二甲医院评审督导文件第五章.doc

第五章 护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1（护理部）
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
1.有护理组织管理体系架构图。 □有□无
2.院长或副院长参加护理管理专题会议：
⑴有会议记录 □有□无 ⑵每半年至少一次 □是□否
⑶有会议纪要 □有□无
3.有全院年度护理管理目标。 □有□无
4．有本院各层次护理管理岗位配置标准，包括：
⑴护理部主任岗位配置标准。 □有□
（2）护士长岗位配置标准。 □有□无
5.有下列护理管理人员岗位职责，包括：
⑴护理部主任岗位职责。 □有□无
⑵护士长岗位职责。 □有□无
6.护理管理人员分工明确。 □是□否
1.资料查阅：
⑴到护理部查看以下材料：
有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导，
⑵有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。
⑶查看三年全院年度护理管理目标。
⑷有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、护士长）分工明确。

【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
1.人力资源科对护理部主任履职考核记录。 □有□无
2.护理部对护士长履职考核记录。 □有□无

1.资料查阅：到人力资源科查看对护理部主任履职考核记录，到护理部查看对护士长履职考核记录。

【A】符合“B”，并
护理管理体系有效运行。
1.有医院支持保障政策措施。 □有□无
2.护理垂直管理模式。 □是□否
3.健全的护理质量管理控制体系。 □有□无
1.调查访谈：访谈院长、分管院长、护理部主任、至少两名护士长。

5.1.1.2（护理部）
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1.有护理工作中长期规划。 □有□无
2.有护理工作年度计划。 □有□无
3.规划、计划与医院总体规划相一致。 □是□否
4.规划、计划与医院护理发展方向相一致。 □是□否
5.相关人员知晓规划、计划的主要内容。 □是□否
1.资料查阅：查看相关资料。
2.调查访谈：访谈护理部人员、病区护士长、护士各1名知晓情况。

【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
1.有落实中长期规划、计划的保障措施。 □有□无
2.有年计划。 □有□无 3.有季度安排。 □有□无
4.有月重点。 □有□无 5.年度工作总结。 □有□无
6.年度计划完成率≥90%。 □是□否
1.资料查阅：查看护理部规划、计划内容中的保障措施是否符合实际并得到落实。

【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
1.对规划、计划完成情况有：
⑴跟踪、考核 □有□无 ⑵分析、评价 □有□无
⑶有改进措施 □有□无
2.护理工作得到持续改进。 □是□否
1.资料查阅：查看护理部规划、计划完成情况的跟踪、考核、分析、评价，持续改进措施，体现护理工作持续改进。

5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1（护理部）
执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
【C】
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
1.护理垂直管理体系的工作方案。 □有□无
2.方案中有逐步实行分管院长领导下的护理部-护士长二级管理。 □是□否

1.资料查阅：查看二级管理的相关文件或聘文。
2.实地访视：现场查看医院对实施护理垂直管理。

【B】符合“C”，并
二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
1.护理人力资源管理包括：
⑴岗位调配 □有□无 ⑵职称晋升 □有□无
⑶职务聘任 □有□无
2.有绩效考核分配方案。 □有□无
3.有实施记录。 □有□无
1.资料查阅：查看二级管理体系运行情况。

【A】符合“B”，并
1、 与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
1.护理部有对相关科室及职能部门有联席会议制度。 □有□无
2.有会议记录。 □有□无
3、对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。 □是□否
1.调查访谈：访谈至少5个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。
2.资料查阅：查看护理部相关记录、执行三级管理相关文件。

5.1.2.2（护理部）
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护理人员准入管理。
1.有护理人员管理规定。 □有□无
2.护士依法执业。 □是□否
3.有准入管理资料。 □是□否

1.资料查阅：查看相关资料。
2.实地访视：查看门诊、病区至少2个护理单元护士依法执业情况。

【B】符合“C”，并
职能部门（护理部、人事部门等）对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
1.护理部有：
⑴检查护士依法执业记录 □有□无
⑵检查准入管理记录 □有□无

