老年性黄斑变性中OCT的图像解释.pdf

http:/-1-老年性黄斑变性中老年性黄斑变性中 OCT 的图像解释的图像解释 李丽英 成都中医药大学，成都(610075)E-mail： 摘摘 要：要：本文给出了一种老年性黄斑变性（Age-related macular degeneration AMD）的早期诊断方法，在 AMD 的发展过程中出现的各种病理改变，如玻璃膜疣、脉络膜视网膜地图状萎缩、视网膜色素上皮萎缩、脉络膜新生血管、视网膜色素上皮/神经上皮脱离等，用光学相干断层成像技术（Optical coherence tomography technology OCT）对其作出一种图像解释。关键词：关键词：老年性黄斑变性（AMD），光学相干断层成像技术（OCT），图像解释 中图分类号：中图分类号：R774.5 黄斑、中心窝疾病 1引言引言 老年性黄斑变性是 50 岁以上人群致盲的主要原因之一，其早期诊断早期治疗尤为重要，临床上 FFA 的有创性特点在一定程度上限制了其在老年人群中的应用，OCT 最为一种高分辩率、非接触的生物组织成像技术在黄斑疾病尤其是 AMD 中发挥了重要作用，本文对 AMD在病变发展中的各种 OCT 的图像从成像基础开始做一解释。2系统介绍系统介绍 2.1 OCT 图像解释的光学基础图像解释的光学基础 OCT 是一种对生物组织进行高分辨率、横截面成像的新技术。其获取图象的物理学基础是基于不同的显微组织之间存在光学反射性差异。由于光的入射和来自深部组织的反射在被检测出之前，必须通过表层的组织，所有组织内部结构的反射主要受其上方组织结构的影响。了解光通过组织的特性是解释 OCT 图象的基础。当光入射到一个分散或混浊的介质（组织）时可发生 3 种情况：传导，吸收和散射。吸收光在组织内转化为热能并从入射光中消失，传导光可以维持变和在深层组织发生相互作用。散射是光在不同介质中传播的基本特征，它是由于组织内细微空间的屈光指数变化所致。散射使光的传播方向发生任意角度的改变，当散射光线完全与入射光线方向完全相反时称为反向散射（反射光）。具有散射的介质的光学特性通常由吸收系数、散射系数、散射各向异性三个参数进行统计学描述，并用于界定入射光的吸收和散射作用。与此相应，对某一特定组织层面 OCT 的信号强度取决于下列三种因素：在该层面内无吸收或无散射性传导的入射光的量；入射光直接反向散射的比例：返回的探测器而无进一步衰减的直接反向散射光的分数。被组织直接反向反射的入射光的比例决定了该结构的反射性，所以，来自特定组织层面的 OCT 信号是其反射性及其上层组织的吸收与散射特性的综合效应。2.2 正常黄斑中心凹的正常黄斑中心凹的 OCT 图像解释图像解释 正常黄斑中心凹放大的 OCT 图像可以进一步显示视网膜各层结构1。视网膜前和后界为高反射层，对应与 RNFL 和 RPE/脉络膜毛细血管层。在中心凹部位色素细胞最密集因而可分辨出 RPE 和脉络膜毛细血管层，而在黄斑中心凹以外很难区分这两层，在 OCT3 上表现为两层之间为一线状低反射带。在 PRE 与脉络膜毛细血管层的上方显示最弱一层暗区代http:/-2-表视网膜光感受器外节。在光感受器最弱反射层之上，中等反射和低反射交替出现层面显示视网膜各层结构。内丛状层和外丛状层与 RNFL 一样其纤维结构排列与入射光垂直，因此观察到中等反向散射。颗粒层与光感受器层一样，细胞体的方向与入射光平行，因此只观察到较弱的反向散射。视网膜血管通过反向散射增加及遮挡来自 RPE/脉络膜毛细血管层的反射而被辨认。而脉络膜大血管表现为较弱的反射及暗的管腔。2.3 AMD 的的 OCT 解释解释 2.3.1 干性干性 AMD 的的 OCT 图像解释图像解释2,3 干性 AMD 主要是黄斑区硬性或软性玻璃膜疣、色素上皮脱色素或色素紊乱、不同程度的脉络膜视网膜地图状萎缩。2.3.1.1 硬性玻璃膜疣：眼底表现为黄斑区散在、大小不等的黄白色病，直径较小（小于 64m）在 OCT 中显示散在、多发的小的 RPE 脱离，局部色素上皮变薄，神经上皮厚度正常。部分硬性玻璃膜疣可以相互融合。AMD 的萎缩前期以硬性玻璃膜疣为主。2.3.1.2 软性玻璃膜疣通常为无定形结构的淡黄色沉积物，边界不清，直径常超过 63m，可相互融合，是 AMD 渗出前期的表现，当软性玻璃膜疣相互融合时眼底表现似RPE 浆液性脱离。