爱雅士口腔诊所费用明细.doc

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爱雅士口腔诊所收费标准编号项目价格收费标准诊断临床口腔评估 KQ0120 定期口腔检查评估－复诊病人 30元免费 KQ0140 有限口腔检查评估 - 根据病人主诉 30元免费 KQ0145 3岁以下患者乳牙咨询和口腔检查 30元免费 KQ0150 综合口腔检查 - 新病人或复诊病人 30元免费 KQ0160 详细广泛的口腔检查 - 根据病人主诉，出报告 30元免费 KQ0170 重新检查评估 - 有限的，根据病人主诉（复诊病人；非治疗后复诊） 30元免费 KQ0180 综合牙周检查 - 新病人或复诊病人 180元免费 X线影像检查/诊断（包括解释） KQ0210 口内 - 全系列（包括咬合翼片） 25-50元/张保险期间内，可在口内根尖片、口内咬合片、口外片或咬合翼片中选择一张免费拍摄；额外的则为原价的95% KQ0220 口内 - 第一张根尖片 25元/张 KQ0230 口内 - 额外的根尖片 25元/张 KQ0240 口内 - 咬合片 50元/张 KQ0250 口外 - 第一张片 25元/张 KQ0260 口外 - 额外片子 25元/张 KQ0270 咬合翼片 - 单张片 50元/张 KQ0272 咬合翼片 - 两张片 50元/张 KQ0273 咬合翼片 - 三张片 50元/张 KQ0274 咬合翼片 - 四张片 50元/张 KQ0277 垂直咬合翼片- 7到8张片 50元/张 KQ0330 曲面断层片 120元/张 85% KQ0350 颌面摄影照片不确定 85% 测试和检查 KQ0415 细菌检查，培养，敏感性不确定免费 KQ0425 龋易感性测试不确定免费 KQ0431 附加诊断前测试帮助诊断粘膜异常，包括癌前和恶性病损，不包括活检和细胞学检查步骤无免费 KQ0460 牙髓活力测不确定免费 KQ0470 诊断模型 80元/单颌免费预防牙科预防 KQ1110 全口洁治（超声波洁牙、抛光和喷砂） 150-450元洁牙卡约定的有效次数内免费 KQ1120 口腔维护 - 儿童无免费典型的氟治疗（诊所操作） KQ1203 典型氟化物应用（不包括预防）- 儿童 140元/单颌免费 KQ1204 典型氟化物应用（不包括预防）- 成人 140元/单颌免费 KQ1206 典型涂氟；治疗中高风险易患龋病人 140元/单颌免费其它预防服务 KQ1310 控制牙科疾病的营养咨询无免费 KQ1320 预防和控制牙齿疾病相关吸烟咨询无免费 KQ1330 口腔卫生宣教指导无免费 KQ1351 窝沟封闭 - 每颗牙 80元/颗 95% 间隙保持（被动矫治器） KQ1510 间隙保持 - 固定 - 单侧不确定 95% KQ1515 间隙保持 - 固定 - 双侧不确定 95% KQ1520 间隙保持 - 活动 - 单侧不确定 95% KQ1525 间隙保持 - 活动 - 双侧无 95% KQ1550 重新粘结间隙保持器无 95% KQ1555 去除固定间隙保持器无 95% 充填及牙体修复银汞充填（包括抛光）保险期间内，第一颗牙齿收费为原价的50%，其它的为原价的95% KQ2140 银汞 - 一面，乳牙或恒牙无 KQ2150 银汞 - 两面，乳牙或恒牙无 KQ2160 银汞 - 三面，乳牙或恒牙无 KQ2161 银汞 - 四面及以上，乳牙或恒牙无树脂 - 基于树脂的修复体 - 直接 KQ2330 树脂 - 一面，前牙 280元 KQ2331 树脂 - 两面，前牙 340元 KQ2332 树脂 - 三面，前牙 450元 KQ2335 树脂 - 四面及以上或涉及切端(前牙） 950元 KQ2390 树脂冠，前牙 340元 KQ2391 树脂 - 一面，后牙 220元 KQ2392 树脂 - 两面，后牙 270元 KQ2393 树脂 - 三面，后牙 360元 KQ2394 树脂 - 四面及以上，后牙无嵌体/高嵌体修复体 KQ2510 嵌体 - 