我院病区医嘱点评的实践与分析.doc

我院病区医嘱用药点评分析

【摘要 】 目的：通过对我院病区医嘱用药的点评分析，有效提高了临床合理用药水平。方法：以《医院处方点评管理规范（试行）》和卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知要求为依据，2011年平均每月抽查出院病历50份，制定并填写表格，对抗菌药物使用的基本概况、不合理用药的具体表现进行分析。结果：共点评病历600份，有361份使用了抗菌药物，其平均使用率为60.18%。不合理用药的份数有41份，合理用药率为93.17%。不合理用药表现为围手术期预防用抗菌药物不合理、药物之间配伍不宜、无指征用药、未严格按照药品说明书规定的用法用量使用药物等。结论：点评能使抗菌药物及其他药物使用趋于合理。
【关键词 】 医嘱用药；病区；点评；病历；合理用药

《医院处方点评管理规范（试行）》（以下简称《规范》第十条要求：“病房（区)用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定【1】。”按照此规定，我院处方点评小组尝试制定表格以对病区医嘱用药的实际情况进行点评。该项工作实施以来，笔者深切感受到病区用药医嘱点评工作的重要性，其对提高我院用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务品质等起到了一定的促进作用。现将我院的一些具体做法介绍如下，以与各位同仁共同探讨。
1. 资料与方法
1.1资料
资料来源于我院2011年每月的出院病历，每月平均抽查50份，全年共计600份。
1.2方法
1.2.1抽样依据。根据《规范》中第三章“处方点评的实施”第九条规定：“病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病例绝对数不应少于30份【1】”。我院的出院病历平均每月为1100份左右，1—3月份采取每月抽取30份，4—9月份每月抽取50份，10—11月份每月抽取70份。全年抽查600份出院病历来进行点评。
1.2.2 点评标准。以药品说明书内容为第一参考，对说明书以外的用法参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》；还要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发【2004】285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）、《中药注射剂临床使用基本原则》（卫医政发[2008]71号），并结合我院使用管理细则进行点评。
1.2.3 点评方法。组织药师和科主任，针对每份病历逐一填写病区医嘱用药评价表，特别关注抗菌药物的使用情况以及医嘱用药的合理性进行综合评价，并将最终结果与解决措施一并反馈给各病区，再将前面点评中发现的问题作为重点内容进行分析，以判断点评取得的效果，达到用药合理的目的。
2 结果与分析
2.1基本情况
点评的600份病历中有361份使用了抗菌药物，抗菌药物的使用率为60.17%。600份医嘱病历合理用药率为93.17 %。每月抽取病历中抗菌药物使用的份数和不合理用药情况见表1。
表1 2011年1—12月抗菌药物使用份数和不合理用药用药份数统计

时间/月
点评医嘱病历数
使用抗菌药物病历数
医嘱不合理用药病历
抗菌药物使用率
医嘱合理用药率
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
平均值

30
30
30
50
50
50
50
50
50
75
75
75
50
21
20
18
31
28
22
30
20
35
48
46
42
30
6
5
3
5
3
4
2
3
1
5
3
1
3

70%
66%
60%
62%
56%
44%
60%
40%
70%
64%
61%
56%
60.17%
80%
83%
90%
90%
94%
92%
96%
94%
98%
93%
96%
99%
93.17%

2.2不合理用药情况
抽取的600份医嘱病历中，有 41 份存在不合理用药的情况，其中围手术期预防用药使用不合理最多26份,占不合理用药的 63.41 %。其它方面用药不合理类型及数量统计见表2。
表2 2011年1—12月病区医嘱不合理用药类型及数量统计

不合理用药的类别 不合理用药病历数
围手术期预防用药使用不合理 26
给药时机欠佳 12
给药剂量与频次欠合理 3
总的预防用药时间过长 14
遴选药品不合理 7
配伍不宜 2
无指征用药 7
未严格按照药品说明书用药 3
中药注射剂与其它药品混合配伍 2
重复用药 1
合计/例 41