组织学检查疣处的 RPE 变性继而消失，只留下一层无形的基地部线状沉着，局部的感光细胞也变性消失，仅外界膜与基底膜处相接触。OCT 图像中为 RPE 半球形隆起，其上的神经上皮层可变薄，RPE 下发可见中度反向散射，其常与脉络膜反射无区别，从隆起的 RPE 延伸到脉络膜，而脉络膜光带仍可见。（见图 1 短箭）2.3.1.3 脉络膜视网膜地图状萎缩：干性 AMD 密集融合的玻璃膜疣或大片的视网膜色素脱离区最后都趋于吸收，由于 RPE 死亡脱色素使局部脉络膜显露而呈地图状萎缩区。OCT 图像表现为视网膜神经上皮层变薄甚至萎缩，RPE/脉络膜毛细血管增厚。由于脉络膜毛细血管萎缩、闭塞，可见色素上皮下脉络膜毛细血管反射光带不规则增强、增宽。（见图 1 长箭）2.3.1.4 视网膜色素上皮萎缩：在 OCT 图像中可观察到黄斑区局部 RPE 高反射光带断裂，其下的脉络膜毛细血管光带存在。（见图 2）图 1 AMD 脉络膜视网膜地图状萎缩 左图：右眼黄斑中心凹偏下方见类圆形脉络膜萎缩灶，黄斑周围大小不等黄白色病灶（玻璃膜疣）;右图：长箭示 RPE/脉络膜光带反射增强（萎缩灶）示 RPE/脉络膜光带隆起(玻璃膜疣)http:/-3-图 2 AMD 色素上皮萎缩 左上图：黄斑中心凹颞上和颞侧见黄白色病灶；右上图：FFA 示病灶呈高荧光；下图：OCT 图像显示中心凹颞上方 RPE 光带消失，即此处 RPE 萎缩。（箭头所示）2.3.2 湿性湿性 AMD 的的 OCT 图像解释图像解释4,5 湿性 AMD 的特点是 RPE 下有活动性新生血管，首先是玻璃膜疣状物质堆积，将 RPE与 Bruch 膜的紧密连接分开，脉络膜新生血管通过 Bruch 膜进入 RPE 下或上，从而引起一系列的渗出、出血、色素上皮层脱离或神经上皮层脱离等，其中脉络膜新生血管膜、色素上皮层脱离或神经上皮层脱离最具特征性改变。2.3.2.1 脉络膜新生血管（CNV）：它是湿性AMD 的最主要的组织学改变，这些 CNV 在 FFA 或 ICGA 中有时也难于辨认。在 OCT 图像中 CNV 也可以分为典型的 CNV、隐匿的 CNV 和纤维血管性色素上皮脱离（pigment epithelium detachement,PED）。典型的 CNV 的 OCT 图像特征是 RPE/脉络膜毛细血管光带断裂、增强，呈纺锤状，边界较清楚。（见图 3）隐匿性 CNV 的 OCT 主要表现为 RPE/脉络膜毛细血管反向散射弥漫性增强，光带断裂，边界模糊。（见图 4）PED 的 OCT 图像表现为RPE 隆起，其下方为中、高反向散射，由于与血液相比纤维血管膜的散射系数较低，因此减弱了反射性和增加了探测光的穿透力，使其下方的脉络膜组织反向散射不会受到遮蔽。纤维血管膜可发上在 RPE 与脉络膜毛细血管之间，也可发生在 RPE 与脉络膜毛细血管复合层下。2.3.2.2 视网膜色素上皮脱离：在湿性 AMD 中色素上皮层脱离是最常见的形态学改变。通常可有四种类型：浆液性、渗出性、出血性和纤维血管性 RPE 脱离。浆液几乎不含细胞，光学透明，故 OCT 中表现为无反向散射区域，血液含有大量细胞，有非常高的散射细数，可以引起反射性增强和入射光衰减增加。炎症渗出的散射低于血液，它的 OCT 图像表现介于血液和浆液之间。浆液性 RPE 脱离的 OCT 改变与中浆的 RPE 脱离的改变相似，在 OCT图像中可见 RPE 光带隆起，脱离的 RPE 比正常的 RPE 反射性更强，可能与浆液和脉络膜毛细血管之间的屈光指数不相同或由于 RPE 细胞失代偿或形态改变所致，其下为浆液性空间，来自脉络膜的反射光带仍然清晰可见。渗出性 RPE 脱离的 RPE 下可见中等强度的反射光点，不遮蔽脉络膜反射光。出血性 RPE 脱离的 OCT 图像特征是 RPE 光带隆起，由于血液的光学反向散射，在脱离的 RPE 下方可见中等反向散射而非高的反向散射，并迅速衰减，出血可以完全遮挡来自脉络膜的光带，由于 RPE 脱离的边缘与基底膜粘连较紧，因此 RPE 脱离http:/-4-的角度比神经上皮脱离的角度要大。6（见图 5，6）2.3.2.3 视网膜神经上皮层脱离：视网膜神经上皮脱离也是 AMD 的常见表现，神经上皮脱离往往伴随着 CNV 和色素上皮层脱离。神经上皮脱离可以是浆液性的，也可以是出血性的和渗出性的。