1.资料查阅：查看护理部对科室相关制度执行情况的监督检查记录。

【A】符合“B”，并
对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
1.护理部对存在问题有：
⑴追踪与成效评价 □有□无 ⑵改进措施 □有□无
2.工作得到持续改进。 □是□否
1.资料查阅：查看护理部资料。

5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
5.1.3.1（各护理单元、护理部）
建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
【C】
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
1.护理人员分级管理方案。 □有□无
2.各科室各层级护理人员岗位说明书。 □有□无
3.护理人员知晓本岗位职责。 □是□否
4.科室对护理人员岗位说明书：
⑴有培训 □有□无 ⑵有考核 □有□无
5.护理部有护理人员分级管理档案。 □有□无

1.资料查阅：查看护理部及科室相关文件及实用性。
2.抽查考核（提问）：抽查3个病房不同层级的护理人员各2名对本职责的知晓情况。

【B】符合“C”，并
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。

1.在护理工作中：
⑴有相关护理工作规范 □有□无
⑵规范得到有效执行 □是□否
2.科室对护士分层管理、工作规范落实、岗位职责的落实每月检查：
⑴有检查记录 □有□无 ⑵有分析 □有□无
⑶有改进措施 □有□无
3.护理部对以上工作每月检查：
⑴有检查记录 □有□无 ⑵有原因分析 □有□无
⑶有改进措施 □有□无 ⑷结果反馈 □有□无
1.资料查阅：
⑴查看护理部及科室相关护理工作规范。
⑵查看科室及护理部对相关工作的检查及考核记录。

【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。

1.患者满意度高（85分以上）。 □是□否
2.护士满意（85分以上）。 □是□否
3.各项基础护理工作及专科护理到位。 □是□否
4.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
（1）对问题与缺陷分析 □有□无
（2）有改进措施 □有□无
1.实地访视：
⑴调查4个病房各5名患者、5名护士。
⑵实地查看4个病房2名患者基础护理及专科护理落实情况。
2.查看科室及护理部对相关工作的检查记录。

5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
5.1.4.1（护理部、各护理单元）
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
1.医院护理管理目标实施方案。 □有□无
2.护理质量标准。 □有□无
3.各层护理管理人员知晓全院护理管理目标及各项护理管理标准。
□是□否
1.资料查阅：查看护理部相关资料。
2.调查访谈：访谈护理部成员、 护士长各1名知晓全院护理管理目标及护理管理标准。

【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
1.科室护理管理目标：
⑴有年计划 □有□无 ⑵有季度安排 □有□无
⑶有月重点 □有□无 ⑷有目标完成记录 □有□无
2.护理部每月对科室护理管理目标、护理质量执行情况进行检查：
⑴有检查记录 □有□无 ⑵有评价 □有□无
⑶有分析 □有□无 ⑷有反馈记录 □有□无
⑸有整改措施 □有□无
1.资料查阅：
⑴查看科护士长护理管理目标年计划、季度安排、月重点及目标完成记录。
⑵查看护理部对科室护理管理目标、质量执行的检查记录评价、分析、反馈、整改措施的记录。

【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实中存在的问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
1.科室对本科护理管理目标及护理质量标准落实情况：
⑴有检查记录 □有□无 ⑵有追踪评价 □有□无
⑶有持续改进措施 □有□无

1.资料查阅：查科室及护理部相关资料。

5.1.4.2（各护理单元、护理部、）
落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护士掌握上述内容并执行。
1.有本医院护理常规。 □有□无
2.护理常规有修订。 □有□无
3.有护理技术操作规范。 □有□无
4.修操作规范有修订。 □有□无
5.有护理核心制度：（分级护理制度、查对制度、交接班制度、安全输血制度、患者身份识别制度、腕带管理制度、不良事件上报制度等）。 □有□无
6.有护理岗位职责。 □有□无
7.科室对护理核心制度：
⑴有培训记录 □有□无 ⑵有考核记录 □有□无
8.护理部对护理核心制度：
⑴有培训记录 □有□无 ⑵有考核记录 □有□无
9.护理人员掌握上述内容。 □是□否
10.上述内容得到执行。 □是□否
1.资料查阅：查看护理部及科室资料，查看修订文件。
2.调查访谈：抽查不同层级的护理管理者与护士至少5名。

