放疗整理.doc

（1） 放射物理
1． 照射量：X(y)辐射在单位质量的空气中释放的全部电子被空气阻止后，在空气中形成的同一种符号的例子的总电荷数的绝对值。不能用于其他的射线类型，也不能用于其它介质
2． 照射野：临床放射治疗的照射野分两种，即计量学意义的照射野和几何学意义的照射野。前者指在照射范围内，50%等剂量曲线的延长线交于模体表面的区域。后者指距离源特定距离处，射线束在垂直于射线轴平面上的投影
3． 楔形角：体模内射线中心轴上，模体下10cm深度处楔形等剂量线与照射野中心轴夹角的余角。
4． 等剂量曲线：把体模内过射线中心轴平面上剂量相同的点连接起来形成的一组曲线
5． 立体定向放射手术(SRS):指将多个小野三维集束单次大剂量照射头颅内某一局限性靶区，使之发生放射性反应，而靶区外周围组织剂量迅速递减而免受累及，从而在其边缘形成陡峭的剂量跌落界面，达到类似外科手术效果的放射治技术
6． 立体定向放射治疗（SRT）:立体定向放射技术与加速器三维适形多野照射技术相结合，逐渐发展成可用于全身各部位治疗的三维集束立体定向分次照射技术。
7． 立体定向放射治疗的剂量学特点
由于SRT的分次剂量很高，通常即使是靶区内最高剂量的50%水平也达到肿瘤细胞的致死剂量，因此它在计划与治疗的剂量分布要求上与常规放疗有很大的不同。其剂量分布的主要特点为：
（2） 高剂量区集中分布在靶区内
（3） 靶区周边剂量梯度变化较大，即从高剂量线到低剂量线的距离很短
（4） 靶区内及靶区附近的剂量分布不均匀
（5） 靶周边的正常组织剂量很少
8.外照射靶区规定
（1）肿瘤区GTV：包括已确定的存在的肿瘤以及受侵犯组织。GTV由触诊或视察来确定，包括各种影像学检查手段，它对应肿瘤细胞最集中的部分，即原发病灶及转移淋巴结
（2）临床靶区CTV：包括已确定存在的肿瘤以及潜在的受侵犯组织，CTV要大于GTV，GTV和它外周亚临床病变组织构成临床靶区CTV
（3）计划靶区PTV：由于呼吸或器官活动可引起靶区外边界的移动，另外由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大组织范围，综合上述靶区范围的不确定因素，确定的靶区范围
（4）治疗区TV：指对一定的照射技术及照射野安排，某一条等剂量曲面所包括的范围
（5）照射区IV：对一定的照射技术及照射野安排，50%等剂量面所包括的范围
放疗生物学基础
1直接作用：任何形式的辐射，被生物物质吸收后都有可能与细胞的关键靶DNA直接发生作用，靶原子本身的原子可以被电离或激发从而启动一系列导致生物变化的事件
2间接作用：辐射也可以与细胞内的其它原子或分子（特别是水）相互作用，产生自由基，这些自由基可以扩散到足够远，达到并损伤关键靶DNA
3.放射敏感肿瘤和放射不敏感肿瘤的死亡方式
在放射敏感的肿瘤，肿瘤的缩小首先是由于实质细胞的死亡，随之肿瘤血运和氧合改善，有利于肿瘤进一步杀伤；在放射不敏感肿瘤，照射后肿瘤实质细胞死亡相对较少，随着照射量的增加，出现血管损伤，造成肿瘤细胞贫血及缺氧以致死亡。
4.早反应组织：组织更新很快，照射以后损伤很快表现出来，α/β比值高，损伤之后是以活跃增殖来维持组织中细胞数量的稳定并使组织损伤得到恢复
5.晚反应组织：细胞群体的更新很甚至不更新，损伤很晚才会表现出来，α/β比值较低
6.平行组织结构和串联组织结构的体积效应