少数患者还可以浆液性与渗出性或浆液性与出血性的混合性脱离。浆液性神经上皮层脱离的 OCT 图像为脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见。渗出性神经上皮层脱离在神经上皮下空腔中可见散在点状中等反射。出血性神经上皮脱离时神经上皮隆起，中央反射增强，逐渐衰减，遮蔽下方组织反射。2.3.2.4 视网膜水肿：湿性 AMD 的 RPE 脱离和神经上皮层脱离往往伴有黄斑区视网膜水肿，视网膜水肿主要有两种类型：弥漫性水肿和囊样水肿。视网膜内液体的积聚可以引起视网膜厚度的增加和组织散射密度减少，表现为视网膜内低散射或无散射区。弥漫性水肿主要表现为视网膜神经上皮层增厚并伴有神经上皮层层间反射减低，低反射区扩大，主要发生于黄斑中心凹基黄斑周围视网膜。黄斑囊样水肿的特点是黄斑区视网膜神经上皮层层间囊样腔隙形成，囊腔大小不等可融合。2.3.2.5 视网膜渗出：湿性 AMD的神经上皮层可出现视网膜内渗出，活动期渗出主要表现为神经上皮层内散在中或中高度方向散射，常伴有 CNV 病变，神经上皮层往往水肿。当 AMD 反复发作，新旧病灶并存时，在旧病灶区神经上皮层内可见散在高反射光点或光团，为硬性渗出，主要位于视网膜外层。3.2.6 视网膜或视网膜下出血：视网膜或视网膜下出血：湿性 AMD 常伴有视网膜出血，主要是视网膜深层出血或色素上皮下出血。在 OCT 图像中可见较大范围的色素上皮出血性脱离，或神经上皮出血性脱离，出血性脱离均遮挡其下方组织的反射。水肿、渗出和出血由于视网膜内液体积聚 OCT 中视网膜厚度均不同程度的增加。2.3.2.7 瘢痕：在 AMD 渗出或出血开始吸收的同时成纤维细胞进行修复，RPE 细胞脱落，在视网膜下成为吞噬细胞，部分化生、增殖形成纤维细胞，病变区被灰白色的瘢痕所取代。由于盘状瘢痕期 RPE 与其增厚的基底膜上可出现破孔，增殖组织可以通过破损区并取代视网膜外层 RPE 组织结构。在 OCT图像中，可见 RPE 层增厚，可伴有不规则隆起，在脱离的 RPE 下可见中等反射光，部分可伴有水肿或神经上皮水肿。当病变处于活动期时，可出现多种形态学改变共存，当病变处于静止期时，瘢痕区的神经上皮层可变薄。图 3 AMD 典型 CNV 图像 左图：黄斑中心凹见黄白色类圆形病灶，中央暗红色；右图：OCT 图像显示中心凹下发视网膜下 RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，并呈梭形增宽增强，为典型视网膜下新生血管，视网膜呈囊样水肿，囊腔大小不等。http:/-5-图 4 AMD 隐匿性 CNV 图像 左上图：黄斑区隐见黄白色病灶；右上图：FFA 示黄斑区呈斑驳样高荧光：下图 OCT 图像显示黄斑区 RPE/脉络膜毛细血管光带断裂，不规则增厚为隐匿性新生血管，上方神经上皮浆液性脱离。图 5 AMD 渗出性色素上皮脱离 OCT 图像：箭 1 显示渗出性色素上皮脱离，其与脉络膜光带之间可见中等密度反射光点；箭 2 显示出血性色素上皮脱离，RPE 光带隆起，其下光带迅速衰减，下方未见脉络膜光带；箭 3 显示神经上皮浆液性脱离，脱离的视网膜神经上皮下呈液性暗区，下方的色素上皮光带清晰可见。图 6 AMD 出血性色素上皮脱离图像 左图：黄斑中心凹上方见暗红色病灶，周围较多硬性渗出；右图：OCT 图像显示黄斑中心凹及上方 RPE 隆起，光带迅速衰减，下发未见脉络膜光带，（箭 1）为出血性 RPE 脱离；心凹下方神经上皮脱离（箭 2）；在 RPE 脱离区域的视网膜下反射增强（箭头所示）为隐匿性 CNV。http:/-6-2.4 相关相关 OCT 图像鉴别图像鉴别 纤维组织的增长可引起盘状瘢痕形成，反射光增强。盘状瘢痕和清楚的 CNV 根据图像的大小和反射的一致性很难鉴别，但盘状瘢痕常合并视网膜变薄，而真正的 CNV 常伴有视网膜内或视网膜下积液。PRE 和脉络膜毛细血管层的反射中断是脉络膜新生血管形成的重要提示，新生血管通过破裂的 Bruch 膜生长，新生血管膜的结构可引起后部反射断裂和增厚6，这种断裂和增厚有时难以辨认，但由于新生血管液体渗漏至视网膜内或视网膜下，可办其上方的神经感觉视网膜厚度增加。尽管中心性浆液性视网膜脉络膜病变主要影响 2050岁的成年人，但部分出现于老年人，有时可误诊为老年性黄斑变性或视网膜下新生血管膜。