针灸治疗眼干燥症疗效优势及评价指标研究_闫海玉.pdf

基金项目:国家中医药管理局全国中医学术流派传承工作室第二轮建设项目(国中医药人教函 2019 62 号);河南省中医药科学研究专项课题(2018zy2012)作者简介:闫海玉(1995.10)，女，硕士研究生在读，研究方向:针灸经典理论与技法的研究，E-mail:1842449540 通信作者:华金双(1974.01)，女，博士，教授，研究方向:针灸防治肺系疾病的研究，E-mail:针灸治疗眼干燥症疗效优势及评价指标研究闫海玉华金双李菡洁张优雅陈放龚佳佳(河南中医药大学针灸推拿学院，郑州，450046)摘要眼干燥症为眼科临床常见的疑难病症。西医治疗手段不能有效满足患者需求，而针灸治疗在改善临床症状，改善视功能，提高眼表功能，降低复发率，显著提高生命质量方面独具优势和特色。但目前尚缺乏多中心大样本的临床试验，临床研究缺乏一套完整的疗效评价体系。通过科学方法对针灸治疗眼干燥症疗效进行评价，是提高眼干燥症治疗效果、科研水平及针灸贡献度的关键环节。现对针灸治疗眼干燥症的临床疗效优势及评价指标进行总结分析，以期为针灸治疗眼干燥症的临床研究提供新思路。关键词眼干燥症;干眼病;针灸;疗效优势;评价指标;综述Therapeutic Advantages and Evaluation Indexes of Acupunctureand Moxibustion in the Treatment of OphthalmoxerosisYAN Haiyu，HUA Jinshuang，LI Hanjie，ZHANG Youya，CHEN Fang，GONG Jiajia(School of Acupuncture，Moxibustion and Tuina，Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450046，China)AbstractOphthalmoxerosis is a common intractable disease in ophthalmology Western medical treatment methods cannot effec-tively meet the needs of patients，while acupuncture and moxibustion treatment has unique advantages and characteristics in impro-ving clinical symptoms，visual function，and ocular surface function，reducing recurrence rate，and significantly improving the qualityof life of patients However，there is still a lack of multi-center clinical trials with a large sample size，and clinical research lacks acomplete evaluation system for efficacy Evaluating the therapeutic effect of acupuncture and moxibustion on ophthalmoxerosis byscientific methods is a key link to improve the therapeutic effect on ophthalmoxerosis，scientific research level，and contribution ofacupuncture and moxibustion This study summarized and analyzed the clinical efficacy advantages and evaluation indexes of oph-thalmoxerosis，trying to provide new ideas for