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2023Aug;31(4)1例新月体肾炎并发皮肤毛霉菌感染患儿的用药监护吕毛毛,贾丽丽,赵宇蕾2,黄静1东部战区总医院1儿科；2 临床药学科，南京2 10 0 0 2摘要1例10 岁儿童，因肌酐进行性升高入院，诊断为新月体型肾小球肾炎、慢性肾脏病5期。在院期间发现合并皮肤毛霉菌感染。临床药师综合患儿病情、肾功能情况、合并治疗等进行个体分析，协助医护团队制定抗真菌治疗方案，给予注射用两性霉素B、泊沙康唑口服液序贯治疗，并对两性霉素B的不良反应进行监护。经过对症治疗，患儿病情好转出院。关键词新月体肾炎；毛霉菌；儿童；临床药师；用药监护中图分类号R725;R969.3文献标志码A文章编号1673-7806(2023)04-360-03新月体肾炎是各型肾炎中预后较差的一种，发展迅速，并发症多，若不及时进行诊治，多数患者将于数周或数月内进展至终末期肾衰竭或死亡。近年来毛霉菌病发病率呈逐年上升趋势2,该病好发于肾功能衰竭、长期应用抗生素或糖皮质激素、免疫力低下及外伤的患者,起病急骤,病情进展快，预后效果差，病死率高达8 0%以上3。欧洲医学真菌学联合会指南建议当怀疑毛霉菌病时，应积极手术清除感染病灶联合药物治疗。本文分析1例临床药师参与新月体肾炎并发皮肤毛霉菌感染患儿的诊疗过程，以供参考。1病例资料患儿，女，10 岁，身高159cm，体重35kg。于2021年12 月初因肉眼血尿、面部浮肿于某医院就诊,肾脏病理示：膜增生性IgA肾病,予大剂量甲泼尼龙冲击治疗，人免疫球蛋白支持治疗，血液透析，病情未见好转,肌酐进行性升高,尿量进行性减少，于2 0 2 2 年1月4日收入本院儿科。查体：全身皮肤黏膜苍白，腹部膨隆，移动性浊音阳性，重度水肿，左前臂内侧因桡动脉穿刺后有6 cm5cm青紫色瘀斑。入院诊断:新月体型肾小球肾炎、慢性肾脏病5 期、肾性贫血、肾性高血压。2治疗经过患儿人院后完善相关检查：血红蛋白7 2 gL-，白蛋白2 1.6 gL-l,钙1.9 7 mmolL-l,尿素39.6 mmol作者简介吕毛毛，女，主管护师E-mail:*通信作者赵宇蕾，女，主管药师E-mail：d t z y l 12 6.c o m收稿日期2023-01-17修回日期2 0 2 3-0 6-18360L-1,肌酐7 0 1.1molL-,采用Schwartz方程推算儿童估算肾小球滤过率（epidermal growthfactorrecep-tor,eGFR)5 11 mL(min1.73 m)-。D-二聚体3.27mgL-l,尿蛋白4(+),尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶92 1.9UL-1,尿红细胞计数50 2 8/L。给予甲泼尼龙抑制免疫，硝苯地平控释片控制血压，百令片保护肾小管，骨化三醇补钙，蛋白琥珀酸铁、人促红素、输注红细胞悬液纠正贫血，白蛋白补充胶体,托拉塞米利尿,定期行连续肾脏替代疗法(con-tinuous renal replacement therapy,CRRT)清除代谢产物，平衡水电解质。患儿左腕部周围皮肤可见大片青紫色皮下瘀血，予硫酸镁湿敷，多磺酸粘多糖乳膏外涂。第18 天，患儿左手腕部出现破溃，多次伤口分泌物涂片检查均未发现异常，予抗感染及清创配合理疗等措施，皮肤仍快速出现溃烂坏死，面积逐渐扩大至左前臂，皮肤损害深达肌层，表面可见黑色痴皮。第2 9天,皮肤活检见大量霉菌菌丝及孢子,基因二代测序提示：米根霉真菌阳性，补充诊断为“皮肤真菌感染（毛霉菌感染）”。第31天,行左前臂皮肤伤口切除性清创术+上肢血管结扎术。临床药师建议，立即调整为两性霉素B静脉治疗，起始剂量为0.1mgkg静滴，根据患儿的耐受情况调整为隔日增加5mg，当增至0.6 mgkg时维持此剂量隔日用药。用药期间隔日行CRRT治疗。每天清创换药后局部给予两性霉素B抗真菌、重组人碱性成纤维细胞生长因子促进创面愈合。第6 2 天，因患儿胃肠道反应重，药师建议换用泊沙康唑混悬液30 0 mgqd（首日bid)口服序贯治疗,继续局部用药。考虑患儿肾脏已进展至慢性肾功能不全（尿毒症期），行腹膜透析管置人术，术后行腹膜透析替代治疗。