【B】符合“C”，并
1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。
2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
1．科室每月对：
⑴护理常规落实情况进行自查：
①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无
③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无
⑵操作规程落实情况进行自查：
①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无
③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无
⑶护理核心制度落实情况进行自查：
①有自查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无
③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无
2．护理部每月对科室：
⑴护理常规落实情况进行检查：
①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无
③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无
⑵操作规程落实情况进行检查：
①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无
③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无
⑶护理核心制度落实情况进行检查：
①有检查记录 □有□无 ②有分析记录 □有□无
③有反馈记录 □有□无 ④有整改措施 □有□无
1.资料查阅：查看护理部及科室的相关检查记录。

【A】符合“B”，并
1、 护理常规、操作规程、护理核心制度落到位。
2、对存在问题与缺陷持续改进有成效。
1.护理部对存在的问题与缺陷有改进措施。 □有□无
2.有成效追踪评价的记录。 □有□无

1.资料查阅：查看护理部、科室相关记录

5.1.4.3（各护理单元）
护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。

【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
3、有专科护理质控措施。（见第七章第三节）
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。□有□无
2.护理人员掌握本专业的专科护理常规。 □是□否
3.专科护理常规得到执行。 □是□否
4.专科护理质控措施。 □有□无

1.资料查阅：查科室专科护理常规内容、专科护理质控措施。
2.抽查考核（操作）：抽查4位护士对常规的掌握情况。

【B】符合“C”，并
1、 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
2、相关人员均知晓，执行到位。
1.实施专科护理常规过程中，定期补充、修改完善。 □是□否
2.有补充、修改完善的相关记录。 □有□无
3、护士知晓率≥95%。 □是□否

1.资料查阅：查常规补充、修改与完善情况。

【A】符合“B”，并
1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
1.专科护理落实到位。 □是□否
2.落实质控措施 （1）分析 □有□无 （2）评价 □有□无
3.开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善记录。
□有□无

1.抽查考核：据常规查2位护士落实情况是否符合要求。
2.资料查阅：科室质控记录根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。

5.1.4.4（护理部、各护理单元）
能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。有修订标识。
1.有护理文件修订制度与程序。 □是□否
2.修订后的文件，有：
⑴试行稿 □有□无 ⑵修订稿 □有□无
⑶批准稿 □有□无 ⑷培训记录 □有□无
⑸执行的检查记录 □有□无 ⑹修订标识 □有□无

1.资料查阅：护理部提供近3年护理部修订及新补充的文件目录及相关文件。

【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1.相关护理管理人员知晓修订的规定与程序。 □是□否
2.护士知晓修订后的制度、职责、常规等。 □是□否

1.调查访谈：提问护理部1名管理人员对修订规定与程序的知晓情况。
2.抽查考核（提问）：查临床2名护士对新制度、职责、常规的掌握情况。

【A】符合“B”，并
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
1.护理部有对修订后制度执行情况的追踪与评价记录。 □有□无
2.有体现持续改进的成效实例。 □有□无

1.资料查阅：查护理部资料及实例。

5.1.4.5（各护理单元、护理部）
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。

【C】
1.有护理管理制度培训计划并落实。
2.护士掌握相关护理管理制度。
1.有护理管理制度培训计划。 □有□无
2.有制度、职责、常规等管理文件的培训。 □有□无
3.护理人员掌握护理管理相关制度。 □是□否
1.资料查阅：查近1 年护理管理制度培训计划及落实原始资料。
2.抽查考核（提问）：.抽查2位护士长对制度的掌握。

【达到“B”级】符合“C”，并
护理部对培训落实情况有检查和督促。
1.护理部有对科室护理管理制度培训落实的检查和督促记录。
□有□无
1.资料查阅：查看护理部资料。