2.3不合理用药主要实例分析
2.3.1 围手术期预防使用抗菌药物不合理。实例：一患者行L5S1椎间盘突出症髓核摘除术，临时医嘱为0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢美唑钠2g术前0.5小时给药；长期医嘱为术后第一天0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢美唑钠2g静脉滴注，每日两次，总用药时间为48h。点评：（1）选择药物不合理。无异物植入的一般骨科手术，应使用第1代头孢菌素头孢唑啉【2】。（2）未严格按照药品说明书上规定的用法用量使用药品。注射用头孢美唑钠药品说明书用法用量：成人，1日1-2克（效价），分2次静脉注射或静脉滴注。
2.3.2 配伍不宜。实例：一脑动脉硬化症患者，长期医嘱10%葡萄糖注射液500ml+水溶性维生素针2支+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注，每日1次。点评：水溶性维生素可因强电解质的加入产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，从而降低本品的有机酸（泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等）盐、有机碱（维生素B1、维生素B6等）盐以及羟苯甲酯的溶解度，析出不溶性的有机酸、有机碱以及羟苯甲酯，有关实验也表明，强电解质含量越高，不溶性微粒数量增加越多。所以，注射用水溶性维生素不宜与强电解质在同一容器中混合使用。另外注射用水溶性维生素的药品说明书规定成人和体重在10kg以上的儿童，每日需要量为1支。
2.3.3 应用中药注射剂指征不明确。一位L1.2左侧横突骨折患者，诊疗计划：患者一般情况好，腰牵、垫枕、腰背肌功能锻炼，药物治疗不需手术。长期医嘱为0.9%氯化钠注射液250ml+舒血宁注射液20ml静脉滴注，每日一次。点评：舒血宁说明书功能主治：扩张血管，改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑血栓，脑血管痉挛等。患者平素体健无基础病，骨外科手术不能把舒血宁注射液作为活血化瘀药常规应用。
3讨论
由表1可见，我院抗菌药物使用率平均为60.18%，基本上接近三级医院临床抗菌药物使用率不超过60%的标准。仍远远高于世界卫生组织提出的抗生素在医院的使用率不超过30%【3】的建议。分析原因，我院是以骨科为临床医学特色专科的综合性三级医院。骨科手术较多，大部分都需要内置物植入，围手术期需预防应用抗菌药物。另一方面可能也存在着无适应症、抗菌药物使用时间长，品种选择不适宜的现象。因此，应进一步加强点评力度及合理应用抗菌药物的培训与指导，从而降低抗菌药物使用率，提高其应用的合理性。
由表2可见，占不合理用药比例最大是围手术期预防用药一项中，最主要问题是给药时机欠佳与总的预防用药时间太长。分析原因，医师未严格按照《抗菌药物临床指导原则》中的规定用药，用药习惯和思想观念不能及时更新。要善于接受新事物，学习新知识。因此，就要求进一步加大新的法律、法规的宣传力度，加强医务人员围手术期预防用药方面知识的培训和管理，更好地规范围手术期抗菌药物的使用。
点评显示，我院临床抗菌药物应用率呈下降趋势，合理用药率呈明显上升趋势，这说明开展病区医嘱点评，可不断发现和总结医嘱用药存在的问题，经过讨论分析、合理反馈、考核奖惩等一系列措施，能在很大程度上促进临床合理用药。
总之，通过实践，笔者认为，病区用药医嘱点评对提高用药合理性、规范用药行为、保障用药安全、提高服务品质等起到了一定的促进作用。该项工作较好的开展，可增强医师与药师合理用药的观念，防范潜在的用药失误，能提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，从而实现医院的持续质量改进与服务改进。

参考文献
【1】 卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[Z].卫办医管发【2010】28号.2010
【2】 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发【2009】38号.2009.
【3】 邓念英.我院病区抗菌药物使用点评的实践与分析[J].中国药房杂志，2011,22（13）：1238-1240.