经积极治疗50药学与临床研究合理Pharmaceuticaland Clinical Research用药天后，患儿左前臂创面新鲜肉芽增生良好，多次分泌物霉菌培养阴性，予以出院。出院第5个月随访，患儿伤口愈合良好。3药学监护讨论3.1抗真菌药物的选择毛霉菌病诊断率低,病死率高。毛霉病治疗的重要原则是在条件允许的情况下及早进行外科治疗，包括局部清创、感染组织或脏器的切除。根据欧洲医学真菌学联盟指南4,毛霉菌感染推荐使用大剂量两性霉素B脂质体进行一线治疗。两性霉素B属于多烯类抗真菌药，通过损伤真菌细胞膜的通透性，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。脂质体制剂能大大减轻两性霉素B的肾毒性7。指南建议艾沙康唑和泊沙康唑可作为挽救治疗方法。两性霉素B脱氧胆酸盐毒性很大，在资源有限的情况下可能是唯一的选择。分析文献发现8 ,两性霉素B是目前治疗毛霉菌感染的主要药物，泊沙康唑作为两性霉素B治疗毛霉菌病有应答的序贯治疗或补救治疗选择，其联合外科手术可降低儿童毛霉菌病死亡率。本病例中，患儿确诊后尽早进行了左前臂皮肤伤口切除性清创术+上肢血管结扎术，术后每日2次外科换药：醋酸氯已定溶液反复冲洗伤口，使用无菌器械清除失活组织，再用两性霉素B局部湿敷。考虑到脂质体的经济费用较高，患儿家庭经济不能承受，最终选择注射用两性霉素B静脉滴注和局部湿敷用药，同时给予患者手腕外科处理。当患儿出现胃肠道反应不能耐受时，换用可作为挽救或维持治疗的泊沙康唑口服序贯治疗9,病情好转。3.2丙两性霉素B的用法用量两性霉素B可引起远端小管损伤，导致低钾血症和血肌酐升高。肾脏病患者使用两性霉素B会进一步加重肾脏损害，最显著的是剂量限制性肾毒性,剂量越大,肾毒性越重。根据热病第50 版,肾功能不全时,两性霉素B无需调整剂量。两性霉素B为大分子结构，蛋白结合率高，不易为透析清除,基于有限的临床数据和药代动力学,CRRT治疗期间,不建议调整两性霉素B的剂量叫。1例肾衰竭合并肺毛霉菌病的患者12 ,考虑到慢性肾脏疾病患者使用两性霉素B会进一步加重肾脏损伤,采用纤支镜下滴注两性霉素B脂质体局部给药治疗，52 天后好转。该患儿为10 岁儿童，目前肾功能重度损害，隔日行CRRT治疗,临床药师建议,该药物静脉给药时，以体重计算同成人，应限用最小有效剂量，予两性霉素B起始剂量5mg静滴维持6 h，根据患儿的耐受情况隔日增加5mg，当增至2 0 mg时维持此剂量隔日用药。整个抗真菌治疗要保证足量足疗程，两性霉素B累积剂量不超过4g，否则可引起不可逆的肾功能损害。3.3两性霉素B的局部用药文献报道13,局部湿敷两性霉素B短时间内可减少病灶分泌物，清除坏死组织周边休眠的孢子，而外层包扎固定敷料使药物浓度下降影响抑制毛霉菌的生长，且温暖湿润的环境更适宜真菌生长4。该患儿每日外科消毒清创后，外喷重组人碱性成纤维细胞生长因子，再将完全浸湿两性霉素B溶液（15m g/2 0 m L）的无菌纱布完全覆盖在创面上，使药物充分吸收,30 min后弃去纱布，最后轻盖一层无菌纱布。3.4两性霉素B不良反应的监护肾功能损害和低钾血症是两性霉素B常见不良反应。参考经验12,15.16,在药物治疗期间做好用药监护：严密检测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图等。该病例中具体方法：用药前：此药对血管刺激性很大，予患儿上臂行经外周静脉穿刺中心静脉置管。同时为减少输液相关药物不良反应,用药前2 0 30min，予盐酸异丙嗪注射剂15mg肌肉注射,地塞米松3mg静脉推注进行预处理。配制药物时,先用灭菌注射用水溶解5mg两性霉素B，再将5mg两性霉素B加人2 50 mL5%的葡萄糖溶液中，配制好立即放入避光袋中。输入前确保静脉通路在位后方可用药。用药中：予患儿心电监护，每小时测量一次血压，每半小时巡视一次，观察患儿心率、呼吸及脉氧的变化，必要时监测血气分析。用静脉输液泵匀速泵入6 h以上，密切观察患儿的尿量及出入量，记录尿液的颜色、性质及量。患儿输注期间出现了恶心、呕吐、胸闷及心率增快，心率最高达到了144次/min，予泮托拉唑注射剂护胃，鼻导管吸氧3Lmin-,持续心电监测，密切观察病情变化，患儿停药后症状逐渐缓解。用药后：严密观察患儿用药后的不良反应及疗效。