金属 - 一面 1360元/个 95% KQ2520 嵌体 - 金属 - 两面 1360元/个 95% KQ2530 嵌体 - 金属 - 三面及以上 1360元/个 95% KQ2543 高嵌体 - 金属-三面 1360元/个 95% KQ2544 高嵌体 - 金属-四面及以上 1360元/个 95% KQ2610 嵌体 - 全瓷 - 一面 2500元/个 95% KQ2620 嵌体 - 全瓷 - 两面 2500元/个 95% KQ2630 嵌体 - 全瓷 - 三面及以上 2500元/个 95% 冠 - 单个修复体 KQ2740 冠 - 全瓷 2800元/颗 95% KQ2750 冠 - 高贵金属烤瓷 3100元/颗 95% KQ2751 冠 - 常用金属烤瓷 1250元/颗 95% KQ2752 冠 - 贵金属烤瓷 3280元/颗 95% KQ2780 冠 - 3/4冠高贵金属铸造无 95% KQ2781 冠 - 3/4冠常用金属铸造无 95% KQ2782 冠 - 3/4冠贵金属铸造无 95% KQ2790 冠 - 全冠高贵金属铸造无 95% KQ2791 冠 - 全冠常用金属铸造 750元/颗 95% KQ2792 冠 - 全冠贵金属铸造 2680元/颗 95% KQ2794 冠 - 钛 1850元/颗(全冠) 95% KQ2799 冠 - 临时冠 80元/颗 95% 其它修复服务 KQ2910 重新粘接嵌体，高嵌体，或部分修复体 100元/颗 95% KQ2915 重新粘接铸造或预制桩，核 100元/颗 95% KQ2920 重新粘接冠 100元/颗 95% KQ2930 预制不锈钢冠 - 乳牙无 95% KQ2931 预制不锈钢冠 - 恒牙无 95% KQ2940 安抚充填 70元/颗 95% KQ2950 作核，包括牙本质钉无 95% KQ2951 固位钉 - 每牙，除修复体外无 95% KQ2952 除冠以外的桩和核，间接制作 680元/颗 95% KQ2954 除冠外的预制桩和核 680元/颗 95% KQ2955 移除桩（与根管治疗不相关） 200元/颗 95% KQ2960 唇侧贴面（树脂贴面）- 椅旁 1500元/颗 95% KQ2961 唇侧贴面（树脂贴面）- 技工室 1600元/颗 95% KQ2962 唇侧贴面（瓷贴面）- 技工室 2800元/颗 95% KQ2970 临时冠（折裂牙）不确定 95% KQ2980 冠修理，出报告无 95% 根管盖髓 KQ3110 盖髓 - 直接（不包括最后修复体） 70元/颗 95% KQ3120 盖髓 - 间接（不包括最后修复体） 70元/颗 95% 牙髓切断术 KQ3220 牙髓切断术治疗（不包括最后修复体）- 去除冠髓到牙本质牙骨质界并放置药物无 95% KQ3221 牙髓清创，乳牙和恒牙 220元/颗 95% 乳牙根管治疗 KQ3230 牙髓治疗（可吸收充填）- 前牙，乳牙（不包括最终修复体） 230元/颗 95% KQ3240 牙髓治疗（可吸收充填）- 后牙，乳牙（不包括最后充填） 460元/颗 95% 根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊） KQ3310 前牙（不包括最后充填） 780元/颗 95% KQ3320 双尖牙（不包括最后充填） 1060元/颗 95% KQ3330 磨牙（不包括最后充填） 1360元/颗 95% KQ3332 不完全根管治疗；不可操作，不可恢复或折断牙无 95% 根管治疗（包括治疗方案，临床程序和随诊） KQ3346 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 前牙 1020元/颗 95% KQ3347 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 双尖牙 1300元/颗 95% KQ3348 以前做过根管治疗牙的再次根管治疗 - 后牙 1600元/颗 