当存在局灶性渗漏点时，隐匿性脉络膜新生血管可能显示与中浆相似的荧光造影。OCT 可提供视网膜横界面的诊断信息：在中浆中神经上皮层脱离下方的 RPE 光带完整，脱离区周围的神经上皮层及色素上皮层反射光带无断裂，厚度正常；在 AMD 中神经上皮层脱离的下方或旁边的 RPE/脉络膜毛细血管层增厚（新生血管），脱离区周围的神经上皮层可增厚，RPE/脉络膜毛细血管层反射光带可断裂，籍此可鉴7。综上所述，OCT 在老年性黄斑变性中显示了类似活体视网膜光学切面的改变，提供了眼底血管造影不可替代的作用，在 AMD 的诊断、治疗、随访中发挥了越来越重要的作用。参考文献参考文献 1、Tanner v,et al,Optical coherence tomography of the vitreoretinal interface in macular hole formation.Br J Ophthalmol 2004,85:1092 2、何世坤 赵明威 陈有信 主编视网膜色素上皮的基础与临床，科学出版社 2005 年 8 月出版，年龄相关性黄斑变性：165199 3、刘杏 主编眼科临床光学相干断层成像学，广州科技出版社 2006 年 3 月出版，老年性黄斑变性：100113 4、Hee MR,et al.Optical coherence tomography of age-related macular degeneration and choroidal neovascularzation.Ophthalmology 1996.103:1260-1270 5、Puliafito CA,Hee MR,Lin CP,et al.Imaging of macular diseases with optical coherence tomography.Ophthalmology,1995,102:217 6、Weber-Krause B,Eckardt C.Incidence of posterior vitreous detachement in elderly.Ophthalmologe 2001,94:619 7、刘杏等，中心性浆液性脉络膜视网膜病变的光学相干断层扫描.中华眼底病杂志.1999.15.131 Age-related macular degeneration OCT image interpretation Li Liying Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu (610075)Abstract This paper presents a kind of age-related macular degeneration(Age-related macular deg eneration AMD)in the early diagnosis,AMD in the course of the development of various pathological changes,such as glass membrane warts,chorioretinal map-shrinking RPE atrophy,choroidal neovascularization,retinal pigment epithelium/neural epithelial detachment.using optical coherence tomography(Optical coherence tomography te chnology OCT)to make its interpretation of an image.Key words:age-related macular degeneration(AMD),optical coherence tomography(OCT),Image interpretation CLC-macular mutation,the center of Waterloo disease Keywords：age-related macular degeneration(AMD)，optical coherence tomography(OCT)，Image interpretation