平行组织结构受照射后，少量功能性亚单位的失活不会导致器官功能的丧失，只要未达到功能亚单位数的临界水平，功能性损伤就不会出现。其含义是，存在着一个照射的阈值体积，小于这个体积就不会出现功能性损伤。
串联组织结构，一个功能亚单位的失活便可能导致整个器官功能的丧失。这种组织的放射损伤显示了双向效应，有一个剂量阈值，低于剂量阈值保持正常功能，超过阈值剂量功能丧失。
7.肿瘤放疗4R
细胞放射损伤的修复
周期内细胞的再分布
氧效应以及乏氧细胞的再氧合
再群体化
8.乏氧所致的放射耐受
由于放射以后即刻发生的氧参与的辐射化学事件，氧会影响由一系列特异分子反应路径调控的生物效应。这些分子路径对乏氧的敏感性存在很大差别，一些分子路径的活性在中度乏氧时达到最大，这些生物反应可以依次影响对治疗反应的许多性质。
9.分次生物治疗的生物学原理
把一次剂量分成数次是可由于分次剂量之间亚致死损伤的修复以及在总治疗时间足够长的情况下由于干细胞的在群体化而保护正常组织。与此同时，把一次剂量分成数次还可以由于分次照射之间肿瘤细胞的再氧合和再分布而对肿瘤有敏化作用。
10.分次放射治疗中周期再分布
分次放射治疗中存在着处于相对放射抗拒时相的细胞向放射敏感时相移动的再分布现象，和有助于提高放射线对肿瘤的杀伤效果，但如果未能进行有效的周期内细胞时相的再分布，则也可能成为放射抗拒的机制之一
11.放射治疗计划中改变分次计划时需注意的三个因素
（1、）当改变常规治疗计划时应计算保持相等的生物效应所需的总剂量
（2）争取一个合理的分次方案
（3）比较不同分次剂量、分次数和总治疗时间的治疗技术
12.亚致死损伤修复的影响因素
1）放射线的性质：低LET射线照射后细胞有亚致死损伤和亚致死损伤的修复，高LET射线照射后细胞没有亚致死损伤也没有亚致死损伤的修复
2）细胞的氧合状态：处于慢性乏氧环境的细胞比氧合状态好的细胞对亚致死损伤的修复能力差
3）细胞群的增殖状态：未增殖的细胞几乎没有亚致死损伤的修复。细胞的亚致死损伤修复速率一般为30分钟到数小时
13.潜在致死损伤修复的影像因素
1）高LET射线照射时没有潜在致死损伤的修复
2）乏氧以及细胞密度接触
3）细胞所处的周期时相
4）某些放射耐受的肿瘤也可能与它们的潜在致死损伤修复的能力有关
5）放射敏感的肿瘤潜在致死损伤修复不充分而放射耐受肿瘤具有较充分的潜在致死损伤修复的机制

鼻咽癌
1七大症状：1、回吸性血涕nose bleeding /2、鼻赌 nasal obstruction /3、耳鸣 tinnitus / 4、耳聋 deafness / 5头痛headache /6、面部麻木facial numbness / 7、复试diplopia
2三大体征： 鼻咽部肿物 颈部肿块 脑神经受侵的临床表现
3治疗原则：放射治疗是鼻咽癌根治性治疗的主要手段
早期鼻咽癌一般采用单纯放射治疗
中晚期可行同步放化疗
局部残留或复发的患者可以考虑手术治疗
4咽旁间隙
充满脂肪的从颅底到舌骨上角的新月状间隙。
1） 内容：主要为脂肪，无淋巴结、粘膜、肌肉、骨骼；其内有少量异位的唾液腺和血管。
2 ）筋膜：
内缘为颈深筋膜的中层，该筋膜包绕咽粘膜间隙的外缘。
外缘为覆盖于咀嚼肌间隙、腮腺间隙的深面部分的深颈筋膜浅层。
后缘为作为咽后间隙前外缘及颈动脉鞘的前部分的深颈筋膜的深层。
口腔癌
放射治疗原则：根治性放疗或术后放疗时，原发灶或转移淋巴结剂量66~70Gy或外照射50Gy加近距离治疗，或单纯近距离治疗；颈部高危区剂量60Gy低危区50Gy