95% 根尖诱导成形术/再矿化过程 KQ3351 根尖诱导形成术/再钙化 - 初诊（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000元/颗 95% KQ3352 根尖诱导形成术/再钙化 - 中间换药（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000元/颗 95% KQ3353 根尖诱导形成术/再钙化 - 最终治疗（根尖闭合/钙化修补穿孔，根吸收,其它.） 1000元/颗 95% 根尖切除术/根周服务 KQ3410 根尖/根周手术 - 前牙 1200元/颗 95% KQ3421 根尖/根周手术 - 双尖牙（第一个牙根） 1200元/颗 95% KQ3425 根尖/根周手术 - 磨牙（第一个牙根） 1200元/颗 95% KQ3426 根尖/根周手术（额外的牙根） 1200元/颗 95% KQ3430 倒充填 - 每个根 3600元/颗 95% KQ3450 截根术 - 每个根 1200元/颗 95% 其它根管治疗 KQ3920 牙半切除术（包括牙根去除)，不包括根充治疗 900元/颗 95% 牙周手术服务（包括通常术后维护) KQ4210 牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4211 牙龈切除或牙龈成型术 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4240 牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4241 牙龈翻瓣术，包括根面平整 - 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4249 临床冠延长 - 硬组织 800元/颗 95% KQ4260 骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的四个及以上相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4261 骨手术（包括翻瓣进入和关闭）- 每个象限的一个到三个相邻牙齿或相邻牙间隙 800元/颗 95% KQ4270 带蒂软组织翻瓣术 800元/颗 95% KQ4271 游离软组织移植术（包括供（皮）区手术） 800元/颗 95% KQ4273 上皮结缔组织翻瓣术，每牙 800元/颗 95% KQ4274 近远中楔形术（未与同一解剖区域的手术同时进行时） 800元/颗 95% 非手术牙周服务 KQ4320 临时夹板 - 冠内 450元/颗 95% KQ4321 临时夹板- 冠外 450元/颗 95% KQ4341 牙周刮治和根面平整 - 每个象限四个及以上牙位 80-150元/颗 95% KQ4342 牙周刮治和根面平整 - 每个象限一到三个牙位 80-150元/颗 95% KQ4355 全口清创术，以进行综合评估和诊断无 95% KQ4381 局部应用可控的抗微生物药剂，出报告无 95% 其它牙周服务 KQ4910 牙周维护 150元 95% KQ4999 其它牙周治疗步骤，出报告无 95% 牙列修复（活动) 全口义齿（包括后期常规随诊） KQ5110 全口义齿 - 上颌 1160元/口 95% KQ5120 全口义齿 - 下颌 1160元/口 95% KQ5130 即刻义齿 - 上颌无 95% KQ5140 即刻义齿 - 下颌无 95% 局部义齿（包括后期常规随诊） KQ5211 上颌局部义齿 - 树脂基（包括所有钩卡，合支托和假牙） 1150元 95% KQ5212 下颌局部义齿 - 树脂基（包括所有钩卡，合支托和假牙） 1150元 95% KQ5213 上颌局部义齿 - 铸造支架和树脂基托(包括所有钩卡，合支托和假牙） 2200元 95% KQ5214 下颌局部义齿 - 