【A】符合“B”，并
对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
1.护理部有培训后效果的追踪与评价记录。 □有□无
2.有持续改进记录。 □有□无
1.资料查阅：查护理部资料。

二、护理人力资源管理
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5.2.1.1（护理部、各护理单元）
有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
1.有适合医院实际情况的：
⑴护士管理规定 □有□无 ⑵岗位职责 □有□无
⑶工作标准 □有□无
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。□是□否

1.资料查阅：查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。
2.抽查考核（提问）：提问护理部、科护士长、护士长、护士各1 名对本岗位资质与履职要求知晓情况。

【B】符合“C”，并
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
1.各护理岗位相关人员：
⑴符合相关岗位职责 □是□否
⑵符合相关岗位工作标准的要求 □是□否
2.科室每月对护士工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。 □是□否
3.护理部每半年对科护士长、护士长工作数量、工作质量、满意度等内容进行绩效考核。 □是□否
1.资料查阅：
⑴查制定相关文件。
⑵查护理部、科室对绩效考核记录。

【A】符合“B”，并
对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
1.护理部对绩效考核工作有追踪和评价。 □是□否
2.体现绩持续改进有成效的实例。 □有□无

1.资料查阅：查看护理部资料。

5.2.1.2.（护理部）
对各级护士资质进行严格审核。

【C】
1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
1.有各级护理人员资质审核规定与程序。 □有□无
2.资质审核规定与程序得到执行。 □是□否
3.建立护理人员个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 □是□否
4.每位护理人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
□是□否
5.相关人员知晓本部门、本岗位的资质审核规定与履职要求。
□是□否
1.资料查阅：查看护理部相关文件及护理人员的资质证件。

【B】符合“C”，并
1.相关人员符合相关执业资质的要求。
2职能部门监管并执行。
1.相关人员符合相关执业资质的要求：
⑴急诊科护士符合执业资质的要求 □是□否
⑵ICU护士符合执业资质的要求 □是□否
⑶手术室护士符合执业资质的要求 □是□否
⑷新生儿科护士符合执业资质的要求 □是□否
⑸肿瘤科护士符合执业资质的要求 □是□否
⑹内分泌科护士符合执业资质的要求 □是□否
⑺产科护士符合执业资质的要求 □是□否
⑻血液净化科护士符合执业资质的要求 □是□否
2.护理部对护士执业资质进行检查：
⑴有检查记录 □有□无 ⑵有改进建议 □有□无
⑶执行 □是□否
1.资料查阅：
⑴护理部提供护理人员执业证书、资格证书原件，实地查看相关人员是否符合相关执业资质的要求。
⑵查看护理部监管检查记录。

【A】符合“B”，并
对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。
1.护理部对科室人员资质审核存在的问题和缺陷：
⑴有追踪记录 □有□无 ⑵有评价记录 □有□无
2.持续改进有成效。 □是□否

1.资料查阅：查看护理部相关资料

5.2.1.3（护理部、院办、考核办）
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（重点是“合同制”管理的护士）。
【C】
1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。 □有□无
2.有薪酬的相关制度规定和具体执行方案。 □有□无
3.相关人员知晓本岗位资质与履职要求。 □是□否

1.资料查阅：
⑴查聘用人员资质、岗位技术能力及要求。
⑵查聘用人员薪酬的相关制度、规定及医院执行情况。
2．抽查考核（提问）：抽查5 位聘用人员知晓情况。

【B】符合“C”，并
1.有相关职能部门(人事部、护理部等)及用人科室共同管理的用人机制
2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。
1.有人事部、护理部及用人科室共同管理的用人机制。 □有□无
2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。 □是□否

1.资料查阅：
⑴查人事处聘用人员均有与医院统一聘用的聘约及管理制度，
⑵抽查2 位聘用人员聘约。

【A】符合“B”，并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
1.聘用护理人员对薪酬制度满意度≥85%。 □是□否
1.调查访谈（问卷）：抽20 名聘用护士的满意度（≥85%）。