喉癌
1放射治疗原则：1早期喉癌：I、 II 期可首选根治性放射治疗
2晚期病人可作计划性术前放射治疗
3低分化癌或未分化癌可首选放射治疗
4晚期病人的姑息减症治疗
2术后放射治疗的指征1、手术后切缘不净，残存或安全界不够
2局部晚期病变如T3、T4
3广泛性的淋巴结转移，淋巴结包膜受侵
4软骨受侵
5周围神经受侵
6周围软组织受侵
3放疗禁忌症1肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿 2肿瘤或肿瘤周围组织有广泛的坏死或感染者 3肿瘤严重阻塞气道，明显呼吸困难者
4术后出现如下指征，造瘘口必须包括在照射野内
1病变侵及声门下区 2术前行紧急气管切开术者 3颈部软组织受侵，包括淋巴结包膜外受侵 5手术切痕通过造瘘口
下咽癌
1、放疗适应症
1）T1、T2N0病变，尤其是肿瘤呈外生性生长的可首选根治性放射治疗。
2）可手术的T3、T4N0～1的病人作计划性的术前放射治疗或术前同步放化疗。对放疗的反应好，DT50Gy后肿瘤完全消退（临床和影像学评价，只有临床评价不能准确反映疗效），可采用根治性放射治疗和/或同步化放疗，手术作为挽救治疗手段
3） 对于首先采用手术的患者，有以下高危因素：手术切缘安全距离不够（通常小于5mm为标准），切缘不净、肿瘤明显残留、淋巴结直径>3cm，或者多个淋巴结转移，或颈清扫后提示广泛的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者，均应行术后放射治疗或者术后同步化放疗。
4） 对N2～3患者，如采用术前同步化放疗或术前单纯放疗，不论颈淋巴结对放疗的反应如何，均应行颈淋巴结清扫术
5） 不能手术者可行姑息性放射治疗，少数患者放射治疗后肿瘤明显缩小，有可能手术切除。
6） 手术后复发的病人行姑息性放射治疗。
7） 病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放射治疗。如放射治疗后有残存，可行手术切除
2放射治疗相对禁忌症
1）局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。
2）邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者。
3）有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状者。
前两种情况并非是放射治疗的绝对禁忌证，主要是指放射治疗在这种情况下很难奏效，不主张首选放射治疗，应先争取手术切除，术后根据具体情况决定是否行术后放射治疗。对第、放射治疗合并症
3 放疗合并症
（一）急性放射反应1、急性粘膜反应 2、口腔干燥、味觉障碍3、喉水肿 4、放射皮肤反应
（二）晚期损伤 1、喉软骨坏死、软组织坏死
2、严重喉水肿需要紧急气管切开
3、颈部皮肤纤维化
4、单纯放射治疗后吞咽困难而需要胃造瘘
5、死亡率升高
肾癌
术后放疗适应症：1肿瘤局部晚期，浸润肾脏包膜达肾周脂肪组织
2肿瘤切除不彻底，肾床有肉眼或镜下残留
3术中肿瘤破溃或肾床受肿瘤污染
4区域淋巴结转移
5手术中发现有肾静脉受侵
膀胱癌
前列腺癌