铸造支架和树脂基托(包括所有钩卡，合支托和假牙） 2200元 95% 调整义齿 KQ5410 调整总义齿 - 上颌无 95% KQ5411 调整总义齿 - 下颌无 95% KQ5421 调整局部义齿 - 上颌无 95% KQ5422 调整局部义齿 - 下颌无 95% 修理全口义齿 KQ5510 修理破碎总义齿基托 120元 95% KQ5520 替换缺失或破损假牙 - 总义齿（每个牙） 48元/颗 95% 修理局部义齿 KQ5610 修理树脂义齿基托 120元 95% KQ5620 修理铸造支架 120元 95% KQ5630 修理或替换卡环 120元 95% KQ5640 替换破损假牙 - 每牙 120元 95% KQ5650 局部义齿上添加额外牙 120元 95% KQ5660 局部义齿上增加额外卡环 120元 95% 义齿基托重做 KQ5710 上颌总义齿基托重做无 95% KQ5711 下颌总义齿基托重做无 95% KQ5720 上颌局部义齿基托重做无 95% KQ5721 下颌局部义齿基托重做无 95% 义齿重衬过程 KQ5730 重衬上颌总义齿（椅旁） 320元 95% KQ5731 重衬下颌总义齿（椅旁） 320元 95% KQ5740 重衬上颌局部义齿（椅旁） 320元 95% KQ5741 重衬下颌局部义齿（椅旁） 320元 95% KQ5750 重衬上颌总义齿（技工室） 320元 95% KQ5751 重衬下颌总义齿（技工室） 320元 95% KQ5760 重衬上颌局部义齿（技工室） 320元 95% KQ5761 重衬下颌局部义齿（技工室） 320元 95% 临时修复 KQ5820 临时局部义齿（上颌）不确定 95% KQ5821 临时局部义齿（下颌）不确定 95% 其它活动修复 KQ5850 组织处理，上颌无 95% KQ5851 组织处理，下颌无 95% 牙列修复，固定固定局部义齿 KQ6210 桥体 - 铸造高贵金属不确定 95% KQ6211 桥体 - 铸造一般金属基 460元/颗 95% KQ6212 桥体 - 铸造贵金属 2680元/颗 95% KQ6214 桥体 - 钛 3000元/颗（瓷冠） 95% KQ6240 桥体 - 高贵金属烤瓷 3100元/颗 95% KQ6241 桥体 - 一般金属基烤瓷 690元/颗 95% KQ6242 桥体 - 贵金属烤瓷 3280元/颗 95% 固定局部义齿支抗－嵌体/高嵌体 KQ6545 固位体 - 铸造树脂粘结固定修复体不确定 95% 固定局部义齿支抗-冠 KQ6721 冠 - 一般金属基树脂无 95% KQ6750 冠 - 高贵金属烤瓷 3100元/颗 95% KQ6751 冠 - 一般金属基烤瓷 690元/颗 95% KQ6752 冠 - 贵金属烤瓷 3280元/颗 95% KQ6780 冠 - 3/4 铸造高贵金属不确定 95% KQ6781 冠 - 3/4 铸造一般金属基不确定 95% KQ6782 冠 - 3/4 铸造贵金属不确定 95% KQ6790 冠 - 全铸造高贵金属不确定 95% KQ6791 冠 - 全铸造一般金属基 460元/颗 95% KQ6792 冠 - 全铸造贵金属 2680元/颗 95% KQ6794 冠 - 钛 1850元/颗（全冠） 95% 其它固定局部义齿服务 KQ6930 重粘固定局部义齿 100元/颗 95% KQ6970 除固定局部义齿固位体以外的桩和核，间接制作不确定 95% KQ6972 除固定局部义齿固位体以外的预制桩和核不确定 95% KQ6973 核固位体，包括牙本质钉无 95% KQ6980 固定局部义齿修理，出报告无 95% 口腔颌面外科手术拔牙（包括局麻，缝合，如果需要，和治疗后随诊） KQ7111 拔牙，残冠 - 乳牙 35-60元 95% KQ7140 拔牙，萌出牙或暴露牙根(使用挺子，拔牙钳） 130-520元/颗 95% 手术拔牙（包括局麻，缝合，如果需要,和随后常规随诊） KQ7210 