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呼吸系统功能监测
呼吸系统功能监测目的
1）呼吸功能的评价 ：通气，换气功能，以及其他脏器对呼吸功能的影响；
2）为呼衰\呼吸睡眠暂停综合征诊断与分型提供依据；评价各种呼吸治疗效果；
3）机械通气的呼吸监护：为机械通气的治疗提供各项指标。
理想的监测系统的特点
1）监测数据能指导治疗
2）易于解释
3）技术准确
4）有较高的特异性
5）敏感性
6）可重复性
7）简便
8）不增加病人风险和痛苦
9）效益和价格比
常规监测
1询问病史2物理检查 3胸部X和影像学监测检查
4分泌物的检查监测 5诊断性测试 SPO2与PaCO2 的无创测定 动脉血气分析
6床边肺功能监测 7机械通气

一 询问病史

收集资料,描述呼吸困难过程
与心绞痛等鉴别
观察痰液颜色，量，性状，是否带血
了解既往史
老年病人注意排除误吸

二 物理检查
望 触 叩 听
紫绀：周围型，中央型
呼吸费力
桶状胸：慢性阻塞性肺部疾病
胸廓畸形和伤疤
体位
望诊 气管位置：居中或偏向
呼吸频率，深度
吸气及呼气时间
胸廓扩张能力
咳嗽
脊间皮肤及肌肉凹陷
触诊（语颤）：
语颤减弱或消失见于胸膜炎，胸膜增厚，气
胸，肺不张
语颤增加见于肺部实变患者，不易被发现

听诊：
呼吸音增强见于做深呼吸时或呼吸快促者
呼吸音降低见于浅弱呼吸，胸膜增厚，胸
膜渗出等

叩诊：
正常：肺区--清音
心脏和肝脏--浊音
异常 ：肺区--浊音见于肺不张，肺炎，
胸膜炎，胸膜增厚
--鼓音见于肺气肿，气胸

三 胸部X和影像学监测检查

放射学检查是肺部诊断的得力手段和传统的常规检查项目，但它并不能反映即时病变，到X线下呈现阳性表现一般需12h左右。透视有可能获得较胸片更多的信息，如导管移位；此外，进行放射学检查时应注意选择恰当的体位，疑有气胸的病人应采取坐位或半卧位。
四 分泌物的检查监测
量：呼吸道有病变时，痰量可增加（>50ml），
大量痰液提示肺内有慢性炎症或空腔性化脓性病变。
颜色：
（1）红色、棕红色：肺癌、肺结核、支气管扩张症
鲜红血丝痰：早期肺结核或病灶播散时；
粉红色泡沫样痰：急性肺水肿；
铁锈色痰：肺炎、肺梗塞等
2）黄色或黄绿色：含有大量脓细胞，如慢性支气管炎、肺结核；绿脓杆菌感染或干酷性肺炎时常呈黄绿色；
（3）棕褐色：见于阿米巴脓肿；
（4）烂桃样灰黄色：肺的坏死组织分解所致，见于肺吸虫病；
（5）黑色：吸入大量尘埃或长期吸烟所致，见于煤矿工人、锅炉工人或大量吸烟者的痰液。
气味 ：血性痰液呈血腥味，见于肺结核、肺癌等；肺脓肿、支气管扩张症、晚期肺癌的痰液可呈恶臭味。

支气管管型：由纤维蛋白、粘液等在支气管内形成的灰白色树枝状体，如混有血红蛋白则呈红色或红棕色。在新咯出的痰内常卷曲或呈球形或块状，如将其浮于盐水中则迅速展开成树枝状，见于慢性支气管炎、肺炎等。

性状 ：分为粘液性、浆液性、脓性、血性和混合性
（1）粘液性痰：粘稠、无色透明或略呈灰色，见于支气管炎、早期肺炎等；
（2）浆液性痰：稀薄而有泡沫，见于肺水肿等；
（3）脓性痰：黄色或黄绿色、黄褐色的脓状，由大量脓细胞构成，见于各种化脓性感染：支气管扩张症、肺脓肿、或脓胸向肺内破溃等。
（4）血性痰：痰内带血丝或大量鲜红色带泡沫样血痰，见于肺结核、支气管扩张症、肺癌等。
（5）混合性痰：由上述二种或三种痰混合而成，如粘液脓性、浆液粘液性痰等。
五 诊断性测试
1 SPO2与PaCO2 的无创测定
将探头指套固定在病人指端，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。

呼气末二氧化碳：局限于建有人工气道的患者。正常为5%，通过测定呼气末二氧化碳浓度可对动脉血二氧化碳分压进行评估。
血气分析
五十年代末丹麦的Poul Astrup 研制出第一台血气分析仪；

主要监测：PH 、氧、二氧化碳水平、碳酸氢盐水平、氧饱和度、碱剩余或不足；

其操作过程具有一定的技术性，但操作正确，较少有并发症。并发症的发生率约0.58%，包括局部的疼痛、小血肿等
标本采集
（1）采血部位：动脉血，常取：肱动脉、股动脉、前臂动脉等；静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大；
（2）抗凝剂选择：一般用肝素抗凝；
（3）防止血标本与空气接触，与空气接触后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血标本；
（4）标本放置时间：宜在30分钟之内检测，如30分钟内不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2h；
（5）采血前应让病人在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差。