1 Gleason分级：肿瘤生长方式分主要和次要两种，主要是指最占优势面积的生长方式，次要生长方式指不占主要面积，但至少5%以上，Gleason分级为两种生长方式评分相加之和，全部组织学计分范围2—10分
2—4分表示分化好的腺癌 5-6分表示中分化腺癌 7分为中低分化腺癌 8-10分低分化腺癌
2 术后放疗适应症：病例切缘阳性；前列腺包膜受侵，病例T3/T4；精囊受侵；术后PSA持续增高；gleason分级8-10分
睾丸癌，阴茎癌
肿瘤热疗：
1肿瘤热疗生物学基础：直接杀伤作用（致热效应）主要表现为直接破坏肿瘤的膜性结构和导致细胞凋亡；间接作用（非致热效应）通过破坏血管及血流、抑制肿瘤源性的血管内皮生长因子及其产物的表达、降低PH值、形成超氧化物及自由基、提高机体免疫功能、热休克蛋白等间接损害瘤细胞
2机制
肿瘤的选择性治疗效应：（血管基础）肿瘤的血管、血流与正常组织显著不同，主要表现在
⑴肿瘤血管丰富，但扭曲扩张，杂乱无章，血流阻力大，已形成血栓、闭塞；
⑵肿瘤的血管由单层内皮细胞和缺乏弹性的基膜组成，较脆弱，在高温、压力增高时容易破裂；
⑶血管内皮间隙大，部分由肿瘤细胞衬付，细胞增生突向官腔引起阻塞；
⑷肿瘤毛细血管形成大量窦状隙，储存大量血液形成巨大血库；
⑸肿瘤血管神经感受器不健全，对血管感性差
3局部热疗的种类：超声热疗；微波热疗；射频热疗；内生热疗；腔内热疗；热灌注热疗
4肿瘤热疗适应症与禁忌：
适应：人体胸腔、腹腔、盆腔等各处（出头部、血液）原发、复发的恶性肿瘤手术后可能残留的亚临床病灶
禁忌：①严重心脏病患者及带心脏起搏器患者 ②2肿瘤部位有结核 ③孕妇 ④有严重出血倾向 ⑤恶液质 ⑥经期女性禁做下腹部治疗 ⑦体内置有金属物体，如接骨钢板、钢钉等，有子宫内节育环和肠道吻合钉者慎用
5热疗与放疗协同作用小结：
1）作用靶点：放疗是DNA热疗是细胞膜蛋白
2）热疗对S期细胞敏感，放疗对M期细胞敏感
3）放疗时乏氧细胞低敏感，热疗时无区别，且维持到24小时后，有放疗增敏作用；
4）加热不仅增加了射线对肿瘤组织的损伤，同时也增加了正常组织的放疗损伤，因为可以抑制DNA聚合酶的合成作用，使DNA链损伤不易修复。不宜同时进行。先放射1-4小时候=后加热可能获得最大增益
5）放疗分次治疗增加放疗增益，热疗分次可能有益2次间隔不少于3天
软组织肉瘤
1、总的治疗原则
1、以手术广泛切除为主要治疗方式，适当配合放放和化疗；
2、姑息性治疗时可以放射治疗作为主要治疗模式；
3、手术的主要模式：（1） 根治性手术；（2） 手术减积手术；（3） 截肢术。
2术后放疗
适应症：
① 原则上局部肿瘤切除术后，均应做术后放疗；
② 广泛的切除术后，切缘阳性有残存病变者；
③ 以广泛性切除术配合术后放疗，来代替截肢术或半盆切除；
④ 手术安全范围不够，估计切除可能不彻底者；
⑤ 多次术后复发者，有复发倾向者。
照射剂量：
① 肿瘤量50-75Gy/5-7周左右，初始照射DT50Gy，根据情况行缩野治疗；
② 切缘阴性者，DT：60Gy；
③ 切缘阳性者，至临床病灶DT：66Gy；
④ 肉眼残留区域，DT：75Gy；
⑤ 阿霉素化疗后的病人，放疗剂量应减少10%；
注意事项：
① 尽量缩短术后放疗与手术间隔，在伤口愈合后立即开始；
② 最初的照射范围包括手术中涉及的所有组织区域，包括引流口，根据不同情况在手术范围外放5-10cm。肢体照射野间至少应留有2-3cm条形区不受照射，以利于淋巴回流。同时注意骨、关节的保护。