外科手术拔除已萌出牙，需要翻开全厚组织瓣，去除骨组织或部分牙齿不确定 95% KQ7220 去除阻生牙 - 软组织阻生 580元/颗 95% KQ7230 去除阻生牙 - 部分骨阻生 580-850元/颗 95% KQ7240 去除阻生牙 - 完全骨阻生 580-850元/颗 95% KQ7241 去除阻生牙 - 完全骨阻生，伴同罕见并发症 580-850元/颗 95% KQ7250 外科手术去除残根（涉及切割步骤）不确定 95% 其它手术过程 KQ7270 牙再植，固定外伤移位或脱位牙不确定 95% KQ7280 手术开窗，未萌牙无 95% KQ7285 口腔组织活检 - 硬组织（骨，牙齿）无 95% KQ7286 口腔组织活检 - 软组织无 95% KQ7287 鳞状上皮细胞学组织样本提取无 95% KQ7288 拭子活检 - 上皮样本提取无 95% 牙槽骨修整-义齿牙槽嵴手术修整 KQ7310 牙槽骨修整加拔牙 - 每象限四个及以上牙齿及牙位不确定 95% KQ7311 牙槽骨修整加拔牙 - 每象限一到三个牙齿及牙位不确定 95% KQ7320 牙槽骨修整无拔牙 - 每象限四个及以上牙齿及牙位 2000元 95% KQ7321 牙槽骨修整无拔牙 - 每象限一到三个牙齿及牙位 1000元 95% 手术切开 KQ7510 脓肿切开引流 - 口内软组织 280元 95% 其它修复服务 KQ7960 系带切断 - 切开步骤无 95% KQ7963 系带成型无 95% KQ7971 冠周牙龈切除无 95% 正畸有限的正畸治疗 KQ8010 乳牙列有限正畸治疗不确定 95% KQ8020 混合牙列有限正畸治疗不确定 95% KQ8030 青少年牙列有限正畸治疗不确定 95% KQ8040 成人牙列有限正畸治疗不确定 95% 干预性正畸治疗 KQ8050 乳牙列阻断性正畸治疗不确定 95% KQ8060 混合牙列阻断性正畸治疗不确定 95% 综合正畸治疗 KQ8070 混合牙列综合正畸治疗不确定 95% KQ8080 青少年牙列综合正畸治疗 7000-13000元 95% KQ8090 成人牙列综合正畸治疗 10500-19000元 95% 坏习惯控制有限治疗 KQ8210 活动矫治器治疗无 95% KQ8220 固定矫治器治疗 7000-19000元 95% 其它正畸治疗 KQ8660 正畸治疗前就诊 80元 95% KQ8670 定期正畸治疗就诊（正畸治疗协议的一部分）无 95% KQ8680 正畸保持器（活动，固定） 300元/半口 95% KQ8693 重新粘接，修理矫治器不确定 95% KQ8999 其它未分类正畸治疗步骤，出报告无 95% 附属性一般服务未分类治疗 KQ9110 缓解（急诊）治疗，减轻牙科疼痛 220元/颗 95% KQ9120 固定局部义齿去除 200元/颗 95% 麻醉 KQ9215 局麻 25元 95% KQ9220 深度镇静/全麻-第一个30分钟无 95% KQ9221 深度镇静/全麻-每额外15分钟无 95% KQ9230 无痛，止焦虑，吸入笑气无 95% KQ9241 静脉意识镇静/无痛-第一个30分钟无 95% KQ9242 静脉意识镇静/无痛-每额外15分钟无 95% KQ9248 非静脉意识镇静无 95% 专业咨询 KQ9310 咨询 - 其它牙科医生或医生会诊 50元免费专业访问 KQ9430 复诊观察（上班时间)-无其它服务无免费 KQ9440 复诊-下班时间无免费 KQ9450 病例报告，详细广泛的治疗计划无免费药物 KQ9630 其它药物或药剂，出报告无免费其它服务 KQ9940 合垫，出报告 190元 95% KQ9951 咬合调整 - 有限无 95% KQ9952 咬合调整 - 完全无 95% KQ9972 外漂白（全口） 1350元冷光美白 95% KQ9999 未分类附加治疗步骤，出报告无 95% 本机构选择9.5折方案

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