隔日监测血尿素氮、肌酐、血钾等。患儿隔日CRRT治疗情况下，肌酐在18 7.9511.0molL-I波动、尿素在11.1 31.4mmolL-1波动。根据血电解质情况,CRRT治疗时,在血透置换液中添加氯化钾注射剂10 2 4g。监测血钾,维持在4.25.5mmolL-l,未出现低钾血症。3.5小结毛霉菌病药物治疗首选两性霉素B，脂质体制3612023Aug;31(4)1例新月体肾炎并发皮肤毛霉菌感染患儿的用药监护剂能大大降低肾脏毒性，但其价格昂贵且不易获得，为防止感染播散与患儿家长充分沟通后选择两性霉素B治疗。该药物副作用大，临床药师应针对肾功能不全患儿进行剂量优化及药学监护，并做好用药教育，为临床治疗提供参考。参考文献】王荣，新月体肾炎的诊断和治疗进展中华医学信息导报，2 0 18,33(8):18.2 孙军平，汪建新，张明月，等198 0-2 0 2 0 年我国报告的310 例毛霉菌病病例分析J国际呼吸杂志，2 0 2 2,42(4):279-84.3李冉，吴桂霞，田家利，等.1例侵袭性肺毛霉菌病合并糖尿病背部感染伤口患者的护理.护理实践与研究,2 0 2 1,18(13):2 0 51-3.4 CORNELY OA,ALASTRUEY-IZQUIERDO A,ARENZD,et al.Global guideline for the diagnosis and man-agement of mucormycosis:an initiative of the EuropeanConfederation of Medical Mycology in cooperation withthe Mycoses Study Group Education and ResearchConsortium.Lancet Infect Dis,2019,19(12):e405-21.5 中华医学会儿科学分会肾脏学组，中华儿科杂志编辑委员会。中国儿童慢性肾脏病早期筛查临床实践指南(2021版)J中华儿科杂志，2 0 2 2，6 0(9)：8 58-6 8.6】中国医药教育协会真菌病专业委员会，中国毛霉病专家共识工作组中国毛霉病临床诊疗专家共识（2 0 2 2)中华内科杂志，2 0 2 3，6 2(6)：597-6 0 5.7阳霞，李冬艳，唐敏。尿毒症患者肺毛霉菌感染的药学监护J医药导报，2 0 2 2，41(4)：56 3-6.8 谢晓虹，赵顺英.1例两性霉素B脂质体联合泊沙康唑治疗儿童糖尿病合并肺毛霉菌病并文献复习J.重庆医科大学学报，2 0 2 0,45(3)：42 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glomerulonephritis crescent and stage 5 chronic kidney disease.Skin mucormycosis infection wasfound during hospitalization.The clinical pharmacists made individual analysis on the condition,renal func-tion and combined treatment of the patient,and assisted the medical team to formulate an antifungal treat-ment plan.The patient was given sequential treatment with Amphotericin B for injection and posaconazoleoral solution.Monitoring for adverse reactions to Amphotericin B ensured safe and effective medication forthe child.After symptomatic treatment,the child was discharged.KEY WORDS Crescentic nephritis;Mucor;Child;Clinical pharmacist;Monitoring of medicine362