③ 照射技术同术前放疗，如用钴-60照射，在照射的前5周内用宽1cm、厚0.5cm的凡士林纱条或等效组织填充物盖在手术疤痕的表面，以避免造成低剂量区；用6MV-X线照射时，手术疤的表面则用1.5cm的上述填充物；用照射电子线则一般不用填充物。
④ 对一些晚期或高分级肿瘤常常伴有周围的淋巴结隐匿转移灶，此时采用预防性照射，可降低局部的复发率。
胸腺瘤 Thymomas
临床分期 1985年Verley分期
Ⅰ期 完整包膜，无浸润，完整切除
Ⅰa 与周围无粘连
Ⅰb与纵隔结构有纤维粘连
Ⅱ期 局部浸润即包膜周围生长至纵脂肪组织或邻近胸膜或心包
Ⅱa完整切除
Ⅱb 不完整切除伴局部肿瘤残存
Ⅲ期 大量浸润性肿瘤
Ⅲa 浸润性生长至周围组织或/和胸内种植（胸膜、心包）
Ⅲb 淋巴或血行转移
治疗原则
①无论是侵润或非浸润型胸腺瘤，除非有广泛转移者，外科是首选的治疗方案
②对浸润型胸腺瘤，即使认为已完全切除，手术后一律行根治放疗。非浸润的手术后复发率小于2%，不主张手术后放疗。但应密切观察，一旦复发，争取再次手术加手术后根治放疗，仍有望治愈。
③对晚期胸腺瘤包括已有胸内外转移的病人，不应轻易放弃治疗，应积极的局部放疗或/和化疗，仍有获得长期生存的可能。
④与大血管及心包粘连，有时甚至包绕无名静脉，也应尽可能完整的切除或尽可能多的切除，不能切的应取病理活检。
乳腺癌
1、 淋巴引流路径
⑴腋窝引流路线:腋窝区为乳房淋巴引流的第一站，乳房外象限的淋巴管集合成外侧干，
向外直行达腋窝，乳房内象限的淋巴管集合成内侧干，，由乳房内测向下绕行，亦止于腋窝
⑵胸肌间引流路线：在胸大、小肌间有胸肌间淋巴结，其淋巴引流到锁骨下静脉。胸肌
间淋巴结亦属于腋窝第二组
⑶内乳引流路线：主要接受乳房内半及中央区的淋巴引流，亦为乳房淋巴引流的第一
站以第1-3肋间最多见。内乳淋巴结的淋巴液引流入锁骨内侧端后面的最下一个颈深淋巴结，亦可直接注入胸导管或淋巴导管或直接注入颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处，然后进入大静脉
⑷锁骨上淋巴结：此区淋巴结为乳房引流的第二站，位于锁骨上方，颈阔肌深面的疏松结缔组织中，内界为颈内静脉，外界为斜方肌，下界为锁骨下静脉，深面为前斜角肌。在颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处附近的淋巴结好发转移
⑸两侧交通引流路线：在胸骨前方，经皮下淋巴管引流到对侧腋窝淋巴结，第1肋间胸骨柄后方有一交通支，连接两侧内乳淋巴结。
2、 内分泌治疗适应症：对雌激素或孕激素阳性的患者，不论其年龄、绝经状态、肿瘤大小或有无淋巴结转移，均应接受辅助性内分泌治疗。
3、 腋窝淋巴结分组：分三组
① 位于胸小肌下缘以下的淋巴结为第一组
② 在胸小肌上、下缘之间的为第二组
③ 胸小肌上缘上方的淋巴结为第三组，即通常所指的腋顶或锁骨下淋巴结
4、 乳腺癌保乳术后，若腋窝淋巴结>=4时的照射范围：
应照射乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋巴结
5、 乳腺癌根治术或改良根治术后放射治疗适应症及照射范围：
⑴适应症：术后放疗主要用于局部或区域淋巴结复发高危患者
① T3或腋窝淋巴结阳性>=4个
② 虽仅有1-3个淋巴结阳性但腋窝淋巴结清扫不彻底者
③ 淋巴管内伴有癌栓
⑵照射范围
