic and abroad，aiming to provide reference for the clinical treatment of post-acne erythema.【Key words】Post-acne erythema；Drugs；Laser；Radio frequency；Treatment炎症后红斑（post-inflammatory erythema，PIE）在 2013 年由 Bae-Harboe 等1率先用于描述痤疮后红斑，也可指代其他炎症后遗留的局限性红斑。在痤疮领域，PIE 和痤疮后红斑是同义词，俗称“红色痘印”，颜色为粉红色至红色，好发于 Fizpatrick 皮肤分型 I-III 型。目前痤疮后红斑发生机制尚未完全阐明，主要与以下几方面有关：皮损愈合过程中真皮乳头层毛细血管扩张和红细胞在毛细血管内聚集；皮损及其周围炎症级联反应，持续的炎症因子刺激也可导致新生血管生成；皮损愈合引起表皮变薄，光线容易反射到扩张的毛细血管，导致其能见度增加；痤疮与皮肤屏障功能受损有关，痤疮后红斑可能与角质层损伤有关；另一种理论认为痤疮后红斑的机制是由于外源性刺激（如局部使用外用制剂）引起的2-4。通常，痤疮后红斑会随着时间推移而改善，一般长达 26 个月，但大部分患者会有痤疮后红斑持久现象，从而增加炎症后色素沉着（post-acne hyperpigmentation，PIH）及瘢痕产生风险5。在多数情况下，痤疮后红斑对生活质量及心理影响甚至远超痤疮皮损本身。因此，需要安全且有效的治疗方法来解决痤疮后红斑的治疗难题，本文总结了多种治疗在痤疮后红斑中的疗效。1局部药物治疗1.1抗炎药物1.1.1维生素 C维生素 C 通过抑制白介素-1（IL-1）和肿瘤坏死因子-4（TNF-4）发挥抗炎作用6。研究发现，外用 5%维生素 C 6 周，可明显减轻毛细血管扩张和红斑7。高浓度维生素 C 具有明显刺激性，需搭配保湿剂使用，而维生素 C 衍生物则能很好避免其刺激性。连续使用含 2%维生素C 衍生物护肤品 3 个月，48%受试者痤疮后红斑显著改善8；同样，在一项分面临床试验中，使用含甘油-辛基-抗坏血酸、抗坏血含酸-2-磷酸酯-6-棕榈酸酯和 DL-生育酚磷酸盐的复合霜 3 个后痤疮后红斑、PIH 和萎缩性疤痕均有显著改善，且未观察到任何不良反应9。1.1.2维 A 酸类维 A 酸类药物具有促进表皮更替及明确的抗炎作用，不仅可以改善痤疮炎症性皮损，也可预防痤疮后瘢痕的发生；但维 A 酸类药物具有刺激性、导致皮肤干燥及易被紫外线分解等特点，使用过程需要建立耐受、搭配保湿剂及避光。Masini等10发现一种含 0.1%视黄醛和 6%甘醇酸的护肤霜可减轻炎症诱发的红斑，从而预防瘢痕的形成，较单纯使用维 A 酸显示出良好的皮肤耐受性和疗效，并可在184综述皮肤病与性病 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期 Dermatology and Venereology，June.2023，Vol.45，No.3日光照射期间治疗轻度至中度痤疮。1.1.3多磺酸粘多糖乳膏多磺酸黏多糖乳膏可激活血管生成素 1/Tie2 途径，促进真皮微血管内皮细胞稳定和屏障完整性11。我国学者将多磺酸粘多糖乳膏联合光电协同技术治疗痤疮后红斑，结果显示联合组较光电协同技术组改善红斑更为明显12。1.1.4他克莫司他克莫司能抑制血管内皮生长因子（VEGF）和 T 细胞的成熟与激活，具有抗炎和抗血管生成潜力，外用 0.1%他克莫司软膏 57 周能明显减少痤疮后红斑，且随访 14 周后无复发迹象，未观察到局部和全身不良反应13。1.1.5氨甲环酸氨甲环酸可通过抑制促炎细胞因子（IL-6和TNF-）和新生血管生成来改善红斑14。Jakhar 等15认为连续外用 68 周 5%氨甲环酸可减少玫瑰痤疮的红斑，联合微针导入效果更好。1.1.6其他烟酰胺16、黑姜提取物17，18、积雪草苷19、神经酰胺20、红没药醇、尿囊素、泛醇以及抗炎多酚等物质均具有一定的抗炎活性和增强皮肤屏障作用，理论上可用于痤疮后红斑的治疗，但需要更进一步研究。