the clinical research on acupuncture and moxibustion treatment of ophthalmoxerosisKeywordsOphthalmoxerosis;Dry eye;Acupuncture and moxibustion;Therapeutic advantages;Evaluation indexes;eview中图分类号:246.82文献标识码:Adoi:10 3969/j issn 1673 7202 2023 04 023眼干燥症，又称干眼病，是常见的眼科疑难疾病，由多种原因引起泪液质、量及动力学的异常，导致泪液不稳定和(或)眼表面的异常，且伴有眼部不适症状等1，其发病率呈逐年增高的趋势，低龄化态势显著2。长期观察发现眼干燥症严重时可引起明显视力下降、眼局部不适感加剧，甚则导致失明，严重损害患者身心健康及生命质量3。该病在中医学中无具体对应病名，属“白涩症”“神水将枯”范畴。现代医学对于本病治疗主要采取人工泪液、性激素、抗炎及手术治疗等方案4，但长期使用上述类药物存在毒性、耐药性等不良反应，而滴用人工泪液及手术存在费用高、来源受限等问题，不能广泛满足临床需求。临床观察发现针灸治疗眼干燥症独具特色和优势，现将针灸治疗眼干燥症疗效优势及评价指标概括如下。1疗效优势及评价指标1.1提高临床疗效陈陆泉5 将 70 例泪液缺乏性眼干燥症患者随机分为雷火灸组和人工泪液组，雷火灸组选取攒竹、鱼腰、瞳子髎、太阳、四白、睛明等穴位进行雷火灸，并配合眼部按摩;人工泪液组给予局部点泪然滴眼液。观察 2 组治疗前后患眼干涩感、异物感及视疲劳，结果显示雷火灸组对症状的改善优于人工泪液组，差异有统计学意义(P 0.05)。朱华英等6 将肝肾阴亏型泪液缺乏性眼干燥症 80例患者随机分为 A 组、B 组、C 组，A 组采取针刺配合中药及人工泪液治疗，B 组采用中药配合人工泪液，C 组采用单纯人工泪液治疗，30 d 为 1 个疗程，共计 3 个疗程。结果显示 3 组治疗后症状均优于治疗前，但 A 组治疗后各项眼部症状评分与 C 组比较，差异均有统计学意义(均 P 0.01)，B 组只在干275WOLD CHINESE MEDICINEFebruary 2023，Vol 18，No 4涩感评分上优于 C 组，说明针刺结合中药治疗在改善症状上具有明显优势。刘英伟等7 将 60 例眼干燥症患者分为对照组和观察组，对照组滴注人工泪液，1 滴/d，10 d 为 1 个疗程;观察组在此基础上予以针刺风池、睛明、攒竹、太阳、四白、百会、神庭，并根据证型辨证配穴，1 次/d。结果显示观察组总有效率为 96.67%，对照组总有效率为 80.00%，差异有统计学意义(P 0.05)。1.2改善视功能秦海燕和贾玉叶8 将 105 例眼干燥症患者分为对照组和观察组，对照组予以双氯芬酸钠滴眼液，3 次/d，2 滴/次，治疗 3 周;观察组取睛明、太阳、百会、攒竹、风池、神庭、四白为主，配合辨证取穴，针刺后再用雷火无烟灸对双眼和耳穴进行熏灸，隔日 1 次，共 3 周。视功能评分以问卷调查的方式进行，主要包括视力、对明暗环境的适应、挑选细小事物等情况，分值为 0 15 分，分值越高代表视功能越好。结果显示观察组治疗后视功能评分为(13.2 0.6)分，对照组为(11.5 0.8)分，差异有统计学意义(P 0.05)，说明针灸在改善视功能疗效方面明显优于西医常规治疗。毛光兰和贾奎9 将84 例眼干燥症患者分为对照组和观察组，对照组采用单纯人工泪液治疗，3 次/d，1 滴/次，10 d 为 1 个疗程;观察组采取针灸联合人工泪液治疗。针刺后用雷火无烟灸，嘱患者眼球随灸条转动，然后对准耳郭旋转灸各 1 min 及耳心雀啄灸各 1 min，最后再悬灸合谷，左右各 1 min。隔日 1 次，10 d 为 1 个疗程，2 组均治疗 2 个疗程。治疗后观察组较对照组视功能评分显著增高，差异有统计学意义(P 0.05)。张璐10 将 86 例眼干燥症患者随机分为对照组和研究组各 43 例，对照组予以玻璃酸钠滴眼液，4 次/d，1 2 滴/次，予以妥布霉素地塞米松眼膏涂抹上下睑缘，4 次/d;研究组在其基础上应用归桃地黄丸方熏蒸，1 次/d，30 min/次，连续熏蒸 2 周。