① 乳腺原发灶大于5cm，皮肤有水肿、破溃、红斑或与胸肌固定者应照射胸壁
② 腋窝淋巴结阳性>=4个时，应常规照射胸壁和同侧锁骨上、下区
③ 淋巴管内伴有癌栓者应照射胸壁
6、乳腺癌放疗适应症：
① 乳腺功能保全手术后的患者
② 根治术或改良根治术户，原发灶为T3或腋窝淋巴结转移数>=4的患者
③ 无论采用哪种手术方式其切缘阳性或有肉眼可见的残存病灶者
④ 腋窝淋巴结>=3cm淋巴结包膜或淋巴管受侵
⑤ 局部晚期不能手术切除的患者
⑥ 炎性乳腺癌
术中放疗
1、适应证
1. 根治性切除原发肿瘤时，术中对瘤床及淋巴引流区进行预防照射。
2. 外侵肿瘤无法切除或术后有残留病灶者，可进行计划性术中放疗。
3. 由于邻近组织或器官放射敏感，单独外照射无法达到局部控制剂量的。
4. 使用术中放疗和外照射技术结合可获得更满意剂量分布的。
2、禁忌症：
① 若临床已明确有转移，已有肿瘤较广泛扩散时不宜有术中放疗
② 病灶位置深，操作困难或危险，以及病灶不能被完全包括在治疗范围内
③ 大量胸水或腹水者
3、哪些肿瘤科用术中放疗
主要用于胃肠道、妇科及后腹膜软组织肿瘤中，如胰腺癌，胃癌，大肠癌，宫颈癌，子宫癌，卵巢癌，腹膜后软组织肉瘤，侵及肌层的膀胱癌等。
宫颈癌
1、临床分期
0期：原位癌或上皮内癌。
Ⅰ期：癌严格局限于子宫颈。
Ⅰa期：仅在显微镜下能鉴别的浸润癌。浸润癌局限于可测量的间质浸润，最大深度为5mm，宽度不超过7mm。
Ⅰa1期: 可测量的浸润癌间质浸润深度不超过3mm，宽度不超过 7mm。
Ⅰa2期: 可测量的浸润癌间质浸润深度超过3mm-5mm，水平扩展不超过7mm。
Ⅰb期：临床肉眼可见病变局限于子宫颈，或临床病变超过Ⅰa期。
Ⅰb1期：临床病变不超过4cm。
Ⅰb2期：临床病变大于4cm。
Ⅱ期： 癌已超过宫颈但未达盆壁; 癌累及阴道，未达阴道下1/3。
Ⅱa期：无明显宫旁浸润。
Ⅱb期：有明显宫旁浸润。
Ⅲ期： 癌浸润达盆腔。直肠检查时肿瘤与盆腔间无间隙。肿瘤累及阴道下1/3。有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期, 但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。
Ⅲa期：宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3。
Ⅲb期：宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能。
Ⅳ期： 癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。
Ⅳa期： 癌播散至全部邻近器官。
Ⅳb期： 癌播散至远处器官。
2、各期的治疗原则：
I—IIA手术子宫切术或放疗
IIB—IVA同步放化疗
IVB姑息性放疗
3、宫颈癌的放疗技术及照射范围
一、腔内照射 主要照射宫颈癌的原发区域。包括宫颈、宫体、阴道， 宫旁
二、体外照射 主要照射宫颈癌盆腔蔓延和转移区域。包括（1）.常规外照射技术（2）. 三维适形放射治疗技术（3）.调强适形放射治疗技术
GTV1：宫颈肿瘤及侵犯区域，整个宫颈
GTV2： 盆腔可见的肿大淋巴结
CTV; 子宫，宫旁，上部分阴道、盆腔淋巴引流区（髂内、外，髂总、闭孔、骶前、宫旁淋巴结）、根据病情包或不包括腹主动脉旁淋巴结。