5.2.1.4（院办、护理部、考核办、财务科）
有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】
1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
2.护理人员每年离职率≤10%。
1.护理部、科室有护理人员花名册。 □有□无
2.实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）。 □是□否
3.护士每年离职率≤10% 。 □是□否

1.资料查阅：
⑴查人事部门相关资料。
⑵查近3 年医院护士的离职率，护士每年离职率≤10%。

【B】符合“C”，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
1.聘用合同制护士与在编护士薪酬、福利待遇等同。 □是□否
2.聘用制护士缴纳社会保险（医疗、养老、失业）。 □是□否

1.资料查阅：查看人事科、财务科上一年度和本年度聘用和在编人员工资、福利待遇发放表和社会保险待遇。
2.调查访谈：现场访谈5名护理人员。

【A】符合“B”，并
1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
2.护理人员每年离职率≤5%。
1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度≥85%。 □是□否
2.有护士每年离职率的记录。 □有□无
3.护士每年离职率≤5%。 □是□否

1.调查访谈（问卷）：调查20 名护士对薪酬和福利待遇满意程度。
2.资料查阅：查近3 年医院护士的离职率。护理人员每年离职率≤5%。

5.2.1.5（防保科、护理部）
护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
【C】
1、 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
3.护士均知晓。
1.传染病职业防护制度。 □有□无
2.化疗药配置防护制度。 □有□无
3.供应室护士职业防护制度。 □有□无
4.医疗废物分类收集运送防护制度。 □有□无
5.医疗保健服务的相关规定。 □有□无
6、意外伤害处理的相关规定。 □有□无
7、护士知晓率≥95%。 □是□否
1. 资料查阅：到护理部、感控科查阅护理人员职业防护制度、医疗保健服务的相关规定。
2、现场访谈10名护理人员。

【B】符合“C”，并
对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。
1.有职业防护设施、物品。 □有□无
2.职业防护设施、物品齐全。 □是□否
3.护理部对防护制度落实有检查记录。 □有□无
4.有职工健康档案。 □有□无
5.按岗位休保健假。 □是□否
6.按岗位规定发放保健费。 □是□否
7.按岗位预防接种。 □是□否
8.对护士职业暴露按要求处理。 □是□否
1.实地访视：到临床科室查看职业防护设施和物品是否齐全。
2.资料查阅：查看医院相关资料。

【A】符合“B”，并
对上述制度落实情况中存在的问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。
1.医院对护士职业防护管理中存在的问题与缺陷：
⑴有追踪和评价 □有□无 ⑵有改进措施 □有□无
2.有持续改进的事实与记录。 □有□无
1.资料查阅：查防保科记录追踪评价情况，对存在问题有持续改进案例。

5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.2.1（护理部、各护理单元）
有护理单元护理人员人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。
【C】
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配。
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
1.护理人员配置达到《护士条例》规定的标准。 □是□否
2.护理人员占卫技人员总人数50%以上。 □是□否
3．病房护士：病房实际开放床位≥0.4：1(年床位使用率86%～93%)。
□是□否
4、护理部制定有护士人力调配方案或措施。 □有□无
5.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。 □是□否
6.每个护士平均负责病人数≤10人。 □是□否
7.护士能力与病人危重程度相符。 □是□否

1.资料查阅：
⑴查人事科全院护士、岗位设置及分布。
⑵查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。
2.调查访谈：查内科、外科各2个病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式和病情掌握情况。

【B】符合“C”，并
1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。
2.每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
1.每个护士平均负责病人数≤8人。 □是□否
2. 护理人员能力与病人危重程度相符。 □是□否

1.实地访视：现场查看护士分管病人的情况。

【A】符合“B”，并
1.每位护士平均负责病人数≤6人。
2.能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
1.每个护士平均负责病人数≤6人。 □是□否
2.依据护理人员专业特点、业务能力相对固定。 □是□否
2.动态调配合理配置，满足患者要求。 □是□否

1.实地访视：实地检查