视功能评分选用国际常用的视觉模拟评分(Visual SimulationScore，VAS)，治疗后 2 组评分均低于治疗前，且研究组 VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。1.3提高眼表功能朱丹等11 将 60 例眼干燥症患者随机分为针刺组和西药组，每组 30 例，针刺组选取睛明、四白、太阳、风池、关元、气海、足三里等，留针 30 min，隔日治疗 1 次，共计 15 次;西药组采用玻璃酸钠滴眼液，3 次/d，1 滴/次，共 30 d。结果显示针刺组较西药组明显提高泪河高度，且针刺组泪膜破裂时间(Breakup Time of Tear Film，BUT)明显长于对照组。张娟和何红梅12 将 60 例中重度眼干燥症患者分为 2 组，对照组予以常规治疗，观察组在对照组基础上予以针刺联合中药凉雾熏眼治疗，选取上下睛明穴、风池和三阴交，留针 30 min，配合中药凉雾熏眼 10 min，1 次/d，共 12 d。治疗结束后，观察组泪液分泌试验(Schirmer I Test，SIT)量较对照组多，BUT 较对照组长，提示中西医结合治疗效果优于单纯西药组。1.4降低复发率于娜13 将 120 例肝肾阴虚型眼干燥症患者随机分为对照组和治疗组各 60 例，对照组予以玻璃酸钠滴眼液，3 次/d，2 滴/次;治疗组在对照组基础上，联合透刺治疗，选取攒竹透睛明，四白透承泣，丝竹空透太阳，配以肝俞、太溪、三阴交等，留针 20 min，1 次/d，9 d 为 1 个疗程，共 3 个疗程。分别于治疗结束 1、2、3 个月进行随访，结果显示治疗组复发率明显低于对照组，说明针刺比西医常规治疗复发率低，长期疗效更稳定。姚鹏等14 选取 26 例中重度眼干燥症患者予以针刺联合中药凉雾治疗，并于治疗后 1、3、6 个月进行随访分析，结果BUT、SIT、自觉症状积分均优于治疗前，差异有统计学意义(均 P 0.01)。1.5提高生命质量廖良等15 选取围绝经期女性眼干燥症患者 40 例，对照组予以玻璃酸钠滴眼液治疗，4 次/d;治疗组在对照组基础上，结合针刺太溪、太冲、睛明、足三里、三阴交、承泣、丝竹空透鱼腰。对 2 组治疗前及治疗 14 d 后进行视觉相关生命质量(Vision-related Quality of Life，VQOL)问卷调查，并采用 2000 版美国国家眼科研究所视觉功能问卷(National Eye Institute Visual Function Quenstionaire-25，NEI VFQ-25)进行评分，其内容包括一般健康状况和视力、活动障碍及对视力障碍的反应。结果显示 2 组均较治疗前好转，但治疗组 VQOL 评分明显低于对照组(P 0.05)，说明针刺可有效改善视觉相关生命质量。2其他评价指标2.1乳铁蛋白(Lactoferrin，LF)水平邱雪凤和郑建华16 将绝经后女性眼干燥症患者随机分为观察组和对照组，每组 40 例。对照组给予 0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗，3 次/d，1 2 滴/次;观察组则在对照组基础上，予以针刺攒竹、晴明、承泣、四白、太阳、曲池、合谷、三阴交，并随症配穴，1 次/d，5 d 为 1 个疗程，2 组均治疗 1 个月。结果显示，与治疗前比较，治疗后对照组泪液 LF 水平差异无统计学意义(P 0.05)，治疗后观察组泪液 LF 水平明显高于治疗前，375世界中医药2023 年 2 月第 18 卷第 4 期且较对照组明显增高(P 0.01)。石晶琳和缪晚虹17 将眼干燥症患者随机分为对照组和治疗组，对照组选用泪然滴眼液，3 4 次/d，1 滴/次，共 3 周;治疗组予以针刺治疗，选取百会、晴明、太阳、承泣、丝竹空、合谷、足三里等穴位治疗，每周 3 次，3 周为个 1 疗程，共计 9 次。结果显示，治疗组 LF 水平明显高于对照组，提示针刺可以明显增加眼干燥症患者泪液中 LF 的含量，从而有效抑制眼干燥症的炎症反应。