PTV： S-I方向：10mm
L-R方向：7mm
A-P方向：6mm
三、体外照射与腔内治疗结合方式
食管癌
1食管的三个生理性狭窄：食管入口处，主动脉弓及在隔肌入口处。
2食管X线检查穿孔前征象
① 尖刺突出： 在病变部位尖刺突出，小的象毛刺，大者如楔形
② 大龛影形成：大溃疡造成。
③ 扭曲成角：食管失去正常走行，出现明显的角度，象骨折移位。
④ 隙室样变： 多发生在放疗后，在病变部位及食管壁上有边缘光华的小袋状螅室突出。
髓母细胞瘤
1、治疗原则：髓母细胞瘤的治疗主要是手术切除与术后放射治疗，部分病例可辅以化疗。
2、照射范围及剂量：全脑全脊髓照射（CSI）+后颅窝补量照射（PF）
全脑全脊髓预防剂量：低风险组：30Gy；
接受化疗的可调整剂量为23.4Gy；
高风险组：36Gy是标准剂量
后颅窝：年龄小于3岁-----45Gy；年龄大于3岁-----50~55Gy 体位固定：俯卧位，头枕船形枕，热塑面罩固定

骨转移癌
1、哪些肿瘤易发生骨转移癌：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌
2发病机制
1.多发生在中轴骨的红骨髓，此处血流丰富且缓慢
2.乳腺和盆腔的血流与椎体的血管丛相通，当胸腹部压力高时，肿瘤细胞可扩散到椎体
3.当肿瘤干细胞到达骨转移部位时，释放TGF、EGF、TNF等细胞因子，这些因子不仅促进肿瘤细胞生长也促进了破骨细胞的激活，抑制成骨细胞的活性，造成骨组织的破坏
4.肿瘤细胞还可通过刺激肿瘤相关的免疫细胞释放破骨细胞激活因子，参与上述过程
肺癌：
1概念：原发于支气管粘膜和肺泡的恶性肿瘤
2、不同期别的肺癌的治疗方案：
⑴非小细胞肺癌
Ⅰ,Ⅱ,N0N1之Ⅲa期: 手术为主
N2 之Ⅲa期: 新辅助化疗：含铂类的化疗方案、体重减轻<5%
Ⅲb期: 放化疗为主,必要时辅以手术
Ⅳ期: 姑息、对症处理
⑵小细胞肺癌
局限期: 化--手术/放疗--化
广泛期: 化疗为主、局部放疗
⑶几种特殊情况的治疗
恶性胸水：胸腔内化疗, 胸膜固化剂,全胸膜切除
上腔静脉压迫综合征: 冲击放化疗
骨转移: 放射止痛
3、NSCLC（非小细胞肺癌）放疗的含义/放疗适应症：
①外科辅助治疗；
②不能经受手术的小肿瘤；
③和化疗一起作为不可切除但无转移肿瘤的根治性治疗；
④亚临床微转移灶的预防性放疗；
⑤缓解症状的姑息性放疗。
直肠癌
1、Duke’s分期：
Duke’s A期 肿瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移．
Duke’s B期 肿瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或 直肠周围组织，但无淋巴结转移。
Duke’s C期 肿瘤伴有淋巴结转移。
Duke’s C1期 肿瘤伴有肠旁及肠系膜淋巴结转移。
Duke’s C2期 肿瘤伴有肠系膜下动脉旁淋巴结转移。
Duke’s D期 肿瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移无法切除者。
2、放射治疗适应症：
1.根治术后分期为T3或有淋巴结转移者；
2.T1或T2局部肿瘤切除术后；
3.术前放疗适应证：
1）临床分期为T3 N0-2 M0；
2）肿瘤距肛门较近（≤5cm），外科医生认为不能保留肛门时，可做术前放疗，休息4-6周，肿瘤缩小后再手术，部分患者可保留肛门；