(1）血液中PH值的测定
PH在7.35至7.45之间

氢离子浓度增加，PH值下降，致酸中毒
氢离子浓度下降，PH值升高，致碱中毒

PH受肺，肾功能，组织供氧，循环等等影响
(2)血液中氧的测定
有两种方法来测定血液中的氧：
1、氧分压 2、血红蛋白氧饱和度

氧分压---大气压...
气候的变化也轻微的影响大气压

氧在血液中携带方式：
1 溶解于血浆
2 与血浆蛋白结合
大量的氧主要与血红蛋白结合，少量直接溶解于血浆中，正常情况下每100毫升血液中含19.7毫升的氧。

氧分压的测定
与血红蛋白结合的氧并不产生压力，但是溶解于血浆中的氧所产生的压力或张力可以被很快测出，即被称为是氧分压。
氧分压是测定溶解氧所产生的压力而并不是血液中的氧含量。
如果氧分压在血浆中较高，则血红蛋白携带较多的氧；当氧分压较低时，血红蛋白携带相对较少的氧。
血红蛋白氧饱和度
血氧饱和度:是血红蛋白实际所携带的氧与血红蛋白所能携带氧的百分比。
每克血红蛋白能携带最多为1.34毫升的氧气。
在一些情况下，异常的血红蛋白类型并不能每克能携带1.34毫升的氧，决定多少氧被血红蛋白携带的主要因素是氧分压。在高的氧分压下，血红蛋白携带较多的氧，在低的氧分压下则相反。
(3)血液中二氧化碳的测定
二氧化碳分压(PCO2)是指溶解于血液中的二氧化碳所产生的压力或张力，PCO2仅为呼吸因素所影响。
其来源于我们的饮食，正常范围35-45mmHg。
二氧化碳方式：小部分--形成碳酸，解离成氢离子与碳酸氢根，氢离子主要在肾脏以NH4的形式排出体外。
大部分通过肺部排出，为主要途径。
血液中PCO2过高提示通气不足；反之，提示过度通气。
(4)实际碳酸氢根（AB） ：21.4～27.3mmol/L
标准碳酸氢根（SB） ：21.3～24.8mmol/L
正常人SB＝AB
AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），AB>SB为呼吸性酸中毒，AB<SB为呼吸性碱中毒。

剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L
结果分析
(1) 正常值

正常动脉血气分析值
pH 7.35-7.45 AB 21.4～27.3mmol/L
PO2 80-100毫米汞柱 BE –3至+3mmol/L
O2sat >95%
PCO2 35-45毫米汞柱
pH值测定是决定机体处于酸碱状态的唯一方法，
PH值<7.35 提示酸性状态,pH值>7.45提示碱性状态
临床上将前者称为酸中毒，后者称为碱中毒。
（2）呼吸参数
异常 PCO2 有两种情况：呼吸性酸中毒（ 高PCO2）和呼吸性碱中毒（低PCO2）
呼吸性酸中毒原因
肺泡与外界空气间通气不良：
呼吸道阻塞 呼吸中枢受抑制
呼吸肌麻痹 胸壁损伤
血液与肺泡间气体交换不良：
肺部疾病 充血性心力衰竭或肺源性心脏病

呼吸性碱中毒 （低PCO2）

呼吸性碱中毒：由于过度通气引起PCO2降 低，原因有低氧、充血性心力衰竭、焦虑、肺栓塞、肺纤维化、机械通气所致的通气过度、发热、哮喘、与一些贫血等；
在一些充血性心力衰竭、肺炎、贫血、肺栓塞、肺纤维化患者即使低氧被纠正，仍可出现过度通气，所以在上述情况下，低氧并不是引起过度通气的唯一原因。
（3）非呼吸因素
非呼吸参数包括两种状态：
一 代谢性碱中毒(HCO3及碱剩余增加)
原因：1 胃液损失：呕吐、长期胃吸引术、幽门梗阻、手术麻醉后
2 缺钾
3 细胞外液Cl-减少
4 碳酸氢盐蓄积
5 盐皮质激素过多

非呼吸因素

二 代谢性酸中毒
原因：1 乳酸性酸中毒:是代谢性酸中毒的常见原因,分A、B两型
A型为组织灌注不足或急性缺氧所致，如癫痫发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等
B型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。如肝脏疾病，以肝硬化为最常见
2 酮症酸中毒：糖尿病、乙醇、饥饿性
3 药物或毒物所致的代谢性酸中毒
4 尿毒症性慢性肾功能衰竭

HCO3：PCO2为20：1，此时PH在正常范围
分析酸碱平衡失调常用的顺序方法
首先通过pH值来区分碱中毒或酸中毒；其次可以由非呼吸因素（代谢）或呼吸因素来区分
HCO3下降，出现酸中毒，pH值下降，如果pH的改变主要是由于碳酸氢盐（或碱剩余）的改变所致，那么其可以被认为是由非呼吸（代谢）因素所致；
PCO2升高，出现酸中毒，pH值下降
PCO2变化 呼吸因素
PCO2下降，出现碱中毒，pH值升高
六 肺功能检查

目的：
1、早期检出肺、呼吸道病变；
2、鉴别呼吸困难的原因，判断气道阻塞的部位；
3、评估肺部疾病的病情严重程度；
4、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性；
5、健康体检、劳动强度和耐受力的评估；
6、危重病人的监护等。
指标 : 肺容量测定

肺的基础容积：潮气容积（VT）、补吸气容积（IRV）、补呼气容积（ERV）、残气容积（RV）

肺的四种容量：深呼气量（IC）、肺活量（VC）、功能残气量（FRC）、肺总量（TLC）

动态检定法

每分钟静息通气量 （ＶE）
肺泡通气量（Ｖa）
最大通气量（MVV)
用力肺活量（FVC)
呼气高峰流量（PEFR)
肺通气血流比率
小气道通气功能
运动试验
通过一定量的运动负荷﹐观察对心肺功能指针的改变；
运动试验可以较敏感地显示早期肺功能的改变；
通过运动试验可引起一些病人心肺功能障碍或症状的出现，称为激发试验

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