1.2收缩血管药物1.2.1羟甲唑啉羟甲唑啉属于 1 肾上腺素能受体激动剂，是一种强效血管收缩剂。2017 年 1 月，1%盐酸羟甲唑啉乳膏被 FDA 批准用于成人玫瑰痤疮的局部治疗。研究表明，1.5%盐酸羟甲唑啉脂质体连续使用 3 个月可减轻痤疮后红斑，疗效从第 1 个月开始并且在整个治疗过程中持续；2%羟甲唑啉乳膏可明显减轻痤疮后红斑，且联合微针导入效果更佳21。1.2.2溴莫尼定溴莫尼定属于高度选择性 2 肾上腺素能受体激动剂，能直接有效的收缩小动脉和静脉。研究发现，0.2%溴莫尼定溶液改善痤疮后红斑效果较玫瑰痤疮后红斑更为显著22。Agamia 等23将 5%氨甲环酸、1%羟甲唑林和 0.33%溴莫尼定三联疗法治疗痤疮后红斑的分面对比研究中，右侧三联疗法 90%受试者红斑改善率达 50%，左侧安慰剂组 80%受试者红斑没有改善，极少数受试者出现了皮肤刺痛、接触性皮炎及反常性红斑（第一次使用后红斑加重）等不良反应。1.2.3噻吗洛尔噻吗洛尔属于 肾上腺受体拮抗剂，具有诱导血管收缩和抑制新生血管的作用，在治疗婴幼儿血管瘤中取得不错疗效。近年来，国外有学者将 0.5%噻吗洛尔滴眼液用于治疗痤疮后红斑，3 个月后红斑得到明显改善3，24。我国学者将噻吗洛尔与 DPL 联合用于可减轻轻中度痤疮的炎症反应25，但噻吗洛尔局部不良反应包括皮肤刺痛、干燥及肿胀等，使用前最好进行皮肤敏感性测试。2光电治疗2.1脉冲染料激光（plused dye laser，PDL）PDL治疗痤疮后红斑机制是利用选择性光热作用，作用靶基为氧合血红蛋白，利用热传导凝固、封闭血管，其次还具有抑制血管内皮细胞增殖和抗炎作用，是治疗血管性皮肤病的首选26，27。Yoon 等26应用 595nm PDL 治疗痤疮后红斑（光斑 7mm，脉宽 10ms，能量9.511J/cm2），间隔 4 周，2 次治疗后，90%的患者痤疮后红斑改善了 57.6%；不良反应为面部短暂性红斑（持续时间约 30min 的红斑）和水肿。Ibrahim 等27发现，与仅使用异维 A 酸（0.5mg/kg/d）相比，低剂量异维 A 酸（0.25mg/kg/d）联合 595nm PDL 可显著降低痤疮后红斑严重程度，且痤疮复发、皮肤干燥等发生率更低。PDL 最主要副作用为紫癜，尤其是短脉宽治疗时常见；若治疗痤疮后红斑时出现血管破裂及出血形成紫癜，可能会增加 PIH 风险5。现代595nm PDL 搭配了 DCD 动态冷却系统，可保护表皮和真皮浅层免受高能量的热损伤，具有更高安全性、PIH 和色素减退风险较小等特点，通常推荐用于浅肤色患者。2.2Nd：YAG 激光Nd：YAG 激光是掺钇钕石榴石产生的激光，作用原理为选择性光热作用穿透真皮层，以氧合血红蛋白和还原血红蛋白为靶基，通过光热效应破坏扩张的微血管和皮脂腺，同时增加转化生长因子，下调炎症因子（IL-8TOLL 样受体 2）水平发挥抗炎作用28，29。Panchaprateep 等5观察了 585nm Q 开关 Nd：YAG 激光（低能量，脉宽 510ns）治疗痤疮后红斑，结果显示 36%的受试者痤疮后红斑改善率超过 75%，40%的受试者改善率为 5075%。Chalermsuwiwattanakan 等28分别比较了 595nm PDL（光斑 7mm，脉宽 10ms，能量 8.5J/cm2）与 1064nm 长脉宽 Nd：YAG 激光（光斑 7mm，脉宽 5ms，能量 30J/cm2）治疗痤疮炎症性皮损，间隔 2 周，共 3 次治疗。结果显示两种激光疗效相当，红斑指数（Erythema index，EI）均显著降低，2 例Fizpatrick IV 型患者，PDL 侧观察到色素减退。总体而言，在 DPL 和 Nd：YAG 激光的选择上，患者更倾向于后者，原因是 Nd：YAG 激光紫癜、PIH 和疼痛发生率低，且纳秒级脉冲持续时间明显短于微血管的热驰豫时间，保证了治疗的舒适性与安全性。因此Nd：YAG 激光在对深肤色患者来说是一种更友好的选择。