刘婧等18 对泪液生成不足型眼干燥症患者进行穴位埋线治疗，并和人工泪液组进行对照，治疗结束后及第 8、12 周随访发现，穴位埋线能增加 LF含量，从而促进眼干燥症恢复及长期疗效的稳定。2.2黏蛋白类表达吴德佩和杨军19 对 50 例眼干燥症患者进行针刺治疗，选择晴明、攒竹、太阳、四白、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交，平补平泻手法，10 d 为 1 个疗程。针刺结束后检测泪液黏蛋白5AC 以及 BUT 的表达量，结果显示治疗后其表达显著增高，说明针刺可有效促进泪液黏蛋白 5AC 及BUT 的表达，从而加强泪膜稳定性，改善眼干燥症症状20。2.3炎症介质赵静等21 将眼干燥症患者随机分为对照组和观察组各 60 例，对照组患者采用泪然滴眼液治疗，3 4 次/d;观察组予以晴明、太阳、攒竹、丝竹空、瞳子髎针刺治疗，每周治疗 3 次，2 组均以 3周为 1 治疗周期。治疗后 2 组患者转化生长因子(Transforming Growth Factor-，TGF-)、肿瘤坏死因子-(Tumor Necrosis Factor-，TNF-)、白细胞介素-1(Interleukin-1，IL-1)均较前下降，且观察组下降程度明显较对照组显著(P 0.05)，说明针刺较滴眼液能更好的调节血清中炎症介质水平，从而减轻患者炎症反应。黄家兰22 将水样液缺乏性眼干燥症患者随机分为对照组和观察组，每组 42 例，对照组予以聚乙烯醇滴眼液治疗，4 次/d，1 滴/次，连续使用 4 周;观察组在此基础上配合针灸治疗，每周治疗3 次，2 组均治疗 4 周后进行评价。结果显示，治疗后 2 组 IL-1、IL-6、TNF-水平均显著降低(均 P 0.05)，且观察组各指标水平较对照组均明显下降，提示针灸具有较强的抗炎作用。2.4性激素水平彭清华等23 对 30 例眼干燥症患者采用针刺结合滴眼液治疗，针刺选取晴明、攒竹、四白、丝竹空、养老、合谷、三阴交，3 个疗程后对患者的雌二醇(Estradiol，E2)和睾酮(Testosterone，T)进行比较，结果显示针刺治疗前后 E2和 T 差异有统计学意义(均 P 0.01)，提示针刺可有效降低患者外周血过高的 E2，同时升高偏低的 T，对性激素具有双向调节作用。周丹和刘桂霞24 也发现针刺关元、肾俞、足三里、三阴交等穴对围绝经期眼干燥症患者血清 E2调节作用显著，提示针刺可能是通过E2负反馈的调节作用，从而缓解眼干燥症症状。3讨论针灸治疗眼干燥症可以显著改善患者的临床症状，尤其是眼部症状。经回顾性分析，眼干燥症中最为普遍的临床特征为干涩感、异物感及疲劳感25。针灸可有效改善患者主观症状不适感的持续时间，减少其发作强度及频率，进一步缓解视觉波动模糊，提高泪膜稳定性，促进泪液分泌，提高眼表功能及患者生命质量，减少西药的不良反应及刺激性，疗效显著、安全、长效稳定，故认为是其疗效优势之一。眼部症状评分量表最能体现主观症状，于治疗前后进行评价，可得出较为客观的结果。量表评分具有以下优点:1)内容客观直接;2)受试者接受度高;3)简单易操作;4)费用较少，可重复使用。此外还可用眼表疾病指数(Ocular Surface Disease Index，OSDI)量表进行评价分析。目前已研制出中文版，涵盖临床症状、视觉行为影响及诱因、视觉功能影响 3 个方面，该量表具有良好信度、均度评价，能较为全面客观评价眼干燥症状态及程度，可应用于科研临床26。对于眼干燥症患者视功能，针灸治疗可有效调节视觉波动及模糊，通过刺激穴位达到疏通经络、调节气血的作用，从而改善眼部血液循环，达到明目效果。可应用 VAS 评分27，此量表能清晰了解患者最直接的主观症状和视觉受影响程度，评价较客观。在眼干燥症疗效评价时，主观症状是最关键的环节，因此量表的合理利用对于疗效的评价具有一定的可信力。针灸治疗本病主要以外御风邪、内调脏腑、中通眼络、内外同治为治则28，使血脉通畅，气血津液濡润眼部，可快速改善症状，取得促进泪液分泌、稳定泪膜的作用29。美国眼科学会表明目前难以用单一手段评估患者病情，需要综合多种手段，并推荐SIT、BUT、LF 及泪河高度等30，可有效反映泪膜及泪液等功能程度。