3）局部晚期直肠癌可做术前放疗，如果合并肠梗阻，可在解除肠梗阻手术后做放疗。
4.患者不愿进行手术治疗。
胃癌
治疗原则：
I期：早期胃癌。以手术切除为主，对黏膜下层癌，淋巴结有转移者，应配合化疗。
II期：中期胃癌。以手术切除为主，有的病人辅助化疗或免疫疗法。
III期：多侵及周围组织或出现广泛淋巴结转移，虽以手术切除为主，也应很好地配合化疗、放疗、免疫治疗。
IV期：多数采用非手术疗法。化疗、放疗配合局部肿瘤的手术切除治疗。
淋巴瘤
1、淋巴瘤分型
（一）结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤 5%
（二）经典霍奇金淋巴瘤95%
1.淋巴细胞丰富型LR；2.结节硬化性NS；3.混合细胞型MC；4.淋巴细胞消减型LD
2、霍奇金淋巴瘤HL与非霍奇金淋巴瘤NHL的临床表现比较
HL NHL
发病年龄 多见于青年，儿童少见 随年龄增长而发病增多，男较女为多
首发症状 颈或锁骨上淋巴结肿大（常见） 常结外首发,多中心起源
播散方式 邻近播散 远处扩散
发热 1/3为起病症状 多见于晚期
皮肤瘙痒 多见 少
带状疱疹 5%-16% 少
饮酒后淋巴结疼痛 17％一20％（特有） 无
并发白血病 少 多见
预后 相对好，早期可治愈 惰性淋巴瘤外，一般发展迅速
3、B组症状定义：连续3天不明原因发热超过38℃；6个月内不明原因体重减轻>10%；盗汗
4、淋巴瘤分期/ Ann Arbor的分期
Ⅰ期 仅1个结区(器官)受累（限局性）
Ⅱ期 膈肌同侧≥ 2个结区(器官)受累（限局性）
Ⅲ期 横膈上下均受累（限局性）
IV期 弥漫性（多灶性）累及结外器官，肝或骨髓受到累及均属IV期。
5、国际预后指数IPI
指标 0分 1分
年龄 ≤60岁 ＞60岁
体力状态 0或1 2、3、4
Ann Arbor分期 Ⅰ或Ⅱ Ⅲ或Ⅳ
血清LDH 正常 高于正常
结外受累部位数 ＜2个部位 ≥2个部位

低危：0或1；低/中危：2；中/高危：3；高危：4或5
5、霍奇金淋巴瘤的治疗方案：ABVD方案；非霍奇金是CHOP方案

临床肿瘤放射治疗原则：最大程度的消灭肿瘤，同时又最大程度的保护正常组织。
按照放疗目的可以分为根治性、辅助性和姑息性放疗。
根治性放疗定义:经过适当剂量的放疗后，患者的局部肿瘤获得有效控制，是一种以根治肿瘤为目的的放疗方式。
根治性放疗主要适用于以下情况
1肿瘤生长在重要器官或邻近重要器官，手术切除将影响重要器官的功能或无法彻底切除；2肿瘤对放射线敏感，放疗能有效控制或消灭肿瘤；
3 部分早期肿瘤患者因合并症等原因不能耐受手术治疗；
4一些局部晚期肿瘤肿瘤因侵犯周围正常组织难以手术根治，也可采用放射治疗达到根治目的。
目前主要用于头颈部肿瘤；早期霍奇金淋巴瘤；皮肤癌；不能手术的食管癌、肺癌、前列腺癌和宫颈癌等；
放射治疗是鼻咽癌公认的根治性治疗方法！
辅助性放疗常与手术治疗或/及化疗联合，用于局部晚期患者的治疗。根据辅助性放疗与手术的关系，可将其分为术前、术中和术后放疗。
手术前对局部晚期进行放射治疗，降低局部肿瘤分期，将难以彻底切除、或无法切除的病灶转化成可手术切除。

• 降低肿瘤分期，提高手术切除率；
• 增加局部控制率，降低术后的局部复发率；
• 提高正常组织或器官功能的保全率；
• 主要应用于局部晚期直肠癌、食管癌和头颈部肿瘤；