2.3强脉冲光（Intense pulsed light，IPL）IPL 是波长为 5001200nm 的宽谱光，需要使用滤光镜（治综述185皮肤病与性病 2023 年 6 月第 45 卷第 3 期 Dermatology and Venereology，June.2023，Vol.45，No.3疗头或手具）获得目标靶基是血红蛋白的波长区间。一项应用 IPL 治疗中国患者痤疮后红斑和 PIH 的研究中，分别使用滤光片为 640nm、590nm 和 560nm，间隔 46 周，共 37 次治疗，可有效清除红斑和色素沉着并明显改善炎症性痤疮皮损30。可见 IPL 治疗效果优异可能与选用的滤光片接近氧合血红蛋白吸收峰 577nm 有关，但其治疗效果往往与治疗参数的选择以及操作者的经验密切相关。2.4其他577nm激光31，32，755nm皮秒激光29，33，1550nm34、1565nm35非剥脱点阵激光，589nm 和1319nm 双波长激光36等在痤疮后红斑的治疗中均有研究，但在临床治疗中更倾向于选择 PDL、Nd：YAG 激光及 IPL 这 3 种激光。3射频治疗 Min 等2率先将点阵微针射频（FMR）用于治疗痤疮后红斑并且在治疗部位进行了病理活检，组织学检查提示炎症和血管增生相关标记物在皮损内密度降低。Jung 等37发现有创短脉冲双极射频（IPBRF）可显著改善研究者整体评分（IGA）和平均 EI，而经皮水分流失（TEWL）和黑色素指数（MI）显示轻度改善。FMR 和 IPBRF 均有抗炎和抗血管增生作用，且对表皮损伤小、不良反应少以及恢复时间快等特点。目前临床射频种类繁多，除上述 2 种射频外，其他射频是否可以改善痤疮后红斑尚不可知，需要更进一步研究证实。4总结 痤疮后红斑患病率很高，目前没有金标准治疗方法2，其治疗和预防仍极具挑战。积极治疗痤疮炎症性皮损非常关键，可以避免痤疮后红斑的形成。对于已经形成或长期不退的痤疮后红斑，早期局部外用药物和光电干预对于红斑消退，降低 PIH 和瘢痕形成风险有重大意义。光电治疗是治疗痤疮后红斑的首选方法，但通常需要多个疗程来达到令人满意的效果。目前认为，DPL 是最有效的激光设备1，Nd：YAG 激光可作为第二选择38，其他类型的激光及射频治疗可作为血管类激光疗效不佳的替代治疗。在临床诊疗中，治疗方案的选择需要根据患者经济状况、皮肤类型、病变严重程度、治疗副作用及是否合并有痤疮炎症性皮损、PIH 和痤疮瘢痕等进行综合评估，必要时可选用联合方案进行治疗，使患者获益更大39。参考文献：1 Bae-Harboe YS，Graber EM.Easy as PIE（Postinflammatory Erythema）J.J Clin Aesthet Dermatol，2013，6（9）：46-47.2 Min S，Park SY，Yoon JY，et al.Fractional Microneedling Radiofrequency Treatment for Acne-related Post-inflammatory ErythemaJ.Acta Derm Venereol，2016，96（1）：87-91.3 Afra TP，Razmi TM，De D.Topical timolol for postacne erythemaJ.J Am Acad Dermatol，2021，84（6）：e255-e256.4 Laura H.Acne Scars vs Acne Marks|A Guide To The Different Causes&Treatment OptionsEB/OL.https：/ Panchaprateep R，Munavalli G.Low-fluence 585 nm Q-switched Nd：YAG laser：a novel laser treatment for post-acne erythemaJ.Lasers Surg Med，2015，47（2）：148-155.6 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