通过利用现代医学手段获取间接有效信息，联合上述症状直接评价，显著增强诊断可信度，可更好地应用于临床疗效及科学研究。LF 是与铁结合的一类糖基化蛋白，存在于泪液中，含量较高，占反射性泪液总蛋白 21%，故可作为眼干燥症诊断、治疗和评定指标。经研究证实 LF 具475WOLD CHINESE MEDICINEFebruary 2023，Vol 18，No 4有抗菌、抗病毒和免疫调控等生物学功能。研究发现，经放射免疫分析表明泪液 LF 含量与 SIT、BUT正相关，可提高眼干燥症诊断特异度与灵敏度31-34。针刺能提高 LF 含量，增加泪液分泌量，故可将 LF 在泪液中含量作为可靠的疗效评价指标之一。眼干燥症的发生或加重通常与泪膜稳定性有着重要关联。正常泪膜的组成从内到外依次为脂质层、水液层和黏蛋白层。黏蛋白是一种高分子糖蛋白，比邻水液层，覆于结膜上。眼表上皮细胞产生的黏蛋白可形成具有保护润滑作用的亲水屏障，维持眼表面湿润度，对眼表具有保护作用35。相关研究表明针灸治疗可以增加黏蛋白表达，推测其机制为直接或间接刺激角膜、结膜上皮神经或细胞分泌黏蛋白，或者减少黏蛋白降解等19。通过黏蛋白含量可反映泪膜稳定性，故可将黏蛋白含量考虑纳入眼干燥症疗效评价体系中。炎症反应是眼干燥症发病机制中的关键因素4，因此炎症介质在眼干燥症中的表达应引起重视。TNF-、IL-1、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)参与免疫反应，导致眼干燥症的发生发展，TGF-是重要的抗炎症介质，有抑制炎症介质表达的作用，且研究证实 TGF-可诱导间充质干细胞向成熟细胞转化36。针灸治疗可调控血清炎症介质水平，减轻眼干燥症炎症反应，达到治疗效果，故可考虑将炎症介质表达作为疗效评价指标之一。大量研究证实性激素水平的降低可引起泪液分泌量和(或)质的改变，产生一系列病理生理变化，进而引发眼干燥症37。近年来研究表明，眼干燥症发病率与年龄正相关，尤其进入更年期后，性激素水平的异常与引起眼干燥症关键因素炎症反应密切相关。雄激素可影响泪腺分泌功能，还可调节睑板腺功能，在泪腺、睑板腺等存在雌激素受体，可与雌激素相结合影响眼干燥症生物学变化38。经试验证明，针灸治疗可有效调节性激素相关激素水平，显著改善症状，提高疗效，故可将性激素水平作为眼干燥症疗效评价指标。综上所述，针灸治疗眼干燥症疗效显著，在提高眼表功能，改善视功能，降低复发率、提高生命质量方面具有独特优势与特色，且安全、远期疗效稳定。未来的临床研究应在主要疗效指标、次要疗效指标的基础上，针对临床症状、视功能、眼表功能、生命质量等主观指标予以统一量化标准，对于 LF、黏蛋白、炎症介质、性激素等客观指标进行密切动态观测，从而较为全面客观地评价针灸疗效，优化疗效指标评价体系，更好地应用于临床，为进一步深化科学研究提供有力依据。参考文献 1 刘祖国，杨文照 干眼症的发病机制J 眼科，2005，14(5):342-345 2 方雨葳，彭华 中西医治疗干眼的研究进展J 中国中医眼科杂志，2017，27(3):201-204 3 丛晨阳，毕宏生，温莹 干眼症发病机制和治疗方法的研究进展 J 国际眼科杂志，2012，12(3):464-467 4 张正，李银花，丁亚丽，等 干眼症的发病机制及治疗现状J 中华眼科医学杂志(连续型电子期刊)，2014，4(2):44-46 5 陈陆泉 雷火灸治疗泪液缺乏性干眼症疗效观察J 中国针灸，2008，28(8):585-588 6 朱华英，项敏泓，陈峰，等 针刺配合中药及人工泪液治疗肝肾阴亏型泪液缺乏性干眼症的疗效观察J 上海针灸杂志，2019，38(4):421-428 7 刘英伟，韦千秋，李桂华，等 针灸治疗对干眼症患者眼表功能的影响观察 J 中医临床研究，2019，11(23):137-139 8 秦海燕，贾玉叶 针灸治疗对干眼症患者眼表功能的影响J 中医临床研究，2018，10(6):